AUTORES
- Lorea García Etayo. Enfermera. Osasunbidea Navarra. Navarra, España.
- Rebeca Pérez Moreno. Enfermera Especialista en EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
- Silvia Yanguas González. Enfermera Especialista en EFyC. Osasunbidea Navarra. Navarra, España.
- María Amparo Bujanda Roselló. Enfermera Especialista en EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
- Lara María Cebollero Buisán. Enfermera Especialista en EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
- Paula Cebollero Buisán. Enfermera Especialista en EFyC. Salud Aragón. Aragón, España.
RESUMEN
El paciente politraumatizado constituye una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, especialmente en la población adulta y anciana. La atención precoz y protocolizada resulta fundamental para disminuir las complicaciones y mejorar el pronóstico del paciente. Se presenta el caso clínico de un varón de 83 años que sufre una precipitación accidental por las escaleras de acceso al metro, presentando pérdida inicial de consciencia, dolor torácico, dificultad respiratoria y sospecha posterior de volet costal.
La actuación enfermera extrahospitalaria se llevó a cabo mediante una valoración sistemática siguiendo el protocolo ABCDE, priorizando el control cervical, la monitorización hemodinámica, la oxigenoterapia, la analgesia intravenosa y la estabilización del paciente para su traslado al centro hospitalario de referencia. Debido al deterioro respiratorio progresivo, se procedió al aislamiento de la vía aérea mediante la colocación de un dispositivo supraglótico y ventilación asistida.
PALABRAS CLAVE
Traumatismos múltiples, enfermería de urgencias, atención prehospitalaria, traumatismos torácicos, servicios médicos de urgencia.
ABSTRACT
Polytraumatized patients represent one of the leading causes of morbidity and mortality worldwide, especially among adult and elderly populations. Early and protocolized care is essential to reduce complications and improve patient prognosis. This clinical case describes an 83-year-old man who suffered an accidental fall down subway access stairs, presenting initial loss of consciousness, chest pain, respiratory distress, and subsequent suspicion of flail chest.
Prehospital nursing care was carried out through a systematic assessment following the ABCDE protocol, prioritizing cervical spine control, hemodynamic monitoring, oxygen therapy, intravenous analgesia, and patient stabilization for transfer to the reference hospital.
KEY WORDS
Multiple trauma, emergency nursing, prehospital care, thoracic injuries, emergency medical services.
INTRODUCCIÓN
Tanto en nuestro país como en el resto del mundo, después de las enfermedades cardiovasculares y del cáncer, el trauma es la tercera causa de muerte para todos los grupos de edad y la primera para la franja entre 1 y 45 años1. Provoca un gran número de discapacitados y supone el 2% del PIB (Producto Interior Bruto) en costes asistenciales en los países desarrollados Por lo tanto, una actuación rápida en la que se realice una valoración completa y protocolizada disminuirá la mortalidad en estos pacientes2.
En el paciente politraumatizado la prioridad para el profesional de la asistencia prehospitalaria es la identificación y el tratamiento inmediato de los problemas con riesgo vital diseñando un acercamiento rápido y sistemático para cada paciente. Realizaremos múltiples actos diagnóstico-terapéuticos simultáneos siguiendo el esquema de priorización ABCDE adaptándolo a los recursos del servicio asistencial y a las características especiales del incidente1.
Dicho esquema consta de 5 pasos:
A (airway). Vía aérea y estabilización de la columna cervical.
B (breathing). Control de la ventilación y respiración.
C (circulation). Control de las hemorragias y soporte circulatorio.
D. (disability). Examen neurológico.
E. (exposition, examination). Exposición y control de la hipotermia3.
DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO
Descripción del caso:
Nos avisan desde la estación de metro Quevedo porque un varón de 83 años se ha precipitado por las escaleras de acceso al metro. Comentan que ha perdido la conciencia durante dos minutos. No recuerda lo que ha pasado.
Antecedentes personales de fibrilación auricular e hipercolesterolemia. Toma anticoagulantes orales (Sintrom 4 mg.).
El aviso es recibido por el Centro Coordinador de Urgencias (CCU) quien envía a la zona una ambulancia de SVA (Soporte Vital Avanzado) con un equipo formado por dos técnicos y una enfermera con apoyo telefónico con el médico del centro regulador.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
– Respirar normalmente: disnea y disminución de SatO2.
– Moverse y mantener postura adecuada: movilidad comprometida por traumatismo.
– Dormir y descansar: alterado por dolor y estrés.
– Mantener temperatura corporal: riesgo de hipotermia.
– Evitar peligros ambientales: alto riesgo hemorrágico por anticoagulación.
– Comunicarse: desorientación temporoespacial inicial.
DIAGNÓSTICOS NANDA, NOC Y NIC
1. Deterioro del intercambio gaseoso.
NOC: Estado respiratorio adecuado.
NIC: Oxigenoterapia y manejo de la vía aérea.
2. Dolor agudo.
NOC: Control del dolor.
NIC: Administración de analgésicos y valoración continua.
3. Riesgo de sangrado.
NOC: Control de la pérdida sanguínea.
NIC: Vigilancia hemodinámica.
4. Confusión aguda.
NOC: Estado neurológico estable.
NIC: Monitorización neurológica y valoración Glasgow.
RESOLUCIÓN DEL CASO
El equipo llega al punto indicado y antes de iniciar cualquier maniobra, se realiza la evaluación de la escena para comprobar que la zona de la emergencia es segura. Si fuera necesario se llamaría al CCU para hacer uso de otros recursos que garanticen la seguridad nuestra y de la víctima en el lugar de intervención. En este caso la zona es segura, no hay peligro.
El hombre se encuentra en posición decúbito supino en el suelo. La enfermera se colocará a la altura de la cabeza del paciente para llevar a cabo el control cervical mientras uno de los técnicos le pone el collarín. A continuación enfocaremos las prioridades de evaluación del paciente, realizando la valoración inicial que sigue el formato ABCDE. Asimismo realizamos una rápida evaluación neurológica calculando la Escala de coma de Glasgow1. El paciente se encuentra consciente, algo desorientado temporoespacialmente y no recuerda lo ocurrido. También manifiesta mucho dolor en el hombro derecho, en un costado y dificultad para respirar con normalidad.
Procedemos a la monitorización y tomamos las constantes vitales: TA: 105/65 mmHg., FC: 128 lpm, SatO2 92% y Glucemia capilar: 118 mg/dl. Colocamos gafas nasales de O2 a 2 lpm con el objetivo de mantener la saturación por encima de 94%. Para el control del dolor, uno de los técnicos se pondrá en contacto con el centro regulador para solicitar ayuda médica telefónica. Se pauta Fentanilo 0,05 mg/ml ampolla de 3 ml. directa.
Realizamos la inmovilización del paciente para el traslado desde la zona asistencial a la unidad de transporte utilizando la camilla de cuchara y la Dama de Elche. A continuación, canalizaremos una vía venosa periférica de 14G y administraremos la analgesia4, la fluidoterapia y los antieméticos si precisa pautado por el médico vía telefónica.
De forma repentina, el paciente nos comenta que tiene muchas dificultades para respirar y que ha aumentado el dolor en el costado. Realizamos ABCDE y vemos que se ha comprometido rápidamente la respiración del paciente. Medimos la saturación de O2 y nos da un valor de 89% con gafas nasales de O2 a 2lpm. Aumentamos a 4lpm. Nos ponemos en contacto telefónico con el médico del centro regulador informándole detalladamente de la situación y le comentamos nuestra sospecha de Volet Costal5 aun no siendo muy evidente en el tórax del paciente.
Entre el médico regulador y la enfermera se decide aislar la vía aérea mediante la colocación de un dispositivo supraglótico tipo mascarilla laríngea y ventilación asistida debido al descenso gradual de la saturación de oxígeno y por lo tanto a la inestabilidad respiratoria. La enfermera procederá a la preparación de la medicación adecuada y con la ayuda de los técnicos del material necesario para la intubación con mascarilla laríngea. En cuanto a la medicación, la analgesia ya fue administrada anteriormente aunque si fuera necesario se volvería a repetir la misma dosis de Fentanilo. Como sedante se pauta una ampolla de Midazolam 15mg/3ml. por vía intravenosa directa y por último como relajante muscular Succinilcolina por la misma vía de administración. Preoxigenamos al paciente para iniciar el procedimiento, intubamos con la mascarilla laríngea y una vez colocada conectamos al ambú. Durante el traslado lo conectaremos al respirador si disponemos de él y tendremos preparado el aspirador por si fuera necesario aspirar posibles secreciones del paciente. Ya en la ambulancia llevaremos a cabo la valoración secundaria reevaluando el estado del paciente. Efectuaremos una nueva determinación de constantes. El paciente se encuentra estable durante el traslado. Nos mantendremos en alerta debido a algunos efectos de la medicación administrada como es la disminución de la tensión arterial y seguiremos controlando el dolor. Si es posible se canalizará una segunda vía periférica y se obtendrá el valor de INR siendo de interés en este caso. La prioridad será el traslado asistido del paciente al Centro Útil de referencia para que sea atendido en quirófano lo antes posible.
Finalmente, cuando lleguemos al Centro Útil realizaremos la trasferencia de información verbal y escrita del paciente al personal receptor informándole sobre la medicación y fluidoterapia administrada, la toma de anticoagulantes orales y la sospecha de luxación de hombro1.
DISCUSIÓN
La atención al paciente politraumatizado requiere una actuación rápida, organizada y protocolizada. La utilización de la valoración ABCDE permite identificar de forma precoz lesiones potencialmente mortales y priorizar intervenciones enfermeras.
La edad avanzada del paciente y el tratamiento anticoagulante aumentan significativamente el riesgo de complicaciones. La sospecha precoz de volet costal y el deterioro respiratorio progresivo hicieron necesario el manejo avanzado de la vía aérea y la monitorización continua.
CONCLUSIONES
La aplicación sistemática del método ABCDE mejora la detección precoz de complicaciones en el paciente politraumatizado.
El papel de enfermería resulta fundamental en la estabilización, monitorización y coordinación asistencial durante la atención extrahospitalaria.
BIBLIOGRAFÍA
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- Hernando P. Valoración enfermera del paciente politraumatizado [Internet]. Palencia: Universidad de Valladolid; 2015 [citado 20 abr 2019]. Disponible en: https://uvadoc.uva.es/bitstream/10324/13271/1/TFG-L882.pdf
- Espinoza JM. Atención básica y avanzada del politraumatizado. Acta Méd Peruana [Internet]. 2011 [citado 22 abr 2019];28(2):105-111. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172011000200007
- Serratos Vázquez MC. Manejo del dolor en paciente con trauma. Rev Mex Anestesiol [Internet]. 2012 [citado 25 abr 2019];35(1):S123-S129. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2012/cmas121d1.pdf
- Páez Ruiz O, Ortiz Ramírez I, Álvarez Padilla MJ. Manejo del tórax inestable (Volet costal). Rev Médica Electrónica Portales Médicos [Internet]. 2018 [citado 27 abr 2019];13(6):1-2. Disponible en: https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/manejo-del-torax-inestable-volet-costal/
- Campos F. Valoración primaria ABCDE [Internet]. Urgencias y emergencias extrahospitalarias; 2012 [citado 29 abr 2019]. Disponible en: http://formacionenemergencias.blogspot.com/2012/07/valoracion-primaria-abcde.html
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Medicamentos de uso humano [Internet]. Madrid: AEMPS; [citado 12 may 2026]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/portada/home.htm
ANEXOS
Esquema ABCDE6:
Escala de Glasgow1:
| ESCALA DE COMA DE GLASGOW | |
| APERTURA DE OJOS | PUNTOS |
| Espontánea | 4 |
| A la orden | 3 |
| Ante estímulo doloroso | 2 |
| No apertura | 1 |
| MEJOR RESPUESTA VERBAL | PUNTOS |
| Respuesta adecuada (orientado) | 5 |
| Respuesta confusa | 4 |
| Respuesta inadecuada o inapropiada | 3 |
| Respuesta ininteligible | 2 |
| Ausencia de respuesta verbal | 1 |
| MEJOR RESPUESTA MOTORA | PUNTOS |
| Obedece órdenes | 6 |
| Localiza el estímulo doloroso | 5 |
| Retira al dolor | 4 |
| Responde con flexión anormal al estímulo doloroso (decorticación) | 3 |
| Responde con extensión anormal al estímulo doloroso (descerebración) | 2 |
| Ausencia de respuesta motora | 1 |
| TOTAL PUNTUACIÓN GCS | |
Material utilizado:
| MATERIAL FUNGIBLE | MATERIAL PARA INTUBAR | |
| Monitor | Compresor
Gasas Clorhexidina acuosa Catéter de 14G Llave de 3 vías Apósito de sujeción Jeringas de 2ml. y 5ml. Agujas de carga Gafas nasales |
Mascarilla laríngea
Lubricante Fijador Jeringa para inflar balón Ambú (si se dispone) Respirador (si se dispone) |
| Tensiómetro | ||
| Pulsioxímetro | ||
| Glucómetro | ||
| Coagulómetro | ||
| Bala de O2 | ||
| Collarín | ||
| Dama de Elche | ||
| Camilla Cuchara |
Farmacología empleada:
-FENTANILO
Indicaciones
Está indicado como analgésico narcótico complementario en anestesia general o local; para la administración con un fármaco neuroléptico, como droperidol, como pre-medicación analgésica para inducción de la anestesia y como adyuvante en el mantenimiento de la anestesia general y local; y como anestésico con oxígeno en pacientes de alto riesgo sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Efectos adversos
Pueden producir somnolencia, cefalea, mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, sudoración, prurito…
Contraindicaciones
Está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida al fármaco o a otros morfinomiméticos, en pacientes con traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal y/o coma y en niños menores de 2 años.
-MIDAZOLAM
Indicaciones
Es un inductor del sueño de acción corta que está indicado para la sedación consciente (antes y durante procedimientos diagnósticos o terapéuticos con o sin anestesia local), para la anestesia (pre-medicación antes de la inducción de la anestesia o inducción de la anestesia o como componente sedante en la anestesia combinada) y para la sedación en unidades de cuidados intensivos.
Efectos adversos
Puede producir sedación, somnolencia, disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria y náuseas y vómitos.
Contraindicaciones
Está contraindicado en casos de hipersensibilidad al midazolam, las benzodiazepinas o a alguno de los excipientes y en sedación consciente en pacientes con insuficiencia respiratoria grave o depresión respiratoria aguda.
-SUCCINILCOLINA
Indicaciones
Se trata de un agente bloqueante neuromuscular despolarizante de acción ultracorta. Se usa en anestesia como relajante del músculo esquelético para facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica en una amplia gama de intervenciones quirúrgicas. También se utiliza para reducir la intensidad de las contracciones musculares asociadas a las convulsiones inducidas por medios farmacológicos o eléctricos.
Efectos adversos
Puede producir bradicardia, taquicardia, arritmias, paro cardiaco, rubor, exantema…
Contraindicaciones
Está contraindicado en pacientes con historia personal o familiar de hipertermia maligna, en pacientes con traumatismos graves o con quemaduras graves, en pacientes con hiperpotasemia pre-existente, en lesiones oculares abiertas, en pacientes con antecedentes de miotonía congénita, con distrofia miotónica o con miopatías musculares esqueléticas, en pacientes con colinesterasa plasmática atípica hereditaria conocida y en enfermedades debilitantes, malignas, anemia crónica o desnutrición.
