AUTORES
- Benjamín Civera Domingo. Enfermero, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
- Candela Abril Rubio. Enfermera, Centro de Salud, Calamocha, Teruel. España.
- Alba Jarque Fuertes. Enfermera, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
- Sara Lázaro Mora. Enfermera, Hospital Obispo Polanco, Teruel. España.
- Natalia Vega Doñate Torán. Enfermera, CPR San Juan de Dios, Teruel. España.
RESUMEN
La artroplastia total de rodilla constituye el tratamiento de elección en pacientes con gonartrosis avanzada cuando las medidas conservadoras no consiguen aliviar el dolor ni mejorar la funcionalidad. La enfermería desempeña un papel esencial durante el periodo perioperatorio, garantizando una valoración integral, la prevención de complicaciones y la recuperación funcional del paciente.
El presente trabajo describe el plan de cuidados individualizado aplicado a un paciente de 68 años intervenido de una prótesis total de rodilla derecha por artrosis severa. La valoración enfermera se realizó siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson, identificándose alteraciones relacionadas con la movilidad, la deambulación, el dolor, el descanso, la ansiedad y el riesgo de infección de la herida quirúrgica. A partir de esta valoración se formularon diagnósticos enfermeros NANDA-I, se establecieron resultados esperados (NOC) y se planificaron intervenciones (NIC) orientadas a mejorar la movilidad, controlar el dolor, prevenir la infección y favorecer la autonomía del paciente. La evolución clínica fue favorable, observándose una mejoría progresiva de la marcha, el equilibrio y la funcionalidad, sin complicaciones postoperatorias, lo que permitió el inicio precoz de la rehabilitación y una recuperación satisfactoria.
PALABRAS CLAVE
Artroplastia de reemplazo de rodilla, período perioperatorio, proceso de enfermería.
ABSTRACT
Total knee arthroplasty is the treatment of choice for patients with advanced knee osteoarthritis when conservative management fails to relieve pain or improve function. Nursing plays a key role throughout the perioperative period by providing comprehensive assessment, preventing complications, and promoting functional recovery.
This paper presents an individualized nursing care plan for a 68-year-old man who underwent right total knee arthroplasty due to severe osteoarthritis. Nursing assessment was performed using Virginia Henderson’s Fourteen Basic Needs, identifying problems related to impaired mobility, ambulation, pain, sleep, anxiety, and the risk of surgical site infection. Based on the assessment, NANDA-I nursing diagnoses, Nursing Outcomes Classification (NOC) outcomes, and Nursing Interventions Classification (NIC) interventions were established to improve mobility, control pain, prevent infection, and promote patient independence. The postoperative course was favorable, with progressive improvement in gait, balance, and functional capacity, no postoperative complications, and successful initiation of early rehabilitation.
KEY WORDS
Arthroplasty, replacement, knee, perioperative period, nursing process.
INTRODUCCIÓN
La gonartrosis es una de las enfermedades musculoesqueléticas más prevalentes en la población adulta y una de las principales causas de dolor crónico, limitación funcional y discapacidad. En los casos avanzados, cuando el tratamiento conservador no proporciona una mejoría clínica suficiente, la artroplastia total de rodilla representa la intervención quirúrgica de elección para aliviar el dolor, restaurar la función articular y mejorar la calidad de vida de los pacientes¹.
El éxito de la cirugía no depende únicamente del procedimiento quirúrgico, sino también de una adecuada atención perioperatoria. En este contexto, la enfermería desempeña un papel fundamental mediante la valoración integral del paciente, la preparación preoperatoria, la vigilancia postoperatoria, el control del dolor, la prevención de complicaciones y la educación sanitaria orientada a favorecer una recuperación funcional precoz². La aplicación del proceso enfermero utilizando las taxonomías NANDA-I, Nursing Outcomes Classification (NOC) y Nursing Interventions Classification (NIC) permite identificar las necesidades alteradas, establecer objetivos individualizados y desarrollar intervenciones basadas en la evidencia científica³.
Entre las principales complicaciones tras una artroplastia total de rodilla destacan la infección de la herida quirúrgica, el dolor postoperatorio, la limitación de la movilidad y el riesgo de tromboembolismo venoso. La movilización precoz, el control adecuado de la analgesia y la educación del paciente han demostrado mejorar la recuperación funcional y reducir la estancia hospitalaria⁴˒⁵. El presente trabajo desarrolla un plan de cuidados individualizado para un paciente intervenido mediante prótesis total de rodilla, aplicando el proceso enfermero con el objetivo de proporcionar cuidados seguros, individualizados y basados en la evidencia.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de 68 años y sexo masculino acude a la consulta de su médico familia en el Centro de Salud a causa de un dolor de rodilla derecha que lleva sufriendo desde hace más de 10 años, tras tres infiltraciones de corticoides + anestésico (prednisona + lidocaína) y varias sesiones de rehabilitación para intentar postponer la prótesis total de rodilla, el dolor del paciente persiste e incluso se agrava.
El paciente mantiene un grado de actividad social y física alto, vive con su mujer y sus dos hijos viven en Teruel, hace reuniones con sus amigos para jugar a las cartas en el bar donde suele tomar un carajillo y dos cervezas casi todos los días de la semana tomándose alguna cerveza más el fin de semana, ha sido cazador durante 40 años, últimamente le cuesta mantener este ritmo de vida debido al dolor que presenta en la rodilla derecha y está comenzando a afectarle a nivel mental llevándole a varios episodios de ligera depresión y ansiedad reflejados por su médico, el cual, le ha recetado escitalopram 5 mg/día y alprazolam 0,25 x 3 veces/día (ambos vía oral). Como pauta analgésica toma enantyum 25 mg vía oral a demanda, aunque el paciente es reacio a tomar pastillas.
Se realiza una derivación del paciente al servicio de traumatología y el especialista manda una resonancia magnética nuclear (RNM) para determinar el alcance de la lesión cuyos resultados en rodilla derecha son:
- Condropatía femoropatelar grado IV.
- Rotura en asa de cubo de menisco interno.
- Degeneración mucoide de menisco externo con leve discontinuidad cartilaginosa.
- Artrosis severa de la articulación femorotibial.
- Continuidad y normalidad en las estructuras y en la señal tendinosas y ligamentosas adyacentes.
Tras los resultados de la RNM se concluye por parte del servicio de traumatología la necesidad de una prótesis total de rodilla derecha.
La intervención se programa para el día 2/10/2024, previamente se ha realizado la consulta preanestésica en la que se informa al paciente de los procedimientos que deben realizarse (electrocardiograma, analítica de sangre, ir en ayunas a la intervención…).
El paciente ingresa el día previo a la operación en la planta de traumatología, se le realizan las pruebas cruzadas por si fuera necesaria una transfusión de sangre y baja a quirófano a las 10:30 horas (segundo del parte) con un isofundín 500 mL y el omeprazol 40 mg, en prequirófano se le aplica el antibiótico (cefazolina de 2 gramos diluido en SF 0,9% 100mL). Al paciente se le realizan las preguntas previas necesarias (ayunas: SI, prótesis metálicas: fijas en los dientes, alergias: NO) entra a quirófano con dos vías una en brazo izquierdo ab nº 18 y otra en la mano izquierda ab nº 18.
Se le administra una anestesia raquídea (mepivacaína 200 mg + bupivacaína hiperbárica 250 mg) + sedación (midazolam 2 mg IV + fentanest 0,10 mg IV) y se realiza el procedimiento quirúrgico sin problemas.
Durante la operación se administra, además (vía IV):
- Isofundín 500mL.
- Paracetamol 1gr + enantyum 50 mg.
- Dexametasona 4 mg.
- Fentanest 0,05 mg.
Sale de quirófano a la URPA a las 13:30h y sube a planta a las 14:30h y se le realiza una valoración:
- Consciente y orientado.
- Conserva la movilidad de MMII y va recuperando la sensibilidad.
- Porta un drenaje tipo Redón nº 10 con 150 cc de líquido en el drenaje.
- Constantes vitales: TA 115/70, FC: 80x´, T º: 36.3º, SaO2: 96%.
- Refiere un dolor 5 en la escala de EVA.
- Comenzará la tolerancia a líquidos a las 17:30h
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
Necesidad de respirar normalmente:
- Pre-cirugía: sin alteraciones
- Post-cirugía: en la URPA se le pusieron gafas nasales (2L/min), posteriormente sin alteraciones
Necesidad de comer y beber adecuadamente:
- Pre-cirugía: se alimenta correctamente ya que tanto él cómo, su mujer son bastante independientes (salvo para moverse en largas distancias), consumo de alcohol ligeramente elevado, cuando juega la partida de cartas comenta tomarse un carajillo y dos cervezas normalmente aumentando el consumo de alcohol el fin de semana.
- Post-cirugía: se le recomienda bajar el consumo de alcohol y sustituir la cerveza con alcohol por cerveza sin alcohol.
Necesidad de eliminar normalmente por todas las vías:
- Pre-cirugía: dolor y dificultad al levantarse del váter
- Post-cirugía: sin alteraciones
Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:
- Pre-cirugía: dificultad para la movilidad en distancias largas, subir y bajar escaleras y al iniciar la marcha debido a la rigidez y el dolor. (E. EVA=8) (E. Downton=2 riesgo moderado de caídas)
- Post-cirugía: se espera una evolución favorable solucionando los problemas pre-quirúrgicos
Necesidad de dormir y descansar:
- Pre-cirugía: mayor dificultad en épocas de mayor ansiedad y depresión y los días previos a la cirugía
- Post-cirugía: se espera la recuperación del buen patrón de sueño, en caso contrario plantear continuar con alprazolam disminuyendo la dosis.
Necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad:
- Pre-cirugía: en alguna ocasión necesita ayuda de su mujer para ponerse los calcetines y el calzado.
- Post-cirugía: presentará dificultad los primeros días hasta que se produzca la ganancia de rango de movilidad articular (ROM) de la rodilla derecha.
Necesidad de mantener la temperatura corporal:
- Pre-cirugía: sin alteraciones.
- Post-cirugía: sin alteraciones.
Necesidad de mantener una buena higiene corporal:
- Pre-cirugía: necesita ayuda de su mujer para mantener buena higiene en miembro inferior.
- Post-cirugía: presentará dificultad los primeros días hasta que se produzca la ganancia de rango de movilidad articular (ROM) de la rodilla derecha.
Necesidad de evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros:
- Pre-cirugía: necesitar ayuda de su mujer para la resolución de algún patrón podría suponer un desgaste a nivel físico o una mayor vulnerabilidad a problemas de salud.
- Post-cirugía: hasta que recupere la funcionalidad del miembro inferior derecho se deberán utilizar dispositivos de ayuda como las muletas para minimizar el riesgo de caídas.
Necesidad de comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones:
- Pre-cirugía: episodios de ansiedad y depresión a nivel de salud mental por la frustración que supone no poder seguir llevando su ritmo de vida. Nerviosismo los días previos a la cirugía.
- Post-cirugía: preocupación para poder hacer una buena rehabilitación y llevar el ritmo de vida previo.
Necesidad de actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias:
- Pre-cirugía: sin alteraciones.
- Post-cirugía: sin alteraciones.
Necesidad de desarrollarse de manera que exista un sentido de logro:
- Pre-cirugía: sin alteraciones.
- Post-cirugía: sin alteraciones.
Necesidad de participar en actividades recreativas o juegos:
- Pre-cirugía: episodios de ansiedad y depresión a nivel de salud mental por la frustración que supone no poder seguir llevando su ritmo de vida.
- Post-cirugía: preocupación para poder hacer una buena rehabilitación y llevar el ritmo de vida previo.
Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:
- Pre-cirugía: sin alteraciones.
- Post-cirugía: sin alteraciones.
Listado de problemas del paciente:
- Disminución de la funcionalidad.
- Rigidez articular.
- Dolor.
- Necesidad de ayuda para la higiene y locomoción.
- Episodios depresivos.
- Episodios de ansiedad.
- Problemas de sueño
Problemas/diagnósticos de autonomía:
- Necesidad de vestirse y desvestirse con normalidad: SUPLENCIA PARCIAL.
- Necesidad de mantener una buena higiene corporal: SUPLENCIA PARCIAL.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
- [00085] Deterioro de la movilidad física r/c rigidez articular y dolor m/p alteración de la integridad de la estructura ósea.
- [00088] Deterioro de la ambulación r/c dolor m/p deterioro musculoesquelético.
- [00095] Insomnio r/c ansiedad y síntomas depresivos m/p enfermedad crónica.
- [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c alcoholismo.
Priorización de problemas modelo AREA:
Véase imagen en anexos.
Problemas de colaboración
Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica.
Ansiedad secundaria a intervención quirúrgica.
Temor secundario a intervención quirúrgica.
Desarrollo NOC / NIC:
DE: [00085] Deterioro de la movilidad física r/c rigidez articular m/p alteración de la integridad de la estructura ósea.
NOC: [0202] Equilibrio:
Indicadores:
- [20203] Mantiene el equilibrio al caminar (E01).
- [20210] Mantiene el equilibrio mientras cambia el peso de un pie a otro (E01).
- [20212] Mantiene el equilibrio al levantarse desde la posición de sentado (E01).
NOC: [0222] Marcha:
Indicadores:
- [22201] Estabilidad en la marcha (E01).
- [22210] Rango de flexión de la rodilla derecha (E01).
- [22215] Cojera (E14).
NIC: [0140]Fomentar la mecánica corporal:
Actividades:
- Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la mecánica corporal, si está indicado.
- Determinar la comprensión del paciente acerca de la mecánica y ejercicios corporales (p. ej., demostración de técnicas correctas cuando se realizan actividades/ejercicios).
- Determinar la conciencia del paciente sobre las propias anomalías musculoesqueléticas y los efectos potenciales de la postura y del tejido muscular.
- Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articular relacionadas con la postura.
NIC: [0201]Fomento del ejercicio: entrenamiento de fuerza:
Actividades:
- Facilitar información acerca de la función de los músculos, de la fisiología del ejercicio y de las consecuencias de su poco uso.
- Ayudar a fijar objetivos realistas a corto y largo plazo y a lograr el dominio del programa de ejercicios.
- Especificar el tipo y la duración de la actividad de calentamiento/enfriamiento (p. ej., estiramientos, andar, calistenia).
- Enseñar a realizar sesiones de ejercicios para grupos musculares concretos en días alternos para facilitar la adaptación muscular al entrenamiento.
NIC: [0222]Terapia de ejercicios: equilibrio:
Actividades:
- Ayudarle a ponerse de pie (o sentarse) y balancear el cuerpo de lado a lado para estimular los mecanismos del equilibrio.
- Animar al paciente a mantener una base de apoyo amplia, si fuera necesario.
- Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un programa de ejercicios, según corresponda.
- Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición y propiocepción).
DE: [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c alcoholismo.
NOC: [1924]Control del riesgo: proceso infeccioso:
Indicadores:
- [192401] Reconoce los factores de riesgo personales de infección (E13)
- [192403] Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección (E13)
- [192405] Identifica signos y síntomas de infección (E13)
- [192408] Controla conductas personales de factores asociados al riesgo de infección (E13)
NOC: [0702] Estado inmune:
Indicadores:
- [70201] Infecciones recurrentes (E14).
- [70208] Integridad cutánea (E01).
- [70209] Integridad mucosa (E01).
NIC: [6540]Control de infecciones:
Actividades:
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
- Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
NIC: [6545] Control de infecciones intraoperatorio:
Actividades:
- Asegurarse de que el personal de quirófano viste las prendas apropiadas.
- Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
- Monitorizar las técnicas de aislamiento, según corresponda.
- Verificar la integridad del embalaje estéril.
- Verificar los indicadores de esterilización.
NIC: [5606]Enseñanza: individual:
Actividades:
- Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
- Determinar la preparación del paciente para aprender.
- Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
- Valorar el nivel educativo del paciente.
Desarrollo del problema de colaboración:
Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica:
NIC: [2300] Administración de la medicación:
Actividades:
- Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado.
- Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrarla, según sea apropiado.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
NIC: [5820]Disminución de la ansiedad:
Actividades:
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Animar a la familia a permanecer con el paciente, si es el caso.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
NIC: [3440]Cuidados del sitio de incisión:
Actividades:
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Enseñar al paciente y/o a la familia a cuidar la incisión, incluidos los signos y síntomas de infección.
EVOLUCIÓN EN LENGUAJE ENFERMERO
Véase tablas en anexos.
Descripción de la evolución:
El paciente parte de una situación de limitación de la funcionalidad y dolor en su miembro inferior izquierdo que provocaron episodios de ansiedad y depresión que también afectaron al descanso del paciente. Se decidieron abordar los diagnósticos de enfermería [00085] Deterioro de la movilidad física r/c rigidez articular m/p alteración de la integridad de la estructura ósea y [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c alcoholismo debido a la importancia en la evolución del caso clínico.
En primer lugar, la evolución en el NOC: [0202] Equilibrio y la NOC: [0222] Marcha los días posteriores a la intervención provocaron una mejoría muy significativa en la calidad de vida del paciente, además del control del Dolor agudo secundario a intervención quirúrgica que permitió rehabilitar la rodilla derecha minimizando el dolor de la paciente.
En segundo lugar, otro aspecto a tener en cuenta a consecuencia de la conducta alcohólica fue la posible infección de la herida quirúrgica facilitando también la infección protésica. Gracias al NOC: [1924]Control del riesgo: proceso infeccioso y a la vigilancia del NOC: [0702] Estado inmune del paciente se consiguieron minimizar los riesgos de la infección.
El proceso evolucionó de manera favorable sin producirse ningún contratiempo.
BIBLIOGRAFÍA
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty and Arthroplasty). Rosemont (IL): AAOS; 2021.
- National Institute for Health and Care Excellence. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder. London: NICE; 2020.
- NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2024-2026. New York: Thieme; 2024.
- World Health Organization. Global patient safety action plan 2021–2030. Geneva: World Health Organization; 2021.
- European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Evidence-based recommendations for perioperative care in total knee arthroplasty. Eur J Anaesthesiol. 2023.
ANEXOS
EVOLUCIÓN EN LENGUAJE ENFERMERO:
| [00085] Deterioro de la movilidad física r/c rigidez articular m/p alteración de la integridad de la estructura ósea. | |||
| NOC | INDICADORES | PREOPERATORIO | POSTOPERATORIO |
| NOC: [0202] Equilibrio |
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2 | 5 |
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2 | 5 | |
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3 | 5 | |
| NOC: [0222] Marcha |
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2 | 5 |
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2 | 4 | |
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1 | 4 | |
| [00266] Riesgo de infección de la herida quirúrgica r/c alcoholismo. | |||
| NOC | INDICADORES | PREOPERATORIO | POSTOPERATORIO |
| NOC: [1924]Control del riesgo: proceso infeccioso |
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1 | 4 |
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2 | 4 | |
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2 | 5 | |
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1 | 4 | |
| NOC: [0702] Estado inmune: |
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2 | 4 |
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2 | 4 | |
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2 | 5 | |
