Una causa poco frecuente de hepatitis en paciente inmunocompetente

AUTORES

1. María Lezaun Andreu. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Mónica Pilar Ariza Samper. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Víctor Viñeta Valdelvira. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Laura Valour. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Violeta Frutos Millán. FEA Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital de Alcañiz. Teruel. España.
6. Belén María Lambán Per. FIR Microbiología y Parasitología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) constituye una causa poco frecuente de hepatitis aguda en adultos inmunocompetentes. A pesar de que la afectación hepática es habitual durante la mononucleosis infecciosa, ésta suele ser leve y autolimitada, cursando de manera asintomática con elevación de las transaminasas. No obstante, en casos excepcionales puede complicarse, dando lugar a hepatitis colestásica e ictericia.

Presentamos el caso de un varón de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, obesidad y hepatopatía crónica, que ingresó por malestar general, tos seca, disnea y hematuria. En la exploración destacaban hipotensión e ictericia conjuntival. La analítica mostró leucopenia con linfocitosis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia de predominio directo e hipertransaminasemia. Las pruebas de imagen evidenciaron hepatoesplenomegalia y múltiples adenopatías abdominales, orientando inicialmente hacia un proceso infeccioso de origen biliar. Durante el ingreso desarrolló diversas complicaciones infecciosas que dificultaron el diagnóstico etiológico. El estudio microbiológico y la serología para los principales virus hepatotropos resultaron negativos. La ampliación del estudio serológico frente al VEB confirmó una infección aguda mediante la detección de anticuerpos IgM específicos y una carga viral de 331.385 copias/mL. Tras la instauración de tratamiento con aciclovir se objetivó un descenso progresivo de la carga viral y la desaparición del síndrome poliadenopático en las pruebas de imagen de control.

La hepatitis colestásica por VEB representa una manifestación clínica infrecuente que puede simular otras patologías hepatobiliares y retrasar el diagnóstico. Este caso pone de manifiesto la importancia del diagnóstico diferencial en la hepatitis colestásica de etiología no filiada, incluso en pacientes inmunocompetentes, especialmente cuando se asocia a linfocitosis, hepatoesplenomegalia y adenopatías.

PALABRAS CLAVE

Hepatitis, Epstein Barr, ictericia, carga viral, inmunocompetente.

ABSTRACT

Epstein–Barr virus (EBV) infection is an uncommon cause of acute hepatitis in immunocompetent adults. Although hepatic involvement is common during infectious mononucleosis, it is usually mild, self-limiting, and asymptomatic, typically presenting with elevated liver transaminases. However, in rare cases, it may progress to cholestatic hepatitis with jaundice.

We report the case of a 54-year-old man with a medical history of hypertension, type 2 diabetes mellitus, dyslipidemia, obesity, and chronic liver disease, who was admitted with malaise, dry cough, dyspnea, and hematuria. Physical examination revealed hypotension and conjunctival jaundice. Laboratory findings showed leukopenia with lymphocytosis, thrombocytopenia, conjugated hyperbilirubinemia, and elevated liver enzymes. Imaging studies demonstrated hepatosplenomegaly and multiple abdominal lymphadenopathies, initially suggesting a biliary source of infection. During hospitalization, the patient developed several infectious complications that hindered the etiological diagnosis. Microbiological studies and serological testing for the main hepatotropic viruses were negative. Extended serological testing for EBV confirmed acute infection through the detection of EBV-specific IgM antibodies and a serum viral load of 331,385 copies/mL. Following treatment with acyclovir, a progressive decline in viral load and complete resolution of the generalized lymphadenopathy were observed on follow-up imaging.

EBV-associated cholestatic hepatitis is a rare clinical manifestation that may mimic other hepatobiliary disorders and delay diagnosis. This case highlights the importance of including acute EBV infection in the differential diagnosis of cholestatic hepatitis of unknown etiology, even in immunocompetent patients, particularly when accompanied by lymphocytosis, hepatosplenomegaly, and lymphadenopathy.

KEY WORDS

Epstein–Barr virus, acute hepatitis, cholestatic hepatitis, jaundice, viral load, immunocompetent patient.

INTRODUCCIÓN

La hepatitis consiste en la inflamación del hígado y puede deberse a múltiples etiologías como son el alcohol, uso de medicamentos, enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción metabólica y virus específicos de la hepatitis. En este último apartado se encuentran los virus de la hepatitis A, B, C, D y E. Otros virus implicados, aunque en menor medida, son el citomegalovirus y el virus del Epstein Barr.

El diagnóstico y manejo adecuado de esta patología resulta fundamental para prevenir la progresión a enfermedades hepáticas graves como la cirrosis y el cáncer de hígado, así como para frenar la transmisión del virus.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, dislipemia, obesidad, hepatopatía crónica, hiperplasia prostática benigna y trastorno depresivo. Acude a urgencias de nuestro hospital por malestar general, tos seca, disnea y hematuria sin clínica miccional de varios días de evolución.

Tras anamnesis y exploración inicial muestra una marcada hipotensión (PA 91/67 mm Hg), saturación de oxígeno del 95% y fiebre de 37,4ºC. También se observa ictericia conjuntival.

En la analítica sanguínea destaca leucopenia con linfocitosis (1800/µL: 58.4% linfocitos, 28.5% neutrófilos y 11.2% monocitos), plaquetopenia (110.000/µL), bilirrubina total de 7,24 mg/dL con una bilirrubina directa de 4.2mg/dL e hipertransaminasemia (GGT 398 U/L, GTO 134 U/L, GTP 71U/L).

También se llevan a cabo pruebas de imagen; se objetiva atelectasia laminar basal sin neumonía en radiografía de tórax y en TAC abdominal hepatopatía crónica, hepatoesplenomegalia, adenopatías abdominales y vejiga con engrosamiento difuso.

Ante impresión diagnóstica de sepsis por colangitis, se practica colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente con colocación de prótesis metálica cubierta e ingresa en UCI PC.

Inician tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con Meropenem IV. Envían muestras de hemocultivos y urocultivo al laboratorio de microbiología que, tras incubación pertinente, resultan negativas.

Durante su estancia en la UCI, se realiza aspirado medular para descartar posible síndrome mielodisplásico por los antecedentes hematológicos y las múltiples adenopatías. Se observa una hiperplasia con rasgos displásicos, células mononucleares con nucléolos prominentes tipo Hodgkin like, aunque no concluyentes y no hay una infiltración linfoproliferativa clara.

Como complicaciones asociadas, el paciente desarrolló una bacteriemia relacionada con catéter por Staphylococcus epidermidis, posteriormente se aisló Pseudomonas aeruginosa en hemocultivos y urocultivo. Además, el paciente desarrolló abscesos hepáticos en los que se aislaron Candida albicans, Enterococcus faecium y Pseudomonas aeruginosa, cuyo foco posible fue la prótesis metálica.

En las pruebas serológicas se detectaron anticuerpos IgG para Hepatitis A (con IgM negativa) y citomegalovirus (IgM también negativa). El resto de marcadores fueron negativos, incluidas las IgG y EBNAg para Epstein Barr, por lo que se amplió estudio de IgM que resultó positivo. Por ello, se realizó determinación de carga viral en suero con detección de 331.385 copias/mL.

Ante este hallazgo instauran terapia con Aciclovir durante 12 días con controles de carga viral, objetivándose un descenso paulatino progresivo. Tras finalizar tratamiento, realizaron un TAC de control en el cual se observó una desaparición del síndrome poliadenopático, que contribuyó a descartar la sospecha de neoplasia hematológica.

DISCUSIÓN

El virus de Epstein Barr (VEB) es un virus envuelto de ADN bicatenario y simetría icosaédrica perteneciente a la familia Gammaherpesvirus^1,2. Aproximadamente un 90-95% de la población adulta ha estado en contacto con él y es conocido por ser el causante de la mononucleosis infecciosa en adolescentes y adultos jóvenes (1-4). Sin embargo, aunque más infrecuente, también puede infectar a adultos inmunocompetentes y –a pesar de que suele cursar de forma asintomática y ser un proceso autolimitado, se han descrito casos en la literatura de hepatitis y coledocolitiasis secundarias a un síndrome mononucleósico causado por el virus de Epstein Barr^1-8.

La clínica cursa con malestar general, náuseas y vómitos, hipotensión, deshidratación, fiebre, adenopatías cervicales, tos, distrés respiratorio, hepato y esplenomegalia, con aparición (o no) de ictericia^1,4,6. En las pruebas bioquímicas destaca una marcada leucopenia con linfocitosis, pancitopenia, aumento de bilirrubina, hipertransaminasemia, albuminemia y elevación de los reactantes de fase aguda^1,2,6. Al tratarse de una clínica tan inespecífica, resulta crucial realizar un diagnóstico diferencial frente a otros virus causantes de daño hepático como son las hepatitis (A, B, C, D y E), citomegalovirus, hepervirus o varicela zoster^1,3,4.

El mecanismo por el cual la infección por VEB conduce a hepatitis no está del todo confirmado. Sin embargo, muchos estudios coinciden en que el virus no es un citotóxico directo, sino que la respuesta inmune -frente a los antígenos virales presentes en los hepatocitos- es la responsable de su destrucción; la población linfocitaria predominante está constituida por linfocitos T CD3+, siendo principalmente linfocitos T citotóxicos CD8+^1-3,5,6. Algunos modelos animales han demostrado como las células T CD8+ activadas quedan atrapadas selectivamente en el hígado, principalmente debido a la molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1), expresada de forma constitutiva en las células endoteliales sinusoidales y las células de Kupffer^1,2,8. En la hepatitis por VEB las células T CD8+ infectadas pueden acumularse en el hígado. Además, otros estudios recientes han confirmado que ciertos productos solubles originados durante la respuesta inmune -sobre todo interferón γ, factor de necrosis tumoral α y ligando Fas- inducen hepatitis. Finalmente, estos productos, generados como respuesta a las células T CD8+ infectadas por VEB o por linfocitos T citotóxicos infiltrantes terminan provocando daño hepatocelular^1,2,6.

El diagnóstico de la infección por VEB se realiza a partir de la sintomatología y las pruebas de laboratorio. La detección de anticuerpos IgM contra VEB y anticuerpos heterófilos (Paul-Bunell) confirma una infección aguda⁴.

El tratamiento de la hepatitis por mononucleosis infecciosa suele ser sintomático, ya que generalmente es autolimitada^1,4. Se han utilizado esteroides y medicamentos antivirales en casos graves de hepatitis por mononucleosis infecciosa. No se ha demostrado que el aciclovir sea eficaz para tratar la hepatitis grave por VEB⁷, aunque parece que su uso ayuda a disminuir la carga viral, tal como hemos observado en este caso.

CONCLUSIONES

El VEB es un agente causal poco común de hepatitis aguda durante el curso de la mononucleosis infecciosa. Por lo general es leve, clínicamente desapercibida y se resuelve espontáneamente. La ictericia es claramente poco común; la hepatitis colestásica debido a infección por VEB se informa raramente. Debemos considerar la hepatitis por mononucleosis infecciosa en el diagnóstico diferencial de pacientes que se presentan con alteraciones hepáticas, fiebre, faringitis y linfadenopatía.

Existen pocos casos reportados en la literatura de hepatitis colestásica por el Virus de Epstein Barr, por ello, nuestro objetivo con este caso ha sido enfatizar la importancia en un diagnóstico precoz para poder instaurar un tratamiento adecuado y minimizar la estancia hospitalaria; pues muchas de las complicaciones observadas (sepsis, coledocolitiasis, síndrome poliadenopático) se debieron al estado inmunosupresor del paciente asociado a la infección vírica y contribuyeron a entorpecer el diagnóstico definitivo.

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