Impacto del tratamiento con bomba de insulina sobre la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus tipo 1

AUTORES

1. Gianela Natalia Zúñiga Meza. Enfermera del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
2. Walter Alexis Cuenca Armijos. Enfermero del Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
3. Lucía Lobaco Moreno. Enfermera de la Unidad de Trasplantes de Riñón, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Nicoleta Bianca Sentes. Enfermera de la Unidad de Radiología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
5. Adriana Marina Pellicer Gómez. Enfermera de quirófano, Hospital Materno-Infantil, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Elisa Pérez Villar. Enfermera del Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: la diabetes mellitus tipo 1 requiere un tratamiento insulínico intensivo de por vida, lo que condiciona de forma notable la calidad de vida de las personas afectadas. La terapia con bomba de insulina, o infusión subcutánea continua de insulina, se ha propuesto como una alternativa a la terapia con múltiples dosis diarias de insulina con potenciales beneficios sobre el control glucémico y el bienestar del paciente. Objetivo: analizar, a través de una revisión bibliográfica, el impacto de la terapia con bomba de insulina sobre la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus tipo 1. Metodología: revisión narrativa de la literatura científica publicada en bases de datos biomédicas de reconocido prestigio, seleccionando revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados. Desarrollo: la evidencia disponible muestra que la terapia con bomba de insulina se asocia a una modesta pero consistente mejoría del control glucémico y a una reducción de la hipoglucemia grave y nocturna respecto a la terapia con múltiples dosis diarias, con resultados más heterogéneos en cuanto a la calidad de vida percibida, especialmente en los estudios más antiguos y con menor calidad metodológica. Los sistemas híbridos de asa cerrada, evolución tecnológica de la bomba de insulina, han mostrado beneficios adicionales sobre el malestar emocional asociado a la diabetes, el miedo a la hipoglucemia y la calidad de vida relacionada con el sueño. Discusión: persisten limitaciones metodológicas relevantes, como la heterogeneidad de los instrumentos de medida de la calidad de vida y el sesgo de selección hacia pacientes motivados, que dificultan extraer conclusiones definitivas. Conclusiones: la terapia con bomba de insulina, y en particular su evolución hacia los sistemas automatizados de administración de insulina aporta beneficios sobre el control glucémico y sobre determinados aspectos psicosociales de la calidad de vida, si bien su éxito depende en gran medida del acompañamiento y de la educación terapéutica proporcionada por el equipo de enfermería.

PALABRAS CLAVE

Sistemas de infusión de insulina, diabetes mellitus tipo 1, calidad de vida, control glucémico, hipoglucemia, atención de enfermería.

ABSTRACT

Introduction: type 1 diabetes mellitus requires lifelong intensive insulin therapy, which considerably affects the quality of life of those affected. Insulin pump therapy, or continuous subcutaneous insulin infusion, has been proposed as an alternative to multiple daily insulin injections with potential benefits on glycaemic control and patient wellbeing. Objective: to analyse, through a literature review, the impact of insulin pump therapy on the quality of life of people with type 1 diabetes mellitus. Methodology: a narrative review of the scientific literature published in reputable biomedical databases was carried out, selecting systematic reviews, meta-analyses and randomised clinical trials. Development: the available evidence shows that insulin pump therapy is associated with a modest but consistent improvement in glycaemic control and a reduction in severe and nocturnal hypoglycaemia compared with multiple daily injections, with more heterogeneous results regarding perceived quality of life, especially in older studies with lower methodological quality. Hybrid closed-loop systems, the technological evolution of the insulin pump, have shown additional benefits on diabetes-related emotional distress, fear of hypoglycaemia and sleep-related quality of life. Discussion: relevant methodological limitations persist, such as the heterogeneity of quality-of-life measurement instruments and selection bias towards motivated patients, which make it difficult to draw definitive conclusions. Conclusions: insulin pump therapy, and particularly its evolution towards automated insulin delivery systems, provides benefits on glycaemic control and on certain psychosocial aspects of quality of life, although its success largely depends on the support and therapeutic education provided by the nursing team.

KEY WORDS

Insulin infusion systems, diabetes mellitus, type 1, quality of life, glycemic control, hypoglycemia, nursing care.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura científica mediante la consulta de las bases de datos PubMed/MEDLINE, Cochrane Library, Scopus y CINAHL, priorizando revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados publicados en revistas indexadas de reconocido prestigio en el ámbito de la endocrinología, la diabetología y la enfermería. Se emplearon como términos de búsqueda, combinados mediante operadores booleanos, los descriptores «insulin pump», «continuous subcutaneous insulin infusion», «type 1 diabetes», «quality of life», «hypoglycemia» y «closed-loop system». Se incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis y ensayos clínicos publicados fundamentalmente en los últimos veinte años, priorizando la evidencia de mayor calidad metodológica, y se excluyeron aquellos trabajos sin acceso al texto completo, no publicados en revistas científicas o cuya calidad metodológica no permitía extraer conclusiones fiables. La información obtenida se organizó temáticamente en los apartados de fundamentos de la terapia con bomba de insulina, control glucémico y complicaciones agudas, calidad de vida en adultos, calidad de vida y adherencia en población pediátrica, sistemas de asa cerrada híbridos, y papel de la enfermería en la terapia con bomba de insulina.

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica autoinmune caracterizada por la destrucción de las células beta pancreáticas y la consiguiente ausencia de producción endógena de insulina, lo que obliga a un tratamiento insulínico sustitutivo de por vida¹. El manejo intensivo de la enfermedad, orientado a mantener un control glucémico óptimo y a prevenir las complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo, impone una considerable carga de autocuidado sobre la persona afectada, con repercusiones directas sobre su bienestar físico, psicológico y social¹.

Tradicionalmente, el tratamiento insulínico intensivo se ha administrado mediante múltiples dosis diarias de insulina, combinando análogos de acción prolongada y rápida. Como alternativa, la infusión subcutánea continua de insulina, comúnmente conocida como terapia con bomba de insulina, permite la administración continua de insulina de acción rápida a través de un catéter subcutáneo, con la posibilidad de ajustar de forma flexible las dosis basales y los bolos según las necesidades del paciente². Desde su introducción hace más de cuatro décadas, esta tecnología ha experimentado una notable evolución, incorporando en los últimos años sistemas de monitorización continua de glucosa integrados y algoritmos automatizados de administración de insulina, conocidos como sistemas de asa cerrada híbridos².

Más allá de sus efectos sobre el control glucémico, la terapia con bomba de insulina se ha propuesto como una estrategia potencialmente beneficiosa para la calidad de vida de las personas con diabetes tipo 1, al ofrecer una mayor flexibilidad en los horarios de comidas y actividad física y una reducción de la carga asociada a las inyecciones diarias. Sin embargo, la evidencia científica sobre su impacto real en la calidad de vida ha sido durante años objeto de controversia, con resultados heterogéneos entre los distintos estudios publicados ³. El objetivo del presente trabajo es analizar, a través de una revisión bibliográfica, el impacto de la terapia con bomba de insulina sobre la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus tipo 1, así como el papel de la enfermería en el acompañamiento de estos pacientes.

DESARROLLO

Fundamentos de la terapia con bomba de insulina y evidencia sobre el control glucémico:

La revisión sistemática de Barnard et al., que analizó diecisiete estudios sobre calidad de vida asociada al uso de la bomba de insulina en diabetes tipo 1, identificó resultados heterogéneos entre los ensayos clínicos aleatorizados incluidos, señalando la existencia de importantes limitaciones metodológicas —instrumentos de medida inconsistentes y muestras reducidas— que dificultaban extraer conclusiones firmes sobre el beneficio real de esta tecnología en la calidad de vida³. La revisión sistemática Cochrane de Misso et al., centrada en el control glucémico, concluyó que la infusión subcutánea continua de insulina podría ser superior a las múltiples dosis diarias en términos de hemoglobina glucosilada, aunque sin evidencia clara de reducción de los episodios de hipoglucemia no grave⁴.

En la misma línea, la revisión de evaluación de tecnologías sanitarias de Cummins et al. concluyó que la infusión subcutánea continua de insulina resultaba clínicamente eficaz y potencialmente coste-efectiva en personas con diabetes tipo 1 y mal control glucémico a pesar de un tratamiento intensivo con múltiples dosis diarias⁵. Un metaanálisis posterior, encargado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Sanitaria de Estados Unidos, comparó distintos métodos de administración de insulina y de monitorización de la glucosa, confirmando una reducción moderada de la hemoglobina glucosilada con la bomba de insulina respecto a las inyecciones múltiples, con un efecto más marcado en los pacientes con peor control previo⁶.

Control glucémico y complicaciones agudas:

Uno de los principales argumentos a favor de la terapia con bomba de insulina ha sido su potencial para reducir la incidencia de hipoglucemia grave, complicación aguda que genera un notable temor entre las personas con diabetes tipo 1 y que condiciona de forma directa su calidad de vida. El metaanálisis de Pickup y Sutton, que combinó datos de estudios observacionales y ensayos aleatorizados, mostró una reducción sustancial de la tasa de hipoglucemia grave con la bomba de insulina respecto a las múltiples dosis diarias, si bien basada mayoritariamente en estudios no aleatorizados⁷. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados realizado por Fatourechi et al. confirmó una reducción de los episodios de hipoglucemia con la terapia con bomba, aunque con un tamaño del efecto más modesto que el descrito en los estudios observacionales, señalando además la ausencia de diferencias significativas en la duración de los episodios hipoglucémicos entre ambas modalidades de tratamiento⁸.

Desde una perspectiva poblacional, el estudio observacional sueco de Steineck et al., que incluyó más de dieciocho mil personas con diabetes tipo 1 procedentes de un registro nacional, encontró una menor mortalidad cardiovascular y por cualquier causa entre los usuarios de bomba de insulina en comparación con los tratados con múltiples dosis diarias, aportando un argumento adicional a favor de esta tecnología más allá del control glucémico estricto⁹. La incorporación de sistemas de suspensión automática de la insulina ante la detección de hipoglucemia mediante sensores de glucosa ha supuesto un avance relevante en este sentido: el ensayo clínico aleatorizado de Ly et al., publicado en JAMA, demostró que la bomba de insulina aumentada con sensor y suspensión automática ante hipoglucemia reducía de forma significativa el tiempo en hipoglucemia respecto a la terapia con bomba convencional, sin empeorar el control glucémico global¹⁰.

Calidad de vida en adultos con diabetes tipo 1:

Los sistemas de asa cerrada híbridos, que combinan la bomba de insulina con un sensor de glucosa continuo y un algoritmo que ajusta automáticamente la administración de insulina basal, representan la evolución tecnológica más reciente de la terapia con bomba. El ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de Brown et al., publicado en el New England Journal of Medicine, demostró que el uso de un sistema de asa cerrada híbrido durante seis meses mejoraba de forma significativa el tiempo en rango de glucosa respecto a la terapia con sensor aumentado convencional, sentando las bases para la incorporación de esta tecnología a la práctica clínica habitual¹¹.

Más allá del control glucémico, un metaanálisis reciente de ensayos clínicos aleatorizados evaluó los resultados psicosociales asociados al uso de sistemas automatizados de administración de insulina, encontrando mejoras significativas en la satisfacción con el tratamiento y en la calidad de vida relacionada con la diabetes, especialmente en los estudios con un mayor tiempo de seguimiento¹². En consonancia con estos hallazgos, una revisión narrativa reciente sobre el impacto de las tecnologías glucémicas en la calidad de vida de los adultos con diabetes tipo 1 concluyó que, si bien la evidencia sobre la bomba de insulina aislada seguía siendo heterogénea, la combinación de bomba y monitorización continua de glucosa en sistemas automatizados aportaba beneficios más consistentes sobre el bienestar emocional, la satisfacción con el tratamiento y la percepción de seguridad frente a la hipoglucemia¹³. Una revisión centrada específicamente en el impacto psicosocial de los sistemas de asa cerrada híbridos señaló además mejoras en la calidad del sueño y en la confianza para el manejo autónomo de la enfermedad, aunque identificó como posibles inconvenientes la carga derivada de las alarmas del dispositivo y determinadas dificultades de adaptación inicial¹⁴.

Calidad de vida y adherencia en población pediátrica:

En la población infantil y adolescente, el ensayo clínico aleatorizado y prospectivo de Nuboer et al. comparó la terapia con bomba de insulina frente a las inyecciones múltiples en niños con diabetes tipo 1, mostrando una mejoría significativa en varios dominios de la calidad de vida y en la percepción del impacto de la enfermedad tras el cambio a la terapia con bomba, sin diferencias relevantes en el control glucémico entre ambos grupos¹⁵. Una revisión sistemática y metaanálisis más reciente, centrada específicamente en la calidad de vida relacionada con la salud en población pediátrica con diabetes tipo 1 tratada con sistemas de infusión de insulina, encontró una asociación positiva, aunque de magnitud moderada, entre el uso de la bomba de insulina y una mejor calidad de vida percibida por los pacientes y sus familias respecto a la terapia con múltiples dosis diarias¹⁶.

En el contexto español, un estudio realizado en Andalucía sobre calidad de vida y adherencia al tratamiento en pacientes de entre dos y dieciséis años con diabetes mellitus tipo 1 encontró que los niños y adolescentes tratados con bomba de insulina presentaban una mejor calidad de vida percibida y una mayor adherencia al tratamiento que aquellos tratados con múltiples dosis diarias de insulina, reforzando en el contexto nacional los hallazgos descritos en la literatura internacional¹⁷.

Malestar emocional, miedo a la hipoglucemia y papel de la enfermería:

El malestar emocional asociado a la diabetes, conocido como distrés diabético, y el miedo a la hipoglucemia constituyen dos dimensiones psicosociales especialmente relevantes en la calidad de vida de las personas con diabetes tipo 1. Un estudio de seguimiento a tres años sobre resultados psicológicos de la terapia con bomba de insulina en pacientes adultos mostró una reducción significativa tanto del distrés diabético como del miedo a la hipoglucemia tras el inicio de esta terapia, evaluados mediante escalas validadas específicas¹⁸. Estos hallazgos son coherentes con los resultados del estudio internacional DAWN2, que puso de manifiesto la elevada prevalencia de malestar emocional relacionado con la diabetes en distintos países y subrayó la necesidad de abordar de forma sistemática estos aspectos psicosociales como parte integral de la atención a las personas con diabetes¹⁹.

El profesional de enfermería desempeña un papel esencial en todas las fases del proceso relacionado con la terapia con bomba de insulina: la valoración inicial de la idoneidad del paciente para esta tecnología, la educación terapéutica estructurada sobre el manejo del dispositivo, el conteo de hidratos de carbono y el ajuste de las dosis, el acompañamiento durante el periodo de adaptación inicial, la resolución de problemas técnicos y la detección precoz de complicaciones asociadas al uso del catéter subcutáneo, como las infecciones locales o las obstrucciones que pueden derivar en cetoacidosis. La consulta de enfermería especializada en diabetes constituye, en este sentido, un recurso clave para maximizar los beneficios de esta tecnología sobre el control glucémico y la calidad de vida, y para identificar precozmente a aquellos pacientes que puedan experimentar mayor carga tecnológica o dificultades de adaptación.

DISCUSIÓN

La evidencia revisada muestra que, si bien la terapia con bomba de insulina aporta beneficios consistentes sobre el control glucémico y la reducción de la hipoglucemia grave respecto a las múltiples dosis diarias^4,7,8, su impacto sobre la calidad de vida percibida ha sido durante años objeto de resultados contradictorios³. Esta discrepancia puede explicarse, en parte, por la heterogeneidad de los instrumentos empleados para medir la calidad de vida en los distintos estudios, así como por el sesgo de selección hacia pacientes especialmente motivados y con buena capacidad de autocuidado, que son quienes habitualmente acceden a esta tecnología en la práctica clínica.

La incorporación de los sistemas de asa cerrada híbridos parece haber modificado de forma favorable este panorama, con una evidencia más consistente de beneficio sobre dimensiones psicosociales concretas como el distrés diabético, el miedo a la hipoglucemia y la calidad del sueño^11,12,13,14. Esta mejoría podría estar relacionada con la reducción de la carga cognitiva asociada a la toma continua de decisiones sobre la dosificación de insulina, tarea que estos sistemas automatizan parcialmente, así como con la mayor sensación de seguridad que proporciona la monitorización continua de glucosa integrada. No obstante, estos mismos sistemas pueden introducir nuevas fuentes de carga tecnológica, como la gestión de alarmas o la dependencia de la conectividad del dispositivo, aspectos que deben ser tenidos en cuenta en la valoración global de su impacto sobre la calidad de vida¹⁴.

Desde la perspectiva de la enfermería, los hallazgos de esta revisión refuerzan la relevancia de la educación terapéutica estructurada y del acompañamiento continuado como determinantes del éxito de la terapia con bomba de insulina, tanto en población adulta como pediátrica^15,16,17. La atención centrada en la persona, que tenga en cuenta no solo los parámetros de control glucémico sino también el malestar emocional y las preferencias del paciente, resulta fundamental para maximizar los beneficios potenciales de esta tecnología sobre la calidad de vida^18,19.

CONCLUSIONES

La terapia con bomba de insulina se asocia a una mejoría modesta pero consistente del control glucémico y a una reducción de la hipoglucemia grave en personas con diabetes mellitus tipo 1, si bien su impacto sobre la calidad de vida percibida ha mostrado resultados heterogéneos en la literatura, condicionados por limitaciones metodológicas de los estudios disponibles. Los sistemas de asa cerrada híbridos, evolución tecnológica más reciente de la bomba de insulina, aportan una evidencia más consistente de beneficio sobre dimensiones psicosociales relevantes, como el distrés diabético, el miedo a la hipoglucemia y la calidad del sueño. El profesional de enfermería desempeña un papel clave en la valoración de la idoneidad del paciente para esta tecnología, en la educación terapéutica estructurada y en el acompañamiento continuado, factores que condicionan de forma determinante el éxito de la terapia y sus beneficios sobre la calidad de vida. Se recomienda continuar investigando mediante estudios con instrumentos de medida homogéneos y de calidad de vida específicos para diabetes, que permitan clarificar el beneficio real de estas tecnologías sobre el bienestar global de las personas con diabetes tipo 1.

BIBLIOGRAFÍA

1. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018;391(10138):2449-62.
2. Pickup JC. Insulin-pump therapy for type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2012;366(17):1616-24.
3. Barnard KD, Lloyd CE, Skinner TC. Systematic literature review: quality of life associated with insulin pump use in Type 1 diabetes. Diabet Med. 2007;24(6):607-17.
4. Misso ML, Egberts KJ, Page M, O’Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD005103.
5. Cummins E, Royle P, Snaith A, Greene A, Waugh N, McIntyre L, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2010;14(11):1-181.
6. Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, Ranasinghe P, Berger Z, Suh YD, et al. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2012;157(5):336-47.
7. Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med. 2008;25(7):765-74.
8. Fatourechi MM, Kudva YC, Murad MH, Elamin MB, Tabini CC, Montori VM. Clinical review: hypoglycemia with intensive insulin therapy: a systematic review and meta-analyses of randomized trials of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):729-40.
9. Steineck I, Cederholm J, Eliasson B, Rawshani A, Eeg-Olofsson K, Svensson AM, et al. Insulin pump therapy, multiple daily injections, and cardiovascular mortality in 18 168 people with type 1 diabetes: observational study. BMJ. 2015;350:h3234.
10. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Lim EM, Davis EA, Jones TW. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(12):1240-7.
11. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, Lum JW, Buckingham BA, Kudva YC, et al. Six-month randomized, multicenter trial of closed-loop control in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2019;381(18):1707-17.
12. Godoi A, Reis Marques I, Padrão EMH, Alkhalil A, Prasad V, Levine JA, et al. Glucose control and psychosocial outcomes with use of automated insulin delivery for 12 to 96 weeks in type 1 diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetol Metab Syndr. 2023;15(1):190.
13. Speight J, Choudhary P, Wilmot EG, Hendrieckx C, Forde H, Cheung WY, et al. Impact of glycaemic technologies on quality of life and related outcomes in adults with type 1 diabetes: a narrative review. Diabet Med. 2023;40(1):e14944.
14. Farrington C. Psychosocial impacts of hybrid closed-loop systems in the management of diabetes: a review. Diabet Med. 2018;35(4):436-49.
15. Nuboer R, Borsboom GJJM, Zoethout JA, Koot HM, Bruining J. Effects of insulin pump vs. injection treatment on quality of life and impact of disease in children with type 1 diabetes mellitus in a randomized, prospective comparison. Pediatr Diabetes. 2008;9(4 Pt 1):291-6.
16. Rosner B, Roman-Urrestarazu A. Health-related quality of life in paediatric patients with type 1 diabetes mellitus using insulin infusion systems: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(6):e0217655.
17. Álvarez Casaño M, Alonso Montejo MDM, Leiva Gea I, Jiménez Hinojosa JM, Santos Mata MÁ, Macías F, et al. Estudio de calidad de vida y adherencia al tratamiento en pacientes de 2 a 16 años con diabetes mellitus tipo 1 en Andalucía. An Pediatr (Barc). 2021;94(2):75-81.
18. Shaban C, Knott J, Jenkins E, Weiss M, Ryder J, Charman J, et al. Diabetes distress and fear of hypoglycaemia: what are the psychological benefits of insulin pump therapy? Pract Diabetes. 2017;34(8):273-6.
19. Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RIG, Comaschi M, Hermanns N, Ishii H, et al. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med. 2013;30(7):767-77.