AUTORES
- Daniel Jesús Vargas Buhigas. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
- María Iglesias Montori. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN
La anemia drepanocítica es una enfermedad hereditaria de la hemoglobina producida por variantes patogénicas del gen HBB, cuya alteración característica da lugar a la hemoglobina S. La polimerización de esta hemoglobina en condiciones de desoxigenación modifica la estructura y deformabilidad de los eritrocitos, favoreciendo hemólisis crónica, inflamación, disfunción endotelial y fenómenos de vasooclusión. Como consecuencia, la enfermedad puede ocasionar anemia, episodios recurrentes de dolor y daño progresivo de órganos, además de complicaciones potencialmente graves como síndrome torácico agudo, accidente cerebrovascular, infecciones, enfermedad renal, alteraciones oculares y complicaciones durante el embarazo. Actualmente constituye un problema sanitario mundial: en 2021 se estimaron 7,74 millones de personas afectadas y 515 000 nacimientos con enfermedad de células falciformes¹.
El diagnóstico precoz, particularmente mediante programas de cribado neonatal, permite instaurar medidas preventivas antes de la aparición de complicaciones graves. El tratamiento requiere un enfoque multidisciplinario que combine vacunación, prevención de infecciones, educación sanitaria, tratamiento adecuado del dolor, transfusiones en indicaciones seleccionadas y terapias modificadoras de la enfermedad. La hidroxiurea constituye una de las principales intervenciones farmacológicas debido a su capacidad para aumentar la hemoglobina fetal y reducir determinadas complicaciones²˒³. El trasplante de células madre hematopoyéticas puede ser curativo en pacientes seleccionados y las terapias génicas han abierto una nueva etapa terapéutica, aunque su disponibilidad, seguridad, complejidad y coste limitan actualmente su aplicación generalizada⁴˒⁵.
PALABRAS CLAVE
Anemia de células falciformes, crisis vaso-oclusivas, hidroxiurea, hemoglobinopatías.
ABSTRACT
Sickle cell anemia is an inherited hemoglobin disorder caused by pathogenic variants in the HBB gene, with the characteristic alteration resulting in the production of hemoglobin S. Under deoxygenated conditions, hemoglobin S polymerization alters red blood cell structure and deformability, promoting chronic hemolysis, inflammation, endothelial dysfunction, and vaso-occlusion. Consequently, the disease may cause anemia, recurrent episodes of pain, and progressive organ damage, as well as potentially severe complications such as acute chest syndrome, stroke, infections, kidney disease, ocular complications, and pregnancy-related complications. Sickle cell disease currently represents a major global health problem; in 2021, an estimated 7.74 million people were living with the disease and approximately 515,000 affected births occurred worldwide¹.
Early diagnosis, particularly through newborn screening programs, allows preventive interventions to be initiated before severe complications develop. Management requires a multidisciplinary approach combining vaccination, infection prevention, health education, appropriate pain treatment, transfusion therapy in selected indications, and disease-modifying treatments. Hydroxyurea is one of the main pharmacological interventions because of its ability to increase fetal hemoglobin and reduce several disease complication²˒³. Hematopoietic stem cell transplantation can be curative in selected patients, while gene therapies have introduced a new therapeutic era; however, their availability, safety profile, complexity, and cost currently limit widespread implementation⁴˒⁵.
KEY WORDS
Anemia, sickle cell, vaso-occlusive crises, hydroxyurea, hemoglobinopathies.
DESARROLLO DEL TEMA
La anemia drepanocítica, denominada en la literatura internacional “sickle cell” anemia y englobada dentro del concepto más amplio de “sickle cell disease”, es una enfermedad genética de la hemoglobina que afecta principalmente a poblaciones originarias de regiones donde históricamente existió una elevada transmisión del paludismo. Su distribución actual es mucho más amplia debido a los movimientos migratorios y a la expansión de las poblaciones afectadas hacia Europa, América y otras regiones¹.
La Organización Mundial de la Salud estimó que en 2021 aproximadamente 7,74 millones de personas vivían con enfermedad de células falciformes y que se produjeron alrededor de 515 000 nacimientos afectados. El mayor número de casos se concentra en África subsahariana, aunque la enfermedad también representa una carga sanitaria importante en Oriente Medio, el Caribe, Asia meridional y otras regiones¹.
Desde el punto de vista clínico, no debe considerarse únicamente como una enfermedad que produce anemia. Su fisiopatología comprende fenómenos de hemólisis, vasooclusión, inflamación y lesión endotelial que pueden comprometer prácticamente cualquier órgano. La evolución depende del genotipo, la edad, la frecuencia de las crisis, las condiciones ambientales, las comorbilidades y, de forma muy importante, el acceso a diagnóstico y tratamiento⁶.
El propósito de esta monografía es revisar las bases moleculares y fisiopatológicas de la anemia drepanocítica, sus principales manifestaciones clínicas, los métodos diagnósticos disponibles, las estrategias terapéuticas actuales y las perspectivas derivadas de las nuevas terapias génicas.
BASES GENÉTICAS Y MOLECULARES:
La enfermedad se origina por alteraciones del gen HBB, que codifica la cadena beta de la hemoglobina. La variante clásica responsable de la hemoglobina S corresponde a una sustitución de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena beta. Esta modificación aparentemente pequeña cambia de manera significativa las propiedades fisicoquímicas de la hemoglobina⁷.
En condiciones de oxigenación reducida, la hemoglobina S desoxigenada tiende a agregarse y formar polímeros. La polimerización distorsiona el eritrocito, reduce su elasticidad y puede producir la característica forma de hoz. Los eritrocitos afectados tienen una supervivencia mucho menor que los hematíes normales y presentan una mayor tendencia a adherirse al endotelio y a interactuar con leucocitos y plaquetas⁷˒⁸.
La transmisión clásica de la anemia drepanocítica es autosómica recesiva. La forma HbSS es la expresión genética prototípica, pero existen otras combinaciones que forman parte del espectro de la enfermedad, como HbSC y HbS/β-talasemia. Estas variantes presentan diferencias en cuanto a gravedad, concentración de hemoglobina, frecuencia de crisis y riesgo de determinadas complicaciones⁶˒⁹.
Es importante diferenciar la enfermedad de células falciformes del rasgo drepanocítico. Las personas con rasgo suelen ser heterocigotas para HbS y, en general, no presentan el fenotipo grave característico de la anemia drepanocítica. Esta distinción tiene relevancia clínica y también para el asesoramiento genético y reproductivo⁹.
FISIOPATOLOGÍA:
La fisiopatología de la enfermedad puede entenderse a partir de la interacción de varios procesos. El primero es la polimerización de la hemoglobina S desoxigenada. Cuando la hemoglobina se desoxigena, los polímeros intracelulares alteran la membrana eritrocitaria y disminuyen la deformabilidad celular⁷.
El segundo proceso es la hemólisis. Los eritrocitos falciformes se destruyen prematuramente tanto dentro como fuera de los vasos sanguíneos. Esta hemólisis genera anemia crónica y libera hemoglobina libre y otros componentes celulares capaces de alterar la disponibilidad de óxido nítrico y favorecer la disfunción vascular⁸.
El tercer componente es la vasooclusión. Los eritrocitos rígidos interactúan con el endotelio, leucocitos y plaquetas, produciendo obstrucción de la microcirculación. La disminución del aporte de oxígeno genera isquemia tisular y constituye uno de los mecanismos principales de las crisis dolorosas. El descriptor MeSH Vaso-Occlusive Crises reconoce específicamente estas crisis como una complicación de la enfermedad de células falciformes relacionada con la obstrucción de la microvasculatura y la hipoxia tisular¹⁰.
La inflamación desempeña asimismo un papel fundamental. La activación endotelial, la adhesión leucocitaria y la liberación de mediadores inflamatorios contribuyen a perpetuar la vasooclusión. De esta manera se establece un círculo de hipoxia, lesión por isquemia-reperfusión, inflamación y daño vascular⁸.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
La expresión clínica es heterogénea. Algunos pacientes presentan un número reducido de complicaciones durante determinados periodos, mientras que otros desarrollan crisis frecuentes y daño orgánico progresivo.
Anemia hemolítica:
La destrucción acelerada de eritrocitos ocasiona anemia hemolítica crónica. Pueden aparecer palidez, fatiga, intolerancia al ejercicio, disnea e ictericia. El organismo intenta compensar la hemólisis aumentando la producción eritroide, por lo que suele existir reticulocitosis⁶.
Crisis vasooclusivas:
Las crisis vasooclusivas constituyen una de las manifestaciones más características. El dolor puede localizarse en huesos, articulaciones, tórax, abdomen o extremidades y presenta una intensidad variable. Los episodios pueden desencadenarse o agravarse por factores como infección, deshidratación, exposición a temperaturas extremas o hipoxia¹⁰.
El dolor agudo requiere una actuación rápida y estructurada. Las recomendaciones de la American Society of Hematology indican que, cuando una persona con enfermedad de células falciformes consulta por dolor agudo, la evaluación y la administración de analgesia deben realizarse con rapidez, idealmente dentro de la primera hora, acompañadas de reevaluaciones frecuentes¹¹.
Síndrome torácico agudo:
El síndrome torácico agudo es una complicación potencialmente mortal caracterizada por la aparición de un nuevo infiltrado pulmonar acompañado de manifestaciones respiratorias o sistémicas. Puede relacionarse con infección, hipoventilación, embolización de médula ósea y vasooclusión pulmonar. Requiere reconocimiento y tratamiento precoz¹².
Complicaciones neurológicas:
La enfermedad cerebrovascular constituye una complicación relevante, especialmente durante la infancia. La vasculopatía cerebral puede producir accidentes cerebrovasculares clínicamente evidentes o lesiones cerebrales silenciosas que afectan el rendimiento cognitivo. El Doppler transcraneal tiene utilidad para identificar niños con mayor riesgo de accidente cerebrovascular y seleccionar aquellos que pueden beneficiarse de estrategias preventivas¹³.
Infecciones:
La pérdida progresiva de la función esplénica aumenta la susceptibilidad a infecciones graves por determinados microorganismos encapsulados. Por ello, la prevención mediante vacunación, educación familiar y medidas antimicrobianas cuando estén indicadas constituye una parte esencial del tratamiento integral¹⁴.
Afectación renal
El riñón está particularmente expuesto a las consecuencias de la alteración de la microcirculación y de la hipoxia medular. Los pacientes pueden desarrollar hematuria, alteraciones de la capacidad de concentración urinaria, albuminuria y, en fases avanzadas, enfermedad renal crónica¹⁵.
Otras complicaciones:
La enfermedad puede asociarse también con retinopatía, necrosis avascular de la cabeza femoral, úlceras de miembros inferiores, priapismo, hipertensión pulmonar y alteraciones hepatobiliares. En las mujeres embarazadas existe un riesgo aumentado de complicaciones maternas y obstétricas, por lo que el embarazo debe considerarse una situación que requiere seguimiento especializado¹⁶.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico puede realizarse mediante programas de cribado neonatal o ante la aparición de manifestaciones clínicas compatibles. El cribado neonatal constituye una estrategia de gran importancia porque permite identificar a los niños afectados antes de que aparezcan complicaciones graves y facilita la instauración precoz de medidas preventivas¹⁷.
El hemograma permite demostrar la anemia y valorar otros parámetros hematológicos, mientras que el recuento de reticulocitos proporciona información sobre la respuesta medular a la hemólisis. Sin embargo, estas pruebas por sí solas no establecen el diagnóstico etiológico.
La confirmación requiere identificar las fracciones de hemoglobina. La electroforesis de hemoglobina, la cromatografía líquida de alta resolución y otras técnicas permiten demostrar HbS y diferenciarla de otras variantes de hemoglobina y talasemias⁹.
Las pruebas moleculares pueden ser útiles cuando los resultados hematológicos no permiten establecer con precisión el genotipo. También son relevantes para el asesoramiento genético, especialmente en parejas con antecedentes familiares de hemoglobinopatías⁹.
TRATAMIENTO:
El tratamiento debe individualizarse y abarcar tanto la prevención como el manejo de las complicaciones agudas y la modificación de la historia natural de la enfermedad.
Prevención:
Las medidas preventivas incluyen vacunación, educación sanitaria, seguimiento periódico y reconocimiento precoz de situaciones potencialmente graves. La OMS considera el diagnóstico temprano y el acceso a medicamentos esenciales componentes fundamentales de una respuesta sanitaria adecuada frente a la enfermedad¹.
En los niños, la prevención de infecciones y la vigilancia del desarrollo constituyen aspectos prioritarios. La atención debe prolongarse durante la adolescencia y adultez, con vigilancia de órganos diana y evaluación periódica de las complicaciones¹⁸.
Hidroxiurea:
La hidroxiurea es uno de los principales tratamientos modificadores de la enfermedad. Su mecanismo beneficioso está relacionado, entre otros efectos, con el incremento de la hemoglobina fetal, lo que reduce la proporción de hemoglobina S susceptible de polimerización. También puede disminuir la frecuencia de episodios dolorosos y del síndrome torácico agudo²˒³.
El descriptor MeSH Hydroxyurea la clasifica como agente antineoplásico e incluye entre sus acciones farmacológicas la actividad como agente antisickling¹⁹ Su utilización requiere controles hematológicos y seguimiento de la respuesta terapéutica y de los posibles efectos adversos.
Tratamiento del dolor:
El tratamiento de las crisis dolorosas debe basarse en una valoración individualizada de intensidad, duración y características del episodio. La atención no debe limitarse al uso de analgésicos, sino que debe contemplar hidratación cuando esté clínicamente indicada, identificación de factores precipitantes y búsqueda de complicaciones.
Las guías de la American Society of Hematology recomiendan protocolos estandarizados y una administración temprana de analgesia en los servicios de urgencias¹¹. En pacientes con dolor crónico debe evitarse asumir que todos los episodios responden al mismo mecanismo, ya que pueden coexistir componentes nociceptivos, neuropáticos y de sensibilización central¹¹.
Transfusiones:
Las transfusiones de hematíes desempeñan un papel importante en determinadas complicaciones, aunque no deben utilizarse indiscriminadamente. Entre sus indicaciones se encuentran algunas situaciones de anemia grave, prevención del accidente cerebrovascular en pacientes de alto riesgo y determinados episodios agudos²⁰.
La transfusión crónica puede ocasionar sobrecarga de hierro, aloinmunización y reacciones hemolíticas, por lo que requiere una estrategia individualizada y seguimiento especializado. Las guías de ASH recomiendan considerar la modalidad de transfusión, la situación clínica y el riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento²⁰
Trasplante de células madre hematopoyéticas:
El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas constituye una estrategia potencialmente curativa porque permite sustituir la hematopoyesis del paciente por la de un donante sano. Su indicación debe valorar la gravedad de la enfermedad, la presencia de daño orgánico, la edad, la disponibilidad de un donante adecuado y los riesgos asociados al procedimiento²¹.
Aunque el trasplante puede modificar radicalmente la evolución de la enfermedad, no está exento de complicaciones, entre ellas toxicidad relacionada con el acondicionamiento, infecciones, enfermedad injerto contra huésped e infertilidad. Por este motivo, la decisión debe realizarse mediante valoración individualizada y discusión compartida con el paciente y su familia.
Terapia génica y nuevas estrategias terapéuticas:
Los avances en genética han permitido desarrollar tratamientos que buscan modificar la causa molecular de la enfermedad. En diciembre de 2023, la Food and Drug Administration estadounidense aprobó Casgevy (exagamglogene autotemcel) y Lyfgenia (lovotibeglogene autotemcel), las primeras terapias génicas basadas en células aprobadas para la enfermedad de células falciformes en pacientes de 12 años o más. Casgevy utiliza edición genómica mediante tecnología CRISPR/Cas9⁴.
Estas estrategias se basan en la obtención de células madre hematopoyéticas del propio paciente, su modificación mediante procedimientos especializados y su posterior reinfusión después de un régimen de acondicionamiento. El objetivo es conseguir una producción de eritrocitos que reduzca significativamente el fenotipo falciforme.
La importancia de estas terapias radica en que modifican la enfermedad de una manera mucho más profunda que los tratamientos sintomáticos tradicionales. Sin embargo, su complejidad técnica, necesidad de centros altamente especializados, toxicidad del acondicionamiento y elevado coste plantean desafíos para su utilización a gran escala⁴˒⁵.
ANEMIA DREPANOCÍTICA DURANTE EL EMBARAZO:
El embarazo en mujeres con enfermedad de células falciformes requiere atención especializada debido al incremento del riesgo de complicaciones maternas y fetales. Entre ellas pueden presentarse crisis vasooclusivas, anemia, síndrome torácico agudo, infecciones, hipertensión relacionada con el embarazo, restricción del crecimiento fetal y parto prematuro¹⁶.
La OMS publicó en 2025 recomendaciones específicas para el manejo de la enfermedad durante el embarazo, el parto y el periodo entre embarazos. Estas recomendaciones resaltan la necesidad de integrar la atención hematológica y obstétrica y de individualizar las decisiones terapéuticas²².
El asesoramiento preconcepcional permite revisar el genotipo, el tratamiento utilizado, el estado de los órganos diana y los riesgos reproductivos. También brinda la oportunidad de discutir alternativas de diagnóstico genético y planificación familiar.
IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO Y SOCIAL:
La magnitud mundial de la enfermedad ha aumentado. Entre 2000 y 2021, el número estimado de personas que vivían con enfermedad de células falciformes pasó de aproximadamente 5,46 a 7,74 millones²³. Este incremento refleja tanto el crecimiento demográfico como la mejora de la supervivencia y el reconocimiento diagnóstico.
La carga sanitaria es particularmente elevada en África subsahariana. La OMS estima que cerca del 80 % de los casos mundiales se encuentran en esta región¹. En contextos donde existen limitaciones para el cribado neonatal, el acceso a transfusiones, los antibióticos, la hidroxiurea y la atención especializada, la enfermedad puede producir una mortalidad considerable durante la infancia²⁴.
Además de la mortalidad, deben considerarse los efectos sobre la calidad de vida. El dolor recurrente, las hospitalizaciones, la interrupción de la escolarización o actividad laboral, las complicaciones crónicas y la carga psicológica pueden tener consecuencias sociales importantes. Por ello, el manejo debe incorporar dimensiones funcionales y psicosociales, además de los resultados estrictamente biomédicos¹¹.
PERSPECTIVAS FUTURAS:
La investigación contemporánea se dirige hacia tratamientos capaces de modificar los mecanismos fundamentales de la enfermedad. La terapia génica y la edición genómica representan una transformación conceptual, pero continúan siendo necesarias investigaciones sobre seguridad a largo plazo, fertilidad, toxicidad, durabilidad de la respuesta y acceso equitativo.
También se investigan nuevas estrategias farmacológicas dirigidas a la polimerización de HbS, la adhesión celular, la inflamación y otros componentes de la fisiopatología. El objetivo es disponer de tratamientos más eficaces y menos tóxicos que puedan utilizarse en poblaciones amplias.
El desarrollo científico debe acompañarse de políticas sanitarias que garanticen el acceso al diagnóstico y al tratamiento convencional. Una terapia avanzada no puede considerarse una solución global si solamente está disponible para un reducido número de pacientes. La reducción de la carga de enfermedad requiere combinar innovación tecnológica con cribado neonatal, vacunación, medicamentos esenciales y sistemas de seguimiento continuado.
CONCLUSIONES
La anemia drepanocítica es una enfermedad genética compleja cuyo mecanismo fundamental se relaciona con la producción de hemoglobina S y su polimerización durante la desoxigenación. Este fenómeno genera alteraciones eritrocitarias, hemólisis, inflamación, disfunción endotelial y vasooclusión, responsables de una enfermedad multisistémica⁷˒⁸.
Las crisis vasooclusivas y la anemia constituyen manifestaciones centrales, pero el espectro clínico comprende complicaciones neurológicas, pulmonares, renales, oculares, osteoarticulares, infecciosas y reproductivas. La enfermedad, por tanto, requiere vigilancia durante toda la vida.
El cribado neonatal y el diagnóstico temprano permiten implementar estrategias preventivas antes de la aparición de daño irreversible. La vacunación, la educación sanitaria, el tratamiento rápido del dolor, la hidroxiurea y las transfusiones en indicaciones seleccionadas han mejorado sustancialmente el manejo clínico¹˒²˒¹¹.
El trasplante de células madre hematopoyéticas y, más recientemente, las terapias génicas han introducido posibilidades potencialmente curativas⁴˒²¹. Sin embargo, su aplicación exige una cuidadosa selección de pacientes y recursos altamente especializados.
En definitiva, el abordaje contemporáneo de la anemia drepanocítica debe ser multidisciplinario, preventivo y centrado en la persona. El futuro terapéutico es prometedor, pero el progreso científico debe acompañarse de estrategias que garanticen un diagnóstico precoz y un acceso equitativo a las intervenciones eficaces.
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