AUTORES
- Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Marta Gallego Pérez. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- María Terrado Pueyo. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Alicia Alierta Orduña. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
- Minerva Hernández Agreda. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN
La cistitis enfisematosa es una infección urinaria poco frecuente que se caracteriza por la presencia de gas dentro de la pared y, en ocasiones, en la luz de la vejiga. Aunque se trata de una entidad rara, puede presentar una evolución grave si no se diagnostica y trata de forma precoz. Su aparición se relaciona especialmente con la diabetes mellitus, aunque también se ha descrito en pacientes con vejiga neurógena, obstrucción urinaria, infecciones urinarias recurrentes, inmunosupresión y uso prolongado de catéteres urinarios. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. El diagnóstico puede ser difícil porque los síntomas no siempre son específicos y pueden confundirse con una infección urinaria convencional. Las pruebas de imagen, especialmente la tomografía computarizada, tienen un papel fundamental para confirmar la presencia de gas en la pared vesical y valorar la extensión del proceso. El tratamiento suele ser conservador e incluye antibioterapia, drenaje vesical y corrección de los factores predisponentes, especialmente un adecuado control de la glucemia. La cirugía se reserva para los casos complicados o aquellos que no responden al tratamiento médico. El reconocimiento temprano de esta enfermedad es esencial para evitar complicaciones graves como la sepsis, la necrosis o la perforación vesical.
PALABRAS CLAVE
Cistitis, enfisematosa, infección urinaria, antibiótico.
ABSTRACT
Emphysematous cystitis is a rare urinary tract infection characterized by the presence of gas within the bladder wall and, occasionally, within the bladder lumen. Although it is an uncommon condition, it may have a severe clinical course if it is not diagnosed and treated promptly. Its occurrence is particularly associated with diabetes mellitus, although it has also been reported in patients with neurogenic bladder, urinary tract obstruction, recurrent urinary tract infections, immunosuppression, and prolonged use of urinary catheters.
The microorganisms most frequently involved are Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Diagnosis can be challenging because the symptoms are not always specific and may be mistaken for those of a conventional urinary tract infection. Imaging studies, particularly computed tomography (CT), play a crucial role in confirming the presence of gas within the bladder wall and assessing the extent of the disease.
Treatment is usually conservative and includes antibiotic therapy, bladder drainage, and correction of predisposing factors, particularly adequate glycemic control. Surgical intervention is reserved for complicated cases or for patients who fail to respond to medical treatment. Early recognition of this condition is essential to prevent serious complications such as sepsis, bladder wall necrosis, or bladder perforation.
KEY WORDS
Cystitis, emphysematous, urinary tract infection, antibiotic
DESARROLLO DEL TEMA
La cistitis enfisematosa es una forma poco habitual de infección urinaria complicada en la que se produce acumulación de gas en la pared de la vejiga y, en algunos casos, también en su interior. Aunque puede parecer inicialmente una infección urinaria común, la presencia de gas intramural la convierte en una entidad clínica que requiere una valoración rápida y un tratamiento adecuado1,2.
Se trata de una enfermedad poco frecuente, pero potencialmente grave. En una de las revisiones más amplias publicadas hasta la fecha, Thomas et al. analizaron 135 casos y encontraron que la edad media de los pacientes era de 66 años, que el 64 % eran mujeres y que el 67 % presentaba diabetes mellitus. En esta serie, la mortalidad global fue del 7 %1.
Una de las dificultades de esta enfermedad es que no existe un cuadro clínico único. Algunos pacientes presentan síntomas habituales de infección urinaria, como disuria, polaquiuria, urgencia miccional o hematuria, mientras que otros presentan fiebre, dolor abdominal o signos de sepsis. En determinados casos, incluso puede diagnosticarse de manera incidental durante una prueba de imagen realizada por otro motivo2,3.
Por este motivo, la cistitis enfisematosa debe tenerse especialmente en cuenta en pacientes con factores de riesgo, sobre todo cuando existe diabetes mellitus y la evolución de una infección urinaria no es la esperada. El diagnóstico precoz permite iniciar el tratamiento antes de que aparezcan complicaciones potencialmente graves.
FISIOPATOLOGÍA:
Aunque el mecanismo exacto por el que se desarrolla la cistitis enfisematosa no se conoce completamente, se considera que intervienen varios factores al mismo tiempo. El elemento central es la infección por microorganismos capaces de producir gas, junto con unas condiciones locales y sistémicas que favorecen su crecimiento2,4.
La diabetes mellitus tiene especial importancia. En los pacientes con hiperglucemia puede existir glucosuria, lo que proporciona una fuente de sustrato que determinadas bacterias pueden utilizar mediante procesos de fermentación. Como resultado de este metabolismo se generan gases, principalmente dióxido de carbono, que pueden acumularse en los tejidos y en la luz de la vejiga4.
Este mecanismo fue estudiado experimentalmente por Huang et al., quienes propusieron que la fermentación mixta de la glucosa podía explicar la producción de gas en las infecciones urinarias enfisematosas5.
Sin embargo, la diabetes no es imprescindible para que aparezca la enfermedad. También se han descrito casos en personas sin diabetes, lo que indica que deben existir otros mecanismos implicados. La estasis urinaria, la alteración del vaciamiento vesical, la obstrucción urinaria y la disminución de los mecanismos de defensa del huésped pueden favorecer la proliferación bacteriana y la acumulación de gas2,3.
En términos generales, el desarrollo de la enfermedad puede entenderse como la combinación de tres elementos: un microorganismo capaz de producir gas, un ambiente que favorezca su proliferación y una alteración de los mecanismos normales de defensa o drenaje de la vejiga.
Cuando el proceso progresa, el gas puede acumularse progresivamente en la pared vesical, produciendo inflamación y edema. En las formas más graves, puede aparecer compromiso vascular, necrosis de la pared, extensión a los tejidos vecinos e incluso perforación vesical.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO:
Los microorganismos responsables de la cistitis enfisematosa son principalmente bacterias gramnegativas. Escherichia coli es el microorganismo identificado con mayor frecuencia, seguido de Klebsiella pneumoniae. También se han descrito otros agentes, como Enterobacter, Proteus mirabilis, estreptococos, Staphylococcus aureus, Clostridium y algunas especies de Candida1-3.
En una revisión de casos, E. coli estuvo presente en aproximadamente el 57 % de los cultivos positivos, mientras que K. pneumoniae se identificó en alrededor del 21 %3.
Diabetes mellitus:
La diabetes mellitus es el principal factor de riesgo descrito. En la revisión de Thomas et al., aproximadamente dos tercios de los pacientes tenían diabetes1. La hiperglucemia favorece la glucosuria y, además, puede alterar la respuesta inmunitaria y la función vascular, creando un entorno favorable para el desarrollo de infecciones complicadas.
Por este motivo, ante una cistitis enfisematosa es importante no limitarse al tratamiento de la infección, sino valorar también el control metabólico del paciente.
Alteraciones del vaciamiento vesical:
La vejiga neurógena y otras alteraciones que provocan vaciamiento incompleto pueden producir estasis urinaria. La acumulación de orina facilita la proliferación bacteriana y dificulta la eliminación de los microorganismos.
Obstrucción urinaria:
La obstrucción del tracto urinario puede favorecer la retención de orina y aumentar el riesgo de infección. En estos casos, además de tratar la infección, es necesario identificar y corregir la causa de la obstrucción.
Cateterización urinaria:
El uso prolongado de sondas urinarias constituye otro factor predisponente debido al aumento del riesgo de colonización e infección bacteriana.
Otros factores:
También se han descrito como factores asociados la edad avanzada, las infecciones urinarias recurrentes, la inmunosupresión y determinadas alteraciones anatómicas del aparato urinario 2,3.
Es importante señalar que la presencia de un factor de riesgo no significa que el paciente vaya a desarrollar necesariamente la enfermedad. De hecho, existen casos descritos en personas sin factores predisponentes evidentes, lo que refuerza la importancia de mantener un alto grado de sospecha clínica cuando existen hallazgos compatibles 3.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Uno de los principales problemas de la cistitis enfisematosa es que sus manifestaciones clínicas pueden ser poco específicas. Los pacientes pueden presentar disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico, hematuria o fiebre, síntomas que también aparecen en las infecciones urinarias habituales2.
En los casos más graves pueden aparecer hipotensión, alteración del estado general, leucocitosis, insuficiencia renal o signos de sepsis.
Un síntoma particularmente llamativo es la neumaturia, es decir, la eliminación de gas durante la micción. Sin embargo, su ausencia no permite descartar la enfermedad2,3.
Análisis de orina y cultivos:
El análisis de orina suele mostrar piuria, bacteriuria y, en algunos casos, hematuria. Estos hallazgos indican la existencia de una infección urinaria, pero no son suficientes para diagnosticar una cistitis enfisematosa2.
El urocultivo es fundamental para identificar el microorganismo responsable y conocer su sensibilidad a los antibióticos. En los pacientes con fiebre, hipotensión o sospecha de infección sistémica también deben obtenerse hemocultivos, ya que puede existir bacteriemia3.
Radiografía simple:
La radiografía abdominal puede mostrar gas alrededor de la vejiga y, en algunos pacientes, un patrón característico en forma de pequeñas burbujas o de «collar de cuentas» producido por el gas localizado en la pared vesical2.
Aunque es una prueba sencilla y puede orientar el diagnóstico, actualmente tiene un papel menor frente a la tomografía computarizada.
Ecografía:
La ecografía puede detectar gas en la pared vesical y mostrar engrosamiento de la misma. Es una técnica accesible y no utiliza radiación, pero el gas puede producir artefactos que dificulten una valoración completa.
Tomografía computarizada:
La tomografía computarizada es actualmente una de las pruebas más útiles para confirmar el diagnóstico. Permite identificar incluso pequeñas cantidades de gas en la pared vesical y determinar si existe afectación de estructuras vecinas2,3.
Además, la TC ayuda a descartar otras causas de gas dentro de la vejiga, como la introducción de aire durante procedimientos urológicos o la existencia de una fístula entre la vejiga y el intestino.
Por tanto, ante la sospecha clínica de cistitis enfisematosa, especialmente en un paciente con factores de riesgo, la TC puede aportar información decisiva tanto para confirmar el diagnóstico como para valorar su gravedad. (Anexo 1).
TRATAMIENTO:
El tratamiento debe comenzar lo antes posible una vez que existe una sospecha razonable de la enfermedad. El manejo suele ser conservador y se basa fundamentalmente en tres medidas: antibióticos, drenaje vesical y corrección de los factores predisponentes1,2.
Tratamiento antibiótico:
Los antibióticos constituyen la base del tratamiento. Inicialmente se puede utilizar un tratamiento empírico teniendo en cuenta la gravedad clínica y los patrones locales de resistencia. Posteriormente, debe ajustarse según los resultados del urocultivo y del antibiograma.
La elección concreta del antibiótico y la duración del tratamiento deben individualizarse en función del microorganismo, la sensibilidad antimicrobiana, la función renal, la situación clínica y la evolución del paciente.
Drenaje vesical:
El drenaje adecuado de la vejiga mediante cateterización es otro de los pilares del tratamiento. Permite disminuir la estasis urinaria y favorecer el vaciamiento vesical2.
En pacientes con obstrucción urinaria debe valorarse además la necesidad de solucionar la causa obstructiva.
Control de la diabetes:
En pacientes diabéticos es especialmente importante conseguir un buen control de la glucemia. La corrección de la hiperglucemia forma parte del tratamiento integral y puede contribuir a mejorar la respuesta frente a la infección2.
Tratamiento quirúrgico:
La mayoría de los pacientes puede tratarse sin cirugía. En la revisión de Thomas et al., aproximadamente el 90 % de los pacientes fueron tratados únicamente mediante medidas médicas, mientras que alrededor del 10 % requirieron tratamiento médico y quirúrgico1.
La cirugía debe considerarse cuando existe perforación vesical, necrosis, absceso perivesical, peritonitis, obstrucción que no puede resolverse mediante medidas conservadoras o fracaso del tratamiento médico3.
Por tanto, la presencia de gas en la vejiga no implica automáticamente la necesidad de realizar una intervención quirúrgica. La decisión debe basarse en el estado clínico del paciente y en la existencia o no de complicaciones.
DISCUSIÓN
La cistitis enfisematosa representa un buen ejemplo de cómo una infección urinaria aparentemente habitual puede esconder una enfermedad potencialmente grave. El problema fundamental es que los síntomas iniciales no siempre permiten diferenciarla de una cistitis convencional2.
La relación con la diabetes mellitus está bien documentada. En la revisión de Thomas et al., dos de cada tres pacientes presentaban diabetes, lo que convierte a esta enfermedad en el principal factor de riesgo conocido1. Sin embargo, también existen casos en pacientes sin diabetes, por lo que la ausencia de este factor no debe utilizarse para descartar el diagnóstico.
Desde el punto de vista microbiológico, E. coli y K. pneumoniae son los microorganismos que aparecen con mayor frecuencia. Esta información es importante a la hora de iniciar el tratamiento empírico, aunque la elección definitiva del antibiótico debe basarse siempre que sea posible en el cultivo y el antibiograma2,3.
Otro aspecto fundamental es el diagnóstico por imagen. La radiografía simple puede mostrar hallazgos característicos, pero la tomografía computarizada ofrece una información mucho más completa. Permite confirmar la presencia de gas en la pared vesical y, al mismo tiempo, valorar la extensión del proceso y descartar complicaciones2,3.
El tratamiento conservador suele ser suficiente. La combinación de antibióticos, drenaje vesical y tratamiento de los factores predisponentes consigue buenos resultados en la mayoría de los pacientes1,2. La cirugía debe reservarse para aquellos casos en los que existe una complicación que no puede resolverse mediante tratamiento médico.
El pronóstico depende en gran medida de la rapidez con la que se establezca el diagnóstico y se inicie el tratamiento. La revisión de Thomas et al. comunicó una mortalidad global del 7 %, mientras que otras series han descrito cifras variables dependiendo de las características de los pacientes y de la gravedad de la infección1,3.
Por todo ello, ante un paciente de edad avanzada, especialmente si presenta diabetes, síntomas urinarios y una evolución clínica desfavorable, debería considerarse la posibilidad de una infección urinaria complicada. La detección de gas en la pared vesical mediante una prueba de imagen debe conducir a un tratamiento inmediato y a una valoración cuidadosa de posibles complicaciones.
CONCLUSIÓN
La cistitis enfisematosa es una infección urinaria poco frecuente, pero potencialmente grave, que se caracteriza por la acumulación de gas en la pared y/o en la luz de la vejiga.
La diabetes mellitus constituye el principal factor predisponente, aunque también pueden contribuir la alteración del vaciamiento vesical, la obstrucción urinaria, la cateterización y la inmunosupresión. Los microorganismos más frecuentemente implicados son Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.
Debido a que los síntomas pueden ser similares a los de una infección urinaria convencional, el diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica. Las pruebas de imagen son fundamentales y, entre ellas, la tomografía computarizada ofrece una valoración especialmente completa.
El tratamiento suele ser conservador y se basa en antibióticos adecuados, drenaje vesical y corrección de los factores predisponentes. La cirugía queda reservada para los casos complicados o que no responden al tratamiento médico.
En definitiva, aunque se trata de una enfermedad poco frecuente, su reconocimiento temprano puede cambiar de forma importante el pronóstico del paciente. Una adecuada valoración de los factores de riesgo, junto con el uso apropiado de las pruebas de imagen y el inicio precoz del tratamiento, son los elementos fundamentales para conseguir una evolución favorable.
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ANEXOS
Anexo 1. TC
