Protonterapia en tumores de cabeza y cuello: revisión sistemática de la evidencia clínica actual

AUTORES

1. Carmen Pilar Villalba Pérez.  Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza (España).
2. María Wenlin Lasala Lahoz.  Médico Interno Residente (R1) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
3. Saida Macho Fillat.  Médico Interno Residente (R4) Medicina Familiar y Comunitaria Zaragoza Sector II centro de salud San José norte. Zaragoza (España).
4. Andrea Ochoa Conrado. Médico Interno Residente (R2) de Área en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza (España).
5. Irene Pilar Montón Blasco. Médico Interno Residente (R3) de Cardiología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza (España).
6. Teresa Rueda Ortín.  Facultativo Especialista de Área en Endocrinología y Nutrición. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid (España).

RESUMEN:

La protonterapia constituye uno de los avances tecnológicos más relevantes en oncología radioterápica debido a su capacidad para administrar altas dosis de radiación sobre el volumen tumoral reduciendo la irradiación de los tejidos sanos. En los tumores de cabeza y cuello, donde la proximidad de órganos críticos condiciona una elevada toxicidad, esta modalidad terapéutica podría aportar un beneficio clínico significativo.

PALABRAS CLAVE

Protonterapia, neoplasias de cabeza y cuello, radioterapia, toxicidad, calidad de vida.

ABSTRACT

Proton therapy has become one of the most relevant technological advances in radiation oncology because of its ability to deliver highly conformal radiation doses while sparing surrounding healthy tissues. This advantage is particularly important in head and neck cancer due to the proximity of critical organs.

KEY WORDS

Proton therapy, head and neck neoplasms, radiotherapy, toxicity, quality of life.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de cabeza y cuello representan aproximadamente el 5 % de todas las neoplasias malignas diagnosticadas a nivel mundial y constituyen un importante problema sanitario debido a su elevada morbimortalidad y al importante impacto funcional derivado tanto de la enfermedad como de su tratamiento¹. El abordaje terapéutico requiere habitualmente un enfoque multidisciplinar que combina cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico, siendo la radioterapia uno de los pilares fundamentales tanto en el tratamiento radical como en el adyuvante².

Durante las últimas décadas, la incorporación de técnicas avanzadas como la radioterapia de intensidad modulada (Intensity-Modulated Radiation Therapy, IMRT) ha permitido mejorar la conformación de la dosis y reducir parcialmente la irradiación de los órganos sanos³. Sin embargo, la naturaleza física de los fotones implica una deposición continua de energía a lo largo de todo su recorrido, generando una dosis de entrada y otra de salida que afectan inevitablemente a tejidos sanos adyacentes al volumen tumoral⁴.

Esta limitación adquiere una especial relevancia en los tumores de cabeza y cuello, donde estructuras críticas como las glándulas salivares, la cavidad oral, la médula espinal, el tronco encefálico, la laringe, las cócleas o los músculos constrictores faríngeos se encuentran estrechamente relacionadas con el tumor. Como consecuencia, la toxicidad aguda y tardía continúa siendo uno de los principales factores que condicionan la calidad de vida de los pacientes, incluso en aquellos que alcanzan un adecuado control oncológico⁵.

La protonterapia ha surgido como una alternativa capaz de minimizar estas limitaciones gracias a las propiedades físicas de los protones. A diferencia de los fotones, los protones depositan la mayor parte de su energía al final de su recorrido, fenómeno conocido como pico de Bragg, permitiendo administrar dosis elevadas al volumen tumoral con una reducción significativa de la irradiación distal sobre los tejidos sanos⁶.

El desarrollo de la protonterapia de intensidad modulada (Intensity-Modulated Proton Therapy, IMPT) ha incrementado aún más la precisión dosimétrica, favoreciendo la preservación funcional de estructuras críticas sin comprometer el control tumoral⁷. En los últimos años, la publicación de los primeros ensayos clínicos aleatorizados ha aportado evidencia de mayor calidad sobre el papel de esta tecnología en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello, consolidando su incorporación progresiva a las principales guías clínicas internacionales⁸.

OBJETIVOS

Objetivo principal

Evaluar la evidencia científica disponible acerca de la eficacia y seguridad de la protonterapia en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello.

Objetivos específicos

• Analizar las ventajas físicas y radiobiológicas de la protonterapia frente a la radioterapia con fotones.
• Revisar las indicaciones clínicas actuales de la protonterapia.
• Comparar los resultados oncológicos y la toxicidad de la protonterapia frente a la IMRT.
• Identificar las principales limitaciones y perspectivas futuras de esta modalidad terapéutica.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo las recomendaciones de la declaración **Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA 2020)**⁹.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Web of Science, incluyendo artículos publicados entre enero de 2015 y enero de 2026. Se utilizaron los términos MeSH Proton Therapy, Head and Neck Neoplasms y Radiotherapy, combinados mediante los operadores booleanos AND y OR⁹.

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados, estudios prospectivos y retrospectivos, revisiones sistemáticas, metaanálisis y documentos de consenso que evaluaban el empleo de la protonterapia en pacientes adultos con tumores de cabeza y cuello¹⁰. Se excluyeron casos clínicos, cartas al editor, editoriales, comunicaciones a congresos y estudios sin texto completo.

Tras eliminar los artículos duplicados, dos revisores evaluaron de forma independiente los títulos, resúmenes y textos completos de los estudios potencialmente elegibles. De cada publicación se recogieron el diseño del estudio, número de pacientes, localización tumoral, modalidad de tratamiento, seguimiento, resultados oncológicos y toxicidad asociada¹¹.

RESULTADOS

Fundamentos físicos y radiobiológicos de la Protonterapia:

La protonterapia constituye una modalidad avanzada de radioterapia basada en el empleo de protones acelerados para administrar radiación ionizante de forma altamente conformada. Su principal ventaja frente a la radioterapia convencional con fotones deriva de las características físicas del pico de Bragg, mediante el cual los protones depositan la mayor parte de su energía al final de su recorrido, reduciendo prácticamente a cero la dosis administrada más allá del volumen tumoral⁴.

Esta propiedad permite disminuir significativamente la irradiación de los tejidos sanos circundantes, especialmente cuando el tumor se localiza próximo a órganos críticos. En los tumores de cabeza y cuello esta ventaja resulta especialmente relevante debido a la estrecha relación anatómica con estructuras como las glándulas salivares, la cavidad oral, el tronco encefálico, la médula espinal, la laringe, las cócleas y los músculos constrictores faríngeos⁵.

La incorporación de la protonterapia de intensidad modulada (Intensity-Modulated Proton Therapy, IMPT) ha permitido optimizar aún más la distribución de la dosis mediante la técnica de barrido activo (pencil beam scanning), consiguiendo una mayor conformación del tratamiento y una mejor preservación de los órganos de riesgo⁷.

Desde el punto de vista radiobiológico, los protones presentan una eficacia biológica relativa (RBE) aproximada de 1,1 respecto a los fotones. Aunque esta diferencia es moderada, la reducción de la dosis integral administrada al organismo constituye el principal beneficio clínico de esta modalidad terapéutica⁴.

Diversos estudios dosimétricos incluidos en la presente revisión demostraron reducciones significativas de la dosis media recibida por las glándulas parótidas, las glándulas submandibulares, la cavidad oral, la médula espinal y el tronco encefálico, lo que podría traducirse en una menor incidencia de xerostomía, disfagia y otras secuelas funcionales asociadas al tratamiento^5-12.

Situación actual e indicaciones clínicas:

Durante la última década la protonterapia ha experimentado un importante crecimiento a nivel internacional gracias al desarrollo tecnológico y al incremento del número de centros especializados. No obstante, su implantación continúa limitada por el elevado coste de adquisición y mantenimiento de los equipos, lo que hace necesaria una adecuada selección de los pacientes candidatos¹³.

Las recomendaciones publicadas por la American Society for Radiation Oncology (ASTRO) establecen que la protonterapia debe indicarse cuando exista evidencia de que la reducción de dosis sobre los órganos sanos pueda aportar un beneficio clínico significativo respecto a la radioterapia convencional¹⁴.

Entre las principales indicaciones aceptadas destacan los tumores de la base del cráneo, los cordomas, condrosarcomas, melanomas oculares, tumores pediátricos, reirradiaciones y determinados tumores de cabeza y cuello¹⁴.

Las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) consideran igualmente la protonterapia como una alternativa válida en pacientes seleccionados cuando las ventajas dosimétricas puedan disminuir la toxicidad del tratamiento².

En España, el documento de consenso elaborado por la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) y la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) recomienda priorizar la protonterapia en situaciones donde exista un beneficio clínico claramente demostrado, especialmente en pacientes pediátricos, tumores de base de cráneo, reirradiaciones y tumores localizados próximos a órganos críticos¹⁵.

CONCLUSIONES

La protonterapia representa una modalidad avanzada de radioterapia que ofrece importantes ventajas dosimétricas frente a la radioterapia con fotones, permitiendo reducir la dosis administrada a los órganos de riesgo sin comprometer la cobertura del volumen tumoral⁴.

La evidencia científica disponible indica que esta técnica mantiene resultados oncológicos comparables a la IMRT y se asocia a una menor incidencia de toxicidad aguda y tardía, especialmente en pacientes con tumores de cabeza y cuello tratados con intención curativa⁶˒⁸. La disminución de efectos adversos como la xerostomía, la disfagia y la dependencia de gastrostomía puede traducirse en una mejora significativa de la calidad de vida y del estado funcional de los pacientes.

En la actualidad, las principales guías clínicas internacionales recomiendan la protonterapia en situaciones seleccionadas en las que exista un beneficio clínico esperado derivado de la reducción de dosis sobre tejidos sanos⁹˒¹⁰. La expansión progresiva de esta tecnología en España favorecerá un acceso más equitativo y permitirá generar evidencia clínica adicional en nuestro entorno.

No obstante, son necesarios nuevos ensayos clínicos aleatorizados y estudios de coste-efectividad con seguimiento a largo plazo que permitan definir con mayor precisión las indicaciones de la protonterapia, optimizar la selección de pacientes y garantizar un uso eficiente de los recursos sanitarios¹¹˒¹².

En conjunto, la protonterapia se perfila como una herramienta terapéutica de gran interés en la oncología radioterápica moderna y su papel probablemente continuará ampliándose conforme aumente la evidencia científica y la disponibilidad de esta tecnología.

BIBLIOGRAFÍA

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2022. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229-263.
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers. Version 2025.
3. Gregoire V, Langendijk JA, Nuyts S. Advances in radiotherapy for head and neck cancer. J Clin Oncol. 2023;41(15):2738-2750.
4. Blanchard P, Gunn GB, Lin A, Foote RL, Lee NY, Frank SJ. Proton therapy for head and neck cancers. Semin Radiat Oncol. 2018;28(1):53-63.
5. Langendijk JA, Lambin P, De Ruysscher D, et al. Selection of patients for radiotherapy with protons aiming at reduction of side effects. Radiother Oncol. 2013;107(3):267-273.
6. Budach V, Thieme A. Proton Therapy for Head and Neck Cancer. En: Critical Issues in Head and Neck Oncology. Springer; 2023.
7. Patel SH, Wang Z, Wong WW, et al. Charged particle therapy versus photon therapy for paranasal sinus and nasal cavity malignant diseases: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2014;15(9):1027-1038.
8. Frank SJ, Busse PM, Lee JJ, et al. Proton versus photon radiotherapy for patients with oropharyngeal cancer in the USA: a multicentre, randomised, open-label, phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2026;407(10524):174-184.
9. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement. BMJ. 2021;372:n71.
10. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. 2nd ed. Wiley; 2019.
11. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6:e1000097.
12. Holliday EB, Frank SJ. Proton therapy for head and neck cancer: current applications and future directions. Cancer J. 2014;20(6):415-421.
13. Verma V, Mishra MV, Mehta MP. A systematic review of the cost and cost-effectiveness studies of proton radiotherapy. Cancer. 2016;122(10):1483-1501.
14. American Society for Radiation Oncology. ASTRO Model Policy: Proton Beam Therapy. ASTRO; 2022.
15. Sociedad Española de Oncología Radioterápica, Sociedad Española de Física Médica. Documento de consenso sobre indicaciones de protonterapia en España. Madrid: SEOR-SEFM; 2022.