Tumor de Klatskin irresecable: complicaciones, manejo conservador y proporcionalidad terapéutica en el paciente anciano. A propósito de un caso

AUTORES

1. María Wenlin Lasala Lahoz. M.I.R (R1), Oncología Radioterápica, H.U.M.S, Zaragoza, España.
2. Saida Macho Fillat. M.I.R (R4), Medicina Familiar Y Comunitaria, Sector II, Zaragoza, España.
3. Andrea Ochoa Conrado. M.I.R (R2), Oncología Radioterápica, H.U.M.S, Zaragoza, España.
4. Irene Pilar Montón Blasco. M.I.R (R3), Servicio de Cardiología, H.U.M.S, Zaragoza, España.
5. Teresa Rueda Ortín. F.E.A Endocrinología y Nutrición, HCD Gómez Ulla, Madrid, España.
6. Carmen Pilar Villalba Pérez. F.E.A Oncología Radioterápica, UCMORA, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hiliar) constituye una neoplasia de baja incidencia, con resecabilidad quirúrgica en menos de un tercio de los casos en el momento del diagnóstico. Su abordaje paliativo se fundamenta en la descompresión biliar mediante endoprótesis, cuya disfunción, aun siendo parcial, favorece la colangitis ascendente y la génesis secundaria de abscesos hepáticos. En el paciente de edad avanzada en seguimiento por Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD), las decisiones terapéuticas han de ajustarse a los principios de proporcionalidad inherentes a los cuidados paliativos.

Caso clínico: Varón de 89 años, diagnosticado en enero de 2026 de tumor de Klatskin irresecable, portador de endoprótesis biliar metálica y en seguimiento por ESAD, que ingresó por fiebre, dolor pleurítico y tos productiva. Se establecieron los diagnósticos de abscesos hepáticos múltiples y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae, tratados mediante drenaje percutáneo ecoguiado y antibioterapia dirigida, con manejo dinámico del drenaje durante varias semanas. Ante la intolerancia digestiva secundaria a íleo asociado al proceso séptico, se optó por actitud expectante con sonda nasogástrica descompresiva, renunciando a la nutrición artificial en atención a la edad avanzada y al contexto paliativo, con evolución favorable. En la cuarta semana de antibioterapia desarrolló una reacción cutánea de probable etiología farmacológica (púrpura con progresión a eritrodermia, sin afectación mucosa), que motivó la suspensión de la antibioterapia y la instauración de corticoterapia, con respuesta satisfactoria. Los estudios de imagen evolutivos evidenciaron aerobilia persistente, compatible con la permeabilidad parcial de la endoprótesis biliar.

Discusión-conclusiones: El objetivo de esta publicación es exponer cómo la orientación paliativa no es sinónimo de abstención terapéutica, sino que las decisiones de proporcionalidad, como la no sustitución de la endoprótesis biliar o la renuncia al soporte nutricional artificial, pueden coexistir con un tratamiento eficaz del foco séptico, posibilitando la recuperación funcional del paciente.

PALABRAS CLAVE

Colangiocarcinoma, absceso hepático, klebsiella pneumoniae, cuidados paliativos, stents, íleo.

ABSTRACT

Introduction: Klatskin tumor (hilar cholangiocarcinoma) is a rare neoplasm, resectable in less than one third of patients at diagnosis. Its palliative management relies on biliary decompression by stent placement, whose dysfunction, even when partial, predisposes to ascending cholangitis and secondary hepatic abscess formation. In elderly patients followed by home palliative care teams, therapeutic decision-making must conform to the principles of proportionality inherent in palliative care.

Case report: An 89-year-old man was diagnosed in January 2026 with an unresectable Klatskin tumor and an indwelling metallic biliary stent, and was followed by a home palliative care team. He was admitted with fever, pleuritic pain, and productive cough. Multiple hepatic abscesses and Klebsiella pneumoniae bacteraemia were diagnosed and managed with ultrasound-guided percutaneous drainage and targeted antibiotic therapy, with dynamic drain management maintained over several weeks. Given digestive intolerance secondary to sepsis-associated ileus, a watchful-waiting strategy with a decompressive nasogastric tube was adopted, without escalation to parenteral or enteral nutrition, in view of his advanced age and palliative context, with a favourable course and recovery of oral tolerance. During the fourth week of antibiotic therapy he developed a cutaneous reaction of probable pharmacological aetiology (purpura progressing to erythroderma, without mucosal involvement), prompting discontinuation of antibiotics and institution of corticosteroid therapy, with a satisfactory clinical response. Serial imaging disclosed persistent aerobilia, a finding consistent with at least partial patency of the biliary stent.

Discussion-conclusions: The aim of this report is to demonstrate that a palliative orientation is not tantamount to therapeutic abstention, but rather that decisions grounded in proportionality, such as forgoing stent exchange or artificial nutritional support, may coexist with effective treatment of the septic focus, thereby enabling the patient’s functional recovery.

KEY WORDS

Cholangiocarcinoma, liver abscess, klebsiella pneumoniae, palliative care, stents, ileus.

INTRODUCCIÓN

El colangiocarcinoma hiliar, o tumor de Klatskin, constituye una neoplasia infrecuente que representa hasta el 60% de los colangiocarcinomas extrahepáticos. Su presentación suele ser localmente avanzada, de manera que la resección quirúrgica completa únicamente resulta factible en menos de un tercio de los pacientes en el momento del diagnóstico^1,2. En los casos irresecables, el tratamiento paliativo de elección consiste en la descompresión de la vía biliar mediante endoprótesis, implantadas por vía endoscópica o percutánea, con el propósito de controlar la ictericia y el prurito, así como de prevenir episodios de colangitis^2,3.

No obstante, las endoprótesis biliares presentan una probabilidad creciente de disfunción con el transcurso del tiempo, favorecida por la formación de biopelícula bacteriana y el depósito de cristales biliares. Dicha disfunción, aun siendo únicamente parcial, constituye un reconocido factor de riesgo para la colangitis ascendente y la consiguiente formación de abscesos hepáticos, habitualmente de origen polimicrobiano, siendo los bacilos entéricos gramnegativos -Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae- los patógenos más frecuentemente implicados^4,5.

El manejo de estas complicaciones en el paciente de edad avanzada con enfermedad oncológica irresecable en seguimiento por cuidados paliativos plantea, con frecuencia, la necesidad de conciliar el control eficaz del foco séptico con la proporcionalidad de las medidas terapéuticas instauradas, incluyendo la decisión sobre el recambio de dispositivos biliares o el inicio de soporte nutricional artificial^6,7. Asimismo, la instauración de distensión abdominal o intolerancia digestiva en este contexto no siempre traduce una progresión tumoral irreversible, pudiendo obedecer a causas potencialmente reversibles, tales como la propia sepsis o las alteraciones hidroelectrolíticas concomitantes⁸.

Se presenta el caso de un paciente de edad avanzada con tumor de Klatskin irresecable y disfunción parcial de la prótesis biliar, que desarrolló abscesos hepáticos y bacteriemia por Klebsiella pneumoniae con intolerancia digestiva asociada, manejado de forma conservadora mediante drenaje percutáneo, antibioterapia dirigida y actitud expectante en el ámbito nutricional, con evolución clínica favorable.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se expone el caso de un varón de 89 años con tumor de Klatskin irresecable, diagnosticado en enero de 2026, portador de una endoprótesis biliar metálica coledociana y en seguimiento por el Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD).

El paciente acudió al Servicio de Urgencias por fiebre, tiritona, dolor pleurítico y tos productiva, sin clínica digestiva asociada. Las pruebas complementarias evidenciaron la lesión hepática ya conocida sin cambios significativos, junto con leucocitosis y neutrofilia. Se instauró antibioterapia empírica y se decidió su ingreso en el Servicio de Medicina Interna.

En los días siguientes, el deterioro de los parámetros inflamatorios motivó la escalada antibiótica y la realización de una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica, que identificó una colección compatible con absceso en el segmento hepático V. La punción ecoguiada de la colección, junto con el hemocultivo, permitió aislar Klebsiella pneumoniae, confirmándose el diagnóstico de bacteriemia secundaria.

Ante el empeoramiento clínico, con progresión de los datos de sepsis, se procedió de forma urgente a la colocación de un drenaje percutáneo ecoguiado, con obtención de material hemopurulento. El antibiograma orientó la desescalada terapéutica a ertapenem intravenoso, pauta que se mantuvo sin cambios en los días posteriores.

En la semana siguiente persistió un mal estado general, con dolor abdominal, distensión marcada y nuevo pico febril, manteniendo en todo momento la estabilidad hemodinámica. Se descartaron otros focos infecciosos, con resultado negativo. Ante la intolerancia a la dieta líquida, se instauró dieta absoluta y se colocó una sonda nasogástrica descompresiva. Debido a la edad avanzada del paciente, la irresecabilidad de su enfermedad de base y una evolución a corto plazo inicialmente desfavorable, se optó por una actitud expectante, priorizando el confort del paciente y descartando el inicio de nutrición parenteral o enteral.

El manejo del drenaje hepático revistió un carácter dinámico a lo largo de las semanas siguientes, con sucesivos cierres y reaperturas orientados por el débito y el tamaño de la colección en los controles radiológicos seriados.

De forma intercurrente, se diagnosticó un flutter auricular de novo asintomático, controlado mediante cardioversión farmacológica con amiodarona, con persistencia posterior de un flutter de conducción variable adecuadamente controlada.

Una nueva TC tóraco-abdominal confirmó la persistencia de colecciones hepáticas parcialmente confluentes y la permeabilidad de la prótesis coledociana, con aerobilia de predominio en el lóbulo hepático izquierdo. Con la mejoría progresiva del estado general, se retiró la sonda nasogástrica, reintroduciéndose de manera gradual la tolerancia oral.

Los controles ecográficos posteriores mostraron una reducción progresiva de las colecciones hepáticas, que dejaron de ser subsidiarias de drenaje percutáneo, con aerobilia mantenida compatible con la permeabilidad, cuando menos parcial, de la prótesis biliar. Desde el punto de vista analítico, se objetivó un descenso progresivo de los reactantes de fase aguda y de la leucocitosis, con mejoría -si bien incompleta- de la función renal, e hiperpotasemia recurrente controlada mediante resincalcio cálcico.

En torno a la cuarta semana de antibioterapia, en tratamiento con ertapenem, el paciente desarrolló una erupción cutánea purpúrica pruriginosa que evolucionó hacia un cuadro de eritrodermia, sin afectación mucosa. Ante la sospecha de una reacción cutánea de origen farmacológico, se sustituyó el ertapenem por cotrimoxazol y se cambió la profilaxis antitrombótica de enoxaparina a apixabán. Días después se decidió la suspensión completa de la antibioterapia, instaurándose en consenso con el Servicio de Dermatología una pauta de corticoterapia sistémica descendente junto con corticoides tópicos, con buena respuesta clínica.

En consenso con los Servicios de Enfermedades Infecciosas y Radiología, se realizó una ecografía de control que no mostró crecimiento de las colecciones hepáticas. El plan terapéutico actual contempla mantener la corticoterapia descendente, suspender la antibioterapia mientras no haya empeoramiento clínico y/o analítico, realizar un nuevo control mediante TC, y valorar un eventual tratamiento antibiótico supresor domiciliario con la antibioterapia oral más adecuada al patógeno.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El presente caso ilustra tres retos de frecuente aparición en el manejo del paciente de edad avanzada con neoplasia biliar irresecable en seguimiento por cuidados paliativos.

Primero, cabe destacar el desarrollo de abscesos hepáticos secundarios a obstrucción biliar maligna con disfunción, cuando menos parcial, de la prótesis biliar. La manipulación y la permanencia prolongada de dispositivos biliares constituyen uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de abscesos hepáticos piógenos, al favorecer la migración bacteriana ascendente desde el duodeno hacia la vía biliar⁴. La probabilidad de disfunción protésica se incrementa de forma progresiva con el transcurso del tiempo, a causa de la formación de biopelícula bacteriana y el depósito de cristales biliares⁴, y los abscesos resultantes suelen estar producidos por bacilos entéricos gramnegativos, siendo Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae los más frecuentemente aislados⁵, tal como ocurrió en nuestro paciente. La ecografía de control evidenció aerobilia de predominio en el lóbulo hepático izquierdo junto con una colección de probable conexión con la vía biliar, lo que respalda la hipótesis de una disfunción protésica como factor contribuyente. No obstante, en atención a la edad del paciente y al contexto de cuidados paliativos, se optó por el manejo conservador del absceso (drenaje percutáneo y antibioterapia dirigida) sin proceder al recambio de la prótesis, en consonancia con el tratamiento habitual de los abscesos por K. pneumoniae, en el que el drenaje percutáneo guiado por imagen, junto con antibioterapia prolongada durante 4-6 semanas, constituye el tratamiento de elección, reservándose la cirugía para los casos de evolución tórpida^9,10. El manejo dinámico del drenaje en nuestro paciente pone de manifiesto la necesidad de una reevaluación radiológica estrecha y sostenida en el tiempo, antes que la adopción de una actitud de “todo o nada” en este tipo de pacientes.

Asimismo, cabe señalar la decisión de no escalar a soporte nutricional artificial (ni parenteral ni enteral) ante la intolerancia a dieta líquida, adoptada en consideración a la edad avanzada del paciente, la irresecabilidad de su enfermedad oncológica y una evolución a corto plazo inicialmente desfavorable. Las guías de nutrición en el paciente oncológico coinciden en que la nutrición artificial no debe emplearse de manera sistemática, y que su indicación en fases avanzadas de la enfermedad ha de individualizarse, ponderando el pronóstico, el beneficio esperado sobre la calidad de vida y los deseos del paciente y su familia^6,7. En pacientes con pronóstico marcadamente limitado, las guías ESPEN recomiendan orientar el tratamiento hacia el confort del paciente antes que hacia la corrección nutricional per se⁷. La actitud expectante con sonda nasogástrica descompresiva, sin escalada a nutrición artificial, constituyó en este sentido una decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico, y no una renuncia al tratamiento activo del proceso subyacente.

El presente caso pone de manifiesto que la intolerancia digestiva y la distensión abdominal en el paciente oncológico avanzado no siempre traducen una progresión tumoral irreversible. El íleo paralítico puede verse favorecido por múltiples factores potencialmente reversibles y coexistentes en el paciente séptico, tales como la propia infección intraabdominal o las alteraciones hidroelectrolíticas⁸, ambos presentes en nuestro paciente. La resolución completa de la clínica digestiva, en paralelo a la mejoría del cuadro séptico, respalda que la intolerancia digestiva obedeciera a un origen predominantemente funcional y reversible, y no exclusivamente vinculado a la progresión de la enfermedad de base.

A modo de conclusión, el presente caso subraya que la orientación de cuidados paliativos no es sinónimo de renuncia terapéutica: el manejo activo de complicaciones potencialmente reversibles, como el control del foco séptico mediante drenaje percutáneo y antibioterapia dirigida, puede y debe coexistir con decisiones de proporcionalidad en otros ámbitos, como el recambio protésico o el soporte nutricional artificial, permitiendo obtener una recuperación funcional significativa incluso en el paciente de edad avanzada con enfermedad oncológica irresecable. La ulterior aparición de una reacción cutánea de probable origen farmacológico, resuelta mediante la suspensión temporal de la antibioterapia y corticoterapia dirigida, reafirma esta misma premisa: la reevaluación clínica continua y la individualización de cada decisión terapéutica, antes que la aplicación rígida de protocolos, constituyen el elemento que permite adaptar el manejo a la evolución real del paciente.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los datos clínicos expuestos han sido convenientemente anonimizados, sin identificación del paciente por nombre ni iniciales, en cumplimiento de las normas éticas de esta revista. Se informó a la paciente del uso de su caso clínico con fines de difusión científica de forma confidencial, contando con su consentimiento para su publicación. Las autoras declaran no tener conflicto de intereses.

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ANEXOS

Tabla 1. Hallazgos microbiológicos y analíticos relevantes.

Tabla 2. Cronología resumida del caso clínico.