Nº de DOI: 10.34896/RSI.2026.39.86.001
AUTORES
- Marina Gracia Sobradiel. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- Luis Esteva Muñoz. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- Iván Andrés Higuera Jaramillo. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- Alejandra Vázquez Tolosa. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- Cristian Inglés Sanz. Facultativo Especialista de Área en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
- María Isabel Ortiz Bazán. Médico Interno Residente en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.
RESUMEN
La isquemia mesentérica crónica (IMC) se trata de una entidad poco frecuente pero potencialmente grave. causada principalmente por estenosis u oclusión aterosclerótica de las arterias mesentéricas. Se manifiesta con la triada típica que consiste en dolor abdominal postprandial. pérdida de peso y miedo a comer1,4.
El diagnóstico debe basarse en la correlación clínico-radiológica y la exclusión de otras posibles causas. La angiografía por tomografía computarizada (angio-TAC) es la técnica de elección para confirmar el diagnóstico4,12.
La revascularización está indicada en pacientes sintomáticos. especialmente con afectación multivaso. El tratamiento endovascular. mediante angioplastia con implante de stent. es la estrategia de primera línea en la mayoría de los casos. La cirugía abierta se reserva para pacientes seleccionados.
Se recomienda un seguimiento clínico y por imagen tras la revascularización. especialmente durante el primer año. para detectar reestenosis y/o recurrencia de síntomas3,6,7.
PALABRAS CLAVE
Isquemia mesentérica crónica, revascularización, ateroesclerosis, evaluación multidisciplinar.
ABSTRACT
Chronic mesenteric ischemia (CMI) is an uncommon but potentially serious condition. primarily caused by atherosclerotic stenosis or occlusion of the mesenteric arteries. It typically presents with the classic triad of postprandial abdominal pain. weight loss. and fear of eating.
Diagnosis should be based on clinicoradiological correlation and the exclusion of other possible causes. Computed tomography angiography (CTA) is the imaging modality of choice to confirm the diagnosis.
Revascularization is indicated in symptomatic patients. particularly those with multivessel involvement. Endovascular treatment. consisting of angioplasty with stent implantation. is the first-line strategy in most cases. Open surgical revascularization is reserved for selected patients.
Clinical and imaging follow-up after revascularization is recommended. especially during the first year. to detect restenosis and/or recurrence of symptoms.
KEY WORDS
Chronic mesenteric ischaemia, revascularization, atherosclerosis, multidisciplinary assessment.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Introducción:
La isquemia mesentérica crónica es una entidad poco frecuente pero potencialmente grave. habitualmente causada por estenosis u oclusión aterosclerótica de las arterias mesentéricas1,4. Se caracteriza por dolor abdominal postprandial. pérdida de peso y aversión a la ingesta. lo que puede retrasar el diagnóstico. La angiografía por tomografía computarizada es la técnica de elección para confirmarlo. y la revascularización endovascular constituye el tratamiento de primera línea en pacientes sintomáticos3,6,7. Presentamos un caso que ilustra el abordaje diagnóstico y terapéutico de esta patología.
Antecedentes del paciente:
Sexo: Femenino.
Edad: 82 años.
Antecedentes médicos: HTA. DLP. Esófago Barrett. Diverticulosis sigma. Pancreatitis crónica.
Antecedentes quirúrgicos: Polipectomía cuerda vocal 2013.
Antecedentes vasculares: Intervenida el día 24/04/2024 de Kissing stent.
Descripción del caso:
Paciente de 82 años que acude a urgencias por presentar cuadro de dos meses de evolución de dolor abdominal en epigastrio. irradiado a ambos hipocondrios que aumenta tras las comidas. con pirosis y vómitos de contenido alimenticio tras ingestas y deposiciones pastosas sin claras características de melénicas. Refiere pérdida de 13 kg (desde 53 kg hasta 40kg ) desde el inicio del verano. No refiere fiebre termotetrada ni sensación distérmica. Comenta no haber tenido este tipo de clínica previamente.
A la exploración presenta pulsos femorales presentes en ambos miembros inferiores. pulsos poplíteos. pedios y tibiales posteriores ausentes. Abdomen: No distendido. se queja de dolor epigástrico a la palpación. no se palpan masas. no defensa abdominal. No hepatoesplenomegalia. Se realiza tacto rectal con heces pastosas. No se constata melenas ni signos de hemorragia en las heces.
Pruebas complementarias:
Angiografía por tomografía computarizada con contraste: Placa cálcica de estenosis severa (superior al 70%) en ostium de arteria mesentérica superior. Endoprótesis ilíacas permeables. Sin ascitis. Esqueleto íntegro. Estenosis preoclusiva de arteria mesentérica superior y tronco celíaco y oclusión de arteria mesentérica inferior. (Anexo 1).
Diagnóstico médico:
Isquemia mesentérica crónica con afectación multivaso.
Tratamiento:
Se realiza intervención quirúrgica: angioplastia con implante de stent de arteria mesentérica superior y tronco celíaco.
Se realiza una punción ecoguiada de la arteria femoral común izquierda. mediante un introductor de 5F. Con la ayuda de un introductor deflectable. se cateteriza la arteria mesentérica superior. se confirma la posición intraluminal y se pre-dilata con un balón sin drogas. Se implanta un stent cubierto con balón expandible. con buen resultado morfológico.
Tras esto. Se realiza cateterización de tronco celíaco. con la ayuda de un introductor deflectable y un catéter de soporte. Se confirma posición intraluminal y se implanta un stent descubierto balón expandible. con buen resultado morfológico.
El cierre se realiza con la ayuda de dispositivos de cierre percutáneo.
Postoperatorio y seguimiento:
El postoperatorio transcurre en planta. donde la paciente recibe las curas y cuidados habituales sin incidencias relevantes. Al alta presenta pulsos femorales bilaterales (al igual que en el ingreso) con buen aspecto de punto de punción.
Presenta una mejoría clínica con resolución completa del cuadro de dolor postprandial.
Se realiza seguimiento mediante ecografía Doppler al mes de la revascularización. a los seis meses y al año. Posteriormente la revisión se realiza de manera anual.
DISCUSIÓN
La isquemia mesentérica crónica (IMC) es una entidad infrecuente. frecuentemente infradiagnosticada. que conlleva una importante morbimortalidad si no se trata. Su reconocimiento temprano y el manejo adecuado. basados en las guías europeas más recientes. son esenciales para mejorar el pronóstico1,2.
Afecta principalmente a pacientes mayores de 60 años. con clara predominancia femenina y con antecedentes de aterosclerosis generalizada. Su causa. en más de un 90% de los casos es debida a la ateroeclerosis de las arterias mesentéricas. Las arterias implicadas con mayor frecuencia son: arteria mesentérica superior (AMS). tronco celíaco (TC) y arteria mesentérica inferior (AMI). Algunos de los factores de riesgo a destacar son el tabaquismo. la hipertensión. la dislipemia. la diabetes y la enfermedad cardiovascular concomitante1,4.
En cuanto a la fisiopatología. la reducción progresiva del flujo sanguíneo intestinal lleva a isquemia postprandial: tras las comidas aumenta la demanda metabólica intestinal y el flujo mesentérico no puede incrementarse adecuadamente. Además. el desarrollo de circulación colateral explica la presentación insidiosa. ya que las ramas colaterales pueden compensar el flujo arterial cuando una o dos de las arterias mesentéricas están significativamente estenóticas (>70 %) u ocluidas4,11.
La sintomatología más típica se presenta como la triada clásica1,4.
1. Dolor abdominal postprandial (30–60 min tras comer).
2. Pérdida de peso significativa (por “miedo a comer”).
3. Historia de enfermedad vascular generalizada.
Sin embargo. Estos síntomas de isquemia mesentérica no suelen presentarse hasta que al menos dos de las tres arterias mesentéricas están significativamente estenosadas u ocluidas. Sin embargo. La oclusión aterosclerótica crónica de un solo vaso puede causar síntomas. especialmente si la AMS está afectada y no existe una red colateral suficiente.
Para su diagnóstico. la angiografía por tomografía computarizada con contraste se considera el gold standard debido a su alta sensibilidad y especificidad y a la capacidad de valorar la anatomía vascular. el grado de estenosis y otras posibles causas abdominales. La ecografía Doppler mesentérica puede ser útil como cribado inicial. También se pueden considerar otros estudios de imagen como la angiografía por resonancia magnética o pruebas funcionales (tonometría. oximetría de la mucosa). en casos de discordancia clínico-radiológica12. Finalmente, el diagnóstico se confirma con la tríada de síntomas. hallazgos radiológicos y exclusión de otras causas. como neoplasias intestinales4,12.
Las indicaciones de tratamiento incluyen principalmente a pacientes sintomáticos con estenosis significativa (≥ 70 %) en AMS o multivaso4,12. El tratamiento de elección es la revascularización y sus objetivos principales consisten en aliviar los síntomas. prevenir la isquemia aguda y mejorar calidad de vida del paciente3,6,7. En pacientes asintomáticos se recomienda un manejo individualizado; generalmente no se tratan salvo riesgo alto de isquemia aguda o progresión demostrada. Sin embargo. en todos ellos se recomienda un control médico complementario basado en el uso de antiplaquetarios. estatinas y control de factores de riesgo cardiovascular.
Las últimas guías europeas recomiendan. en caso de pacientes asintomáticos. una evaluación del perfil de riesgo cardiovascular y asesoramiento acerca de los síntomas abdominales relacionados con la isquemia mesentérica4,12.
En cuanto a pacientes sintomáticos. Se recomienda la revascularización. al menos. de la arteria mesentérica superior en pacientes con enfermedad oclusiva multivaso de las arterias mesentéricas. En caso de isquemias mesentéricas causadas por enfermedad aislada de la arteria mesentérica superior o tronco celíaco. se puede considerar la revascularización.
La revascularización endovascular se considera de primera línea en la mayoría de los casos. siendo la técnica de elección la angioplastia con stent (preferentemente en arteria mesentérica superior). Se puede considerar el uso de stents metálicos sin recubrimiento para lesiones de más de 25 mm o aquellas que deben colocarse más allá de ramas laterales significativas. Sus principales ventajas son la rápida recuperación del paciente. la disminución de la morbimortalidad y la posibilidad de repetición. Sin embargo. su limitación principal es el riesgo de reestenosis. que puede alcanzar hasta un 30% durante los dos primeros años3,6,7.
La revascularización mediante cirugía abierta se reserva para casos de anatomías complejas. fallos del tratamiento endovascular o en paciente jóvenes sin comorbilidad severa. Debe considerarse en pacientes en buen estado físico. tras el fracaso de la revascularización endovascular o cuando ésta no sea viable o esté contraindicada. Su principal ventaja es la mayor durabilidad a largo plazo. Sin embargo, el riesgo perioperatorio es más elevado3,5.
En todos los pacientes se debe tomar una decisión individualizada teniendo en cuenta la anatomía vascular del paciente. su estado general. la expectativa de vida. la experiencia del centro y las preferencias del paciente tras una discusión informada.
La revascularización endovascular tiene un éxito técnico superior al 90%. con una morbilidad perioperatoria inferior al 2% y una mejoría clínica significativa en la mayoría de los pacientes. Por otro lado. La cirugía abierta presenta una mayor durabilidad. con una permeabilidad superior al 80% durante los primeros cinco años. a costa de una mayor morbimortalidad inicial.
La reestenosis o reoclusión es frecuente y requiere un seguimiento estructurado. La prueba de imagen de elección durante el seguimiento es la ecografía Doppler. que debe realizarse al mes de la intervención. a los 6 meses. a los 12 meses y posteriormente de manera anual. Todo ello junto a un control clínico periódico de los síntomas y una optimización continua del tratamiento médico.
Otras complicaciones que se pueden dar tras la revascularización son la isquemia mesentérica aguda postintervención. las complicaciones vasculares del acceso y. en caso de cirugía abierta. fístulas. infecciones o dehiscencias en la zona de la anastomosis. Para su prevención es necesaria la vigilancia activa. con el empleo de una técnica adecuada y doble antiagregación en el periodo postoperatorio inicial3,6,7-16.
CONCLUSIONES
Los pacientes con sospecha de IMC deben ser investigados y tratados en centros especializados que ofrezcan valoración multidisciplinar y acceso tanto a técnicas endovasculares como quirúrgicas.
La ecografía Doppler de las arterias mesentéricas tras ayuno ≥4 h es la prueba inicial recomendada para la evaluación de IMC.
La angiografía por tomografía computarizada con contraste es la modalidad de imagen preferida para confirmar el diagnóstico. planificar el tratamiento y excluir otras causas intraabdominales.
La revascularización está recomendada en pacientes con enfermedad oclusiva mesentérica multivaso sintomática.
El implante de stent tras angioplastia rutinaria es preferible a la angioplastia solo en pacientes que requieren tratamiento endovascular.
La revascularización debería considerarse también en estenosis aisladas de la arteria mesentérica superior cuando son clínicamente relevantes.
Los stents cubiertos se pueden considerar para lesiones cortas (< 25 mm) si no se comprometen ramas importantes.
La revascularización abierta debe considerarse en pacientes seleccionados (por ejemplo. tras fallo del tratamiento endovascular o cuando este no es factible).
El seguimiento clínico y por imagen durante el primer año tras la revascularización debe considerarse. para detectar reestenosis o recurrencia de síntomas.
En pacientes con estenosis significativa sin síntomas claros. el beneficio de intervención preventiva sigue siendo incierto. y debe evaluarse caso por caso.
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ANEXOS
Anexo 1: AngioTAC donde se objetiva la estenosis de AMS y TC:
