Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.61.93.001
AUTORES
- Ana Lorente Rubio. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Montero García. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Isabel Jiménez Lupiañez. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- María Magdalena Martínez Llaría. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Roxana Isabel Singo Guamanarca. Médico Interno Residente de Psiquiatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
- Noelia Bueno Loraque. Médico Interno Residente de Geriatría, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.
RESUMEN
La depresión psicótica es una forma grave y menos frecuente del trastorno depresivo mayor, caracterizada por la presencia de síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones, congruentes o no con el estado de ánimo deprimido. Este artículo presenta un caso clínico de una mujer de 69 años con síntomas depresivos severos y delirios de culpa, condena religiosa e ideación suicida, junto con alucinaciones auditivas. Fue diagnosticada con trastorno depresivo mayor con características psicóticas y tratada exitosamente con una combinación de sertralina y olanzapina. Se discuten los aspectos clínicos, diagnósticos, diferenciales, epidemiológicos y terapéuticos de esta entidad, haciendo énfasis en la importancia del diagnóstico precoz, la intervención integral y el seguimiento prolongado. Se revisan además las opciones terapéuticas disponibles, como la farmacoterapia combinada y la terapia electroconvulsiva (TEC), así como el papel de la psicoterapia y el apoyo familiar. La depresión psicótica requiere un abordaje multidisciplinario y culturalmente sensible debido a su elevada severidad, riesgo de suicidio y tendencia a la recurrencia.
PALABRAS CLAVE
Depresión mayor, depresión psicótica, olanzapina, anciano, TEC.
ABSTRACT
Psychotic depression is a severe and less common form of major depressive disorder, characterized by the presence of psychotic symptoms such as delusions or hallucinations, which may be mood-congruent or incongruent. This article presents the clinical case of a 69-year-old woman with severe depressive symptoms, religious guilt delusions, suicidal ideation, and accusatory auditory hallucinations. She was diagnosed with major depressive disorder with psychotic features and successfully treated with a combination of sertraline and olanzapine. The article discusses clinical features, differential diagnosis, epidemiology, and treatment strategies, emphasizing the importance of early diagnosis, comprehensive intervention, and long-term follow-up. Treatment options including combined pharmacotherapy and electroconvulsive therapy (ECT) are reviewed, along with the supportive roles of psychotherapy and family involvement. Due to its severity, high suicide risk, and relapse tendency, psychotic depression demands a multidisciplinary and culturally sensitive approach.
KEY WORDS
Major depression, psychotic depression, olanzapina, elderly, ECT.
La depresión mayor con características psicóticas, también conocida como depresión psicótica, es una forma severa y menos común del trastorno depresivo mayor. Se caracteriza no solo por un estado de ánimo profundamente deprimido, sino también por la presencia de síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones. Esta forma de depresión representa un desafío diagnóstico y terapéutico debido a la coexistencia de síntomas afectivos y psicóticos, lo cual puede dificultar su diferenciación de otros trastornos como el trastorno esquizoafectivo o el trastorno bipolar con características psicóticas.
La prevalencia de la depresión psicótica se estima entre un 10% y un 20% de los pacientes hospitalizados por trastorno depresivo mayor. Su importancia clínica radica en la severidad de los síntomas, la alta tasa de recaídas, la mayor probabilidad de hospitalización y un riesgo aumentado de suicidio. La respuesta al tratamiento también difiere de la depresión no psicótica, requiriendo en muchos casos una combinación de antidepresivos y antipsicóticos o incluso terapia electroconvulsiva (TEC).
Este artículo presenta un caso clínico representativo, seguido de un análisis teórico que explora los aspectos diagnósticos, etiopatogénicos y terapéuticos de la depresión psicótica, con el objetivo de proporcionar una comprensión integral de este complejo cuadro clínico1-7.
Identificación del paciente y psicobiografía: Mujer, 69 años, casada, con dos hijos adultos, profesora jubilada de secundaria, manteniendo relaciones armónicas con miembros de núcleo familiar cercano. Se trata de la mediana de una fratría de 3 hermanos con relaciones armónicas con todos ellos. Círculo de iguales adecuado, manteniendo activación conductual adecuada. Actividades de ocio: pasear con esposo, nadar a días alternos entre semana con amigas.
Motivo de consulta: familiares de la paciente la trasladan a las urgencias de un hospital de tercer nivel en relación a aparición de cambios de conducta, disminución del ciclo del sueño hasta llegar a la agripnia.
Historia clínica actual: la paciente fue traída por su esposo a urgencias generales siendo posteriormente derivada a urgencias psiquiátricas, preocupado por un deterioro marcado del estado mental de su pareja durante las últimas tres semanas. Según su relato, comenzó con insomnio progresivo, llanto frecuente, pérdida de apetito y una marcada apatía. Inicialmente atribuían los síntomas a un episodio de estrés en relación a la hospitalización de familiar de la paciente que posteriormente falleció. A su vez la paciente presentó una infección de orina concomitantemente con la hospitalización, ya que la paciente acudía regularmente al centro hospitalario y menguaron sus periodos y rutinas en domicilio.
En una primera valoración se realizó una valoración conjunta por parte de equipo médico general de las urgencias y equipo psiquiátrico con impresión diagnóstica de episodio confusional agudo en relación a insomnio a patología orgánica primaria presentada días previos. La paciente presentó en una primera analítica sanguínea descompensación de parámetros como PCR. Se pautó Quetiapina 25mg vía oral durante una semana para garantizar la recuperación del ciclo nictameral y pauta antibiótica en relación a la infección de orina presentada por la paciente.
Tras dicha visita a urgencias el estado de la paciente comenzó a deteriorarse de manera alarmante pese a la introducción de la pauta medicamentosa. En los últimos días aparecieron cambios de su conducta, la cual se volvió alarmante: se negaba a comer, permanecía en cama durante horas sin hablar, y repetía frases como «Dios me abandonó» o «voy a pudrirme en el infierno». A su vez los familiares hallaron a la paciente en su habitación realizándose cortes en antebrazos con finalidad autolítica según refirió ella misma.
Por ello los familiares de la paciente decidieron llevarla nuevamente a urgencias. Durante la entrevista, la paciente presentaba mutismo parcial, evitación de contacto visual, y al ser interrogada respondió con monosílabos o frases breves, como «ya estoy muerta» o «no tengo cura, estoy podrida por dentro». Mostraba pensamiento lento, afecto deprimido, y una aparente convicción delirante de culpa y condena religiosa. No se detectaron alucinaciones visuales, pero admitió escuchar voces que la insultaban, en tono masculino, que según ella eran “castigo por mis pecados, por lo mal que me he portado”. Negó intentos suicidas previos, pero expresó ideación pasiva de muerte tornándose activa en momento de mayor malestar y angustia junto con paso al acto.
Antecedentes personales y familiares: Sin antecedentes psiquiátricos personales formales, aunque su esposo refirió «episodios de tristeza» anteriores no tratados reactivos a desavenencias vitales de alta relevancia como fallecimiento de familiares o problemática económica. Madre con antecedente de depresión mayor recurrente en relación a rasgos caracteriales de la personalidad. No consumo de sustancias. Enfermedades médicas controladas: dislipemia e hipertensión arterial.
Examen mental: paciente consciente, alerta, orientada en las tres esferas auto y alopsíquicamente. Mirada sintónica y efectiva en ocasiones, en otras partes de la entrevista mirada fija en punto concreto y ausente. Aspecto desaseado y acorde a situación hospitalaria. Habla en tono bajo y ritmo normal generando un discurso estructurado pero incoherente centrado en relatar su malestar e ideaciones deliroides “estoy ya muerta” intercalado con periodos de mutismo durante la entrevista. En la esfera afectiva sintomatología depresiva mayor posiblemente reactiva a fallecimiento de familiar cercano con presencia de anhedonia, apatía, ideas de ruina y cotariformes, sin características endogeniformes. No polaridad afectiva. No irritabilidad, no irascibilidad, psicomotricidad disminuida y enlentecida. Enlentecimiento del curso del pensamiento con presencia de ideas deliroides de ruina, culpa y desesperanza. No ideación tanática, ideación autolítica con finalidad evasiva englobada dentro de alteraciones afectivas y sensoperceptivas, no heterolítica. En la esfera sensoperceptiva presencia de alucinaciones auditivas sin poder descartar alucinaciones visuales, todas ellas de corte autorreferencial y de ruina y desesperanza. Inversión del ciclo nictameral con insomnio llegando a alcanzar la agripnia. Hiporexia en relación a cese de ingesta calórica sin pérdida ponderal. Insight nulo. Juicio de realidad mermado, afectación de las capacidades volitivas, sin ser la paciente consciente de sus actos y de las consecuencias derivadas de los mismos.
Diagnóstico presuntivo: Trastorno depresivo mayor con características psicóticas.
Tratamiento inicial: Ingreso a unidad de hospitalización psiquiátrica de carácter involuntario. Iniciación de tratamiento con antidepresivo (Fluoxetina 20 mg/día) y antipsicótico atípico (olanzapina 10 mg/día). Evaluación médica integral y análisis de laboratorio normales. Realización de TC craneal. Psicoterapia de apoyo en fase inicial.
EVOLUCIÓN
Durante las primeras dos semanas de tratamiento, la paciente mostró mejoría progresiva: recuperación del apetito, desaparición de alucinaciones auditivas, disminución de ideas de culpa junto con mayor conexión con la realidad y reducción de perplejidad existente. Disminución del inicial estado de confusión, mejoría de la orientación auto y alopsíquicamente en espacio, tiempo y persona. A su vez, retomó la comunicación espontánea y las alteraciones conductuales cesaron paulatinamente, así como la ideación autolítica presente en un primer momento. A las cuatro semanas fue dada de alta con seguimiento ambulatorio, manteniendo de manera adecuada la toma de tratamiento y visitas pautadas con psiquiatra de referencia asignado.
Definición y características clínicas:
La depresión psicótica se define por la presencia de síntomas psicóticos superpuestos a un episodio de trastorno depresivo mayor. Según el DSM-5, se debe especificar si el episodio depresivo mayor se presenta con características psicóticas congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. En este trastorno los delirios suelen ser de culpa, ruina, condena o nihilismo. Destaca el delirio de Cotard (pensamientos de que los órganos internos están en estado de putrefacción y afuncionales). Las alucinaciones (habitualmente auditivas) son congruentes con el estado de ánimo: voces acusatorias, insultantes, divinas, etc. Puede haber mutismo, estupor o inhibición psicomotriz, que en casos graves se asemejan a un estado catatónico.
- Trastorno esquizoafectivo: en este, los síntomas psicóticos persisten en ausencia de síntomas afectivos.
- Trastorno bipolar con síntomas psicóticos: se distingue por la alternancia de episodios maníacos y depresivos.
- Esquizofrenia con síntomas afectivos secundarios.
- Trastorno delirante primario: el humor puede parecer alterado, pero no predomina como en la depresión.
- Se estima que entre el 10-20% de los pacientes con depresión mayor presentan síntomas psicóticos.
- Más frecuente en pacientes hospitalizados, en mujeres y en personas de mayor edad.
- Mayor prevalencia de intentos suicidas, cuadros de mayor duración y recurrencia.
- Disfunción de los neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos.
- Evidencia de hiperactividad del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal.
- Cambios estructurales en la corteza prefrontal, amígdala e hipocampo.
- Genética: mayor riesgo en familiares de primer grado con trastornos afectivos psicóticos.
- Antecedentes de trauma infantil, abuso o negligencia.
- Estrés agudo, duelos recientes, problemas socioeconómicos severos.
El tratamiento de la depresión psicótica representa uno de los mayores retos clínicos dentro de los trastornos afectivos. A diferencia de la depresión no psicótica, esta entidad requiere un abordaje farmacológico más agresivo y a menudo el uso combinado de medicamentos psicotrópicos, así como la consideración de terapias biológicas.
a) Combinación antidepresivo + antipsicótico.
La evidencia clínica y metaanálisis han demostrado que la combinación de un antidepresivo con un antipsicótico atípico es significativamente más eficaz que el uso de un solo fármaco.
- Antidepresivos más utilizados: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): sertralina, fluoxetina, antidepresivos duales (ISRSN): venlafaxina, duloxetina, antidepresivos tricíclicos (menos usados hoy por perfil de efectos adversos).
- Antipsicóticos atípicos: Olanzapina, quetiapina, risperidona. Se prefieren por su menor riesgo de efectos extrapiramidales y mejor tolerancia.
Ejemplo de combinación efectiva: Sertralina (75–150 mg/día) + Olanzapina (5–10 mg/día). Fluoxetina 20 mg + Olanzapina 5-10 mg como en el caso de la paciente de nuestro caso clínico.
b) Monoterapia con antipsicóticos o antidepresivos:
Generalmente no se recomienda como primera elección en depresión psicótica. Puede reservarse para casos leves o en pacientes con intolerancia farmacológica.
c) Terapia electroconvulsiva (TEC):
La TEC sigue siendo una de las intervenciones más eficaces para la depresión psicótica, con tasas de respuesta que superan el 80% en muchos estudios clínicos. Está indicada especialmente en: pacientes con riesgo inminente de suicidio, refractariedad a tratamientos farmacológicos, embarazo (donde se limita el uso de psicofármacos), estados catatónicos o mutismo grave.
El procedimiento, aunque estigmatizado en algunas culturas, ha demostrado ser seguro y efectivo, especialmente con las técnicas modernas (anestesia, monitorización, estimulación bilateral o unilateral según el caso).
La psicoterapia tiene un rol complementario en la depresión psicótica. Durante la fase aguda, la psicoterapia de apoyo es la más adecuada. Una vez que los síntomas psicóticos remiten, se puede introducir: terapia cognitivo-conductual (TCC): útil para identificar y modificar patrones cognitivos disfuncionales asociados al ánimo deprimido, terapias psicodinámicas breves en etapas avanzadas de recuperación, Terapia familiar: importante para educar sobre el trastorno, fortalecer redes de apoyo y mejorar la adherencia.
3. Atención integral y seguimiento:
La depresión psicótica requiere seguimiento estrecho tras el alta hospitalaria. Las recomendaciones incluyen: controles psiquiátricos periódicos por al menos 6 a 12 meses, monitoreo de efectos secundarios (metabólicos, neurológicos), apoyo continuo para prevenir recaídas, evaluación del entorno familiar y apoyo social.
El caso clínico presentado ilustra con claridad los desafíos diagnósticos y terapéuticos de la depresión psicótica. La paciente no tenía antecedentes psiquiátricos previos conocidos, pero presentaba factores de riesgo significativos: antecedentes familiares de depresión, estrés a nivel de su ámbito familiar, y probablemente una vulnerabilidad genética subyacente.
Uno de los elementos más característicos en su cuadro clínico fue la presencia de delirios congruentes con el estado de ánimo (culpa, ruina, condena religiosa), junto con alucinaciones auditivas insultantes, que coincidían con su afecto profundamente deprimido. Esta congruencia es típica de los episodios psicóticos afectivos y ayuda a diferenciar este trastorno de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos primarios.
La intervención temprana, la hospitalización y el uso combinado de psicofármacos fueron decisivos para su recuperación. En este contexto, la combinación de sertralina y olanzapina permitió una respuesta sostenida y una buena tolerancia, sin requerir TEC. Sin embargo, en otros escenarios clínicos (catatonía, depresión melancólica grave, riesgo suicida extremo), la TEC debe considerarse de primera línea1-7.
¿Por qué es crucial diferenciar la depresión psicótica de otras entidades?
La distinción es esencial porque tiene peor pronóstico que la depresión no psicótica. A su vez se trata de una entidad que requiere tratamientos distintos (combinación farmacológica o TEC). La probabilidad de recaída y deterioro funcional es mayor. Existe un riesgo elevado de suicidio, especialmente durante la fase aguda y en las primeras semanas de tratamiento. Algunos estudios longitudinales han mostrado que, incluso después de la remisión, los pacientes con antecedentes de depresión psicótica pueden presentar déficits cognitivos residuales, especialmente en funciones ejecutivas, memoria verbal y atención sostenida. Además, el estigma asociado a los síntomas psicóticos puede generar barreras en la búsqueda de ayuda o la adherencia al tratamiento, por lo cual es fundamental trabajar desde un enfoque biopsicosocial y culturalmente sensible1-7.
La depresión psicótica es una condición psiquiátrica grave que requiere un alto grado de sospecha clínica para su diagnóstico. Su abordaje debe ser integral, combinando el uso de antidepresivos y antipsicóticos o, en casos graves, la terapia electroconvulsiva. La evolución del caso aquí expuesto demuestra la importancia de una intervención temprana, un abordaje multidisciplinario y un seguimiento prolongado para asegurar la recuperación y prevenir recaídas.
Entre los aspectos más destacados es necesario aclarar que la depresión psicótica es subdiagnosticada y puede confundirse con otros trastornos afectivos o psicóticos o bien con síndrome confusional agudo en relación a posibles trastornos orgánicos de aparición aguda o crónica. Los síntomas psicóticos tienden a ser congruentes con el estado de ánimo, lo cual ayuda a su identificación y su tratamiento óptimo suele requerir farmacoterapia combinada o incluso TEC. El seguimiento prolongado y el apoyo familiar son claves en la rehabilitación. La investigación futura debe profundizar en los mecanismos neurobiológicos y genéticos que predisponen a este subtipo, así como en terapias más dirigidas y eficaces.
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