A propósito de un caso: parálisis facial bilateral

AUTORES

1. Natalia Sacristán Ferrer. Médico Adjunto Urgencias y Emergencias. Sector Sanitario Zaragoza II.
2. Sara Sánchez Casas. Médico Adjunto Urgencias y Emergencias. Sector Sanitario Zaragoza II.
3. Blanca Cabañuz Plo. Médico Adjunto Medicina Familiar y Comunitaria. Sector Sanitario Huesca.
4. Elena Lou Calvo. Médico Adjunto Urgencias y Emergencias. Sector Sanitario Zaragoza II.

RESUMEN

La parálisis facial periférica (o parálisis idiopática de Bell) es una patología habitual en las consultas médicas. Por el contrario, la parálisis facial bilateral y simultánea es una entidad rara, representando un porcentaje muy bajo de los casos. Esta clínica normalmente está relacionada con enfermedades sistémicas que requieren de evaluación urgente.

Presentamos un caso de un varón de 54 años que acude al servicio de urgencias por disartria e imposibilidad para la oclusión ocular bilateral. Tras exploración y pruebas complementarias se diagnostica de parálisis facial bilateral debido a una polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria aguda, típica del Síndrome de Guillain Barré.

PALABRAS CLAVE

Parálisis facial, radiculopatía desmielinizante, Guillain-Barré.

ABSTRACT

Peripheral facial palsy (or idiopathic Bell’s palsy) is a common pathology in medical consultations. On the contrary, bilateral and simultaneous facial paralysis is a rare entity, representing a very low percentage of cases. This clinic is normally related to systemic diseases that require urgent evaluation.

We present a case of a 54-year-old man who attended the emergency department due to dysarthria and impossibility for bilateral ocular occlusion. After a physical exam and complementary tests, he was diagnosed with bilateral facial paralysis due to acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis, typical of Guillain Barré Syndrome.

KEY WORDS

Facial palsy, demyelinating radiculopathy, Guillain-Barré.

INTRODUCCIÓN

La parálisis facial bilateral (PFB) es una entidad rara, poco frecuente en la práctica clínica habitual representando un 2% de las parálisis faciales. Esta clínica tiene múltiples etiologías, la mayoría sistémicas, por lo que tiene que ser evaluada de urgencia para descartar trastornos orgánicos graves. Está causada por traumatismos, trastornos neurológicos, infecciosos, neoplásicos incluso metabólicos^1-5.

La causa más frecuente y que más casos en la literatura reporta, es la parálisis facial bilateral y simultánea por Síndrome de Guillain Barré (10%). Se trata de una polineuropatía aguda desmielinizante causada en la mayoría de los casos por infecciones virales. Consiste en debilidad muscular simétrica, normalmente ascendente (comienza en extremidades inferiores y progresivamente va ascendiendo hasta producir clínica facial), suele cursar con arreflexia. Sin embargo, puede debutar como parálisis facial bilateral sin otra clínica, ni focalidad neurológica hasta en un 50% de los casos^1-3.

Como otras causas de la PBF encontramos enfermedad de Lyme (por picadura de garrapata), sarcoidosis, hipertensión arterial elevada, diabetes mellitus no controlada, encefalitis víricas (sobre todo en pacientes con VIH), infección por virus de Epstein Barr y traumatismos^1,4,5.

El diagnóstico de la parálisis es en su totalidad clínico, pero el diagnóstico de la causa es por exclusión a través de anamnesis, exploración y pruebas complementarias. La exploración física es crucial para descartar otras focalidades y déficits neurológicos. Se deben de solicitar pruebas complementarias para averiguar la etiología de la patología (analítica sanguínea, radiografía de tórax y TAC cerebral), además de solicitar colaboración con el servicio de Neurología ya que hay pruebas que no encontramos disponibles en el servicio de urgencias como resonancia magnética y estudios de neurofisiología como electromiografía (EMG)^1-5.

El manejo de la PFB varía según la causa que lo produce, pero podemos iniciar corticoterapia empírica de manera precoz desde el servicio de urgencias dada los numerosos diagnósticos diferenciales, siempre que no existan contraindicaciones^4,5.

El pronóstico también es causa dependiente pero los pacientes suelen responder bien al tratamiento, el 90% de los pacientes recuperan la movilidad completa y se encuentran sin asimetría facial incluso sin haber recibido ningún tratamiento^1-5.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 54 años que acude al servicio de urgencias hospitalario porque por inicio súbito (de horas de evolución) de disartria, desviación comisura labial (con caída de líquidos) e irritación ocular bilateral por imposibilidad para la oclusión de ambos ojos de 48 horas de evolución.

Entre sus antecedentes personales destacan: hipertensión, ansiedad, dispepsia-ERGE, glaucoma, dislipemia, vitíligo. Intervenido quirúrgicamente de hernia discal lumbar L5 izquierda, gonalgia, hemorroides, hernia umbilical. Vive solo, independiente para ABVD. Conductor de camiones en paro tras baja por síndrome ansioso-depresivo. Estilo de vida sedentario.

En relación con la clínica que presenta, el paciente niega pérdida de fuerza, sensibilidad o dificultad para realización de tareas cotidianas. Niega dolor torácico, disnea, palpitaciones ni cefalea. No clínica respiratoria, abdominal ni miccional. Además el paciente refiere dolor muscular generalizado e intensa astenia sin traumatismo ni esfuerzo físico aparente, especialmente en los hombros y extremidades inferiores . Refiere haber tomado analgesia (paracetamol) sin alivio del dolor.

Presenta constantes dentro de la normalidad a su llegada a urgencias con tensión arterial 158/84 mmHg, frecuencia cardiaca 120 l.p.m., temperatura: 36,00 ªC y saturación de oxígeno de 96%.

A la exploración física se encuentra consciente, orientado y atento. Normohidratado y normocoloreado. A la auscultación cardiopulmonar ritmos cardiacos rítmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos. Abdomen anodino. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Además, destaca vitíligo parcheado por el cuerpo, y tatuajes que se realizaron hace años.

A la exploración neurológica destaca: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Disartria evidente, que el paciente achaca al inicio del cuadro de paresia facial bilateral. Pares craneales sin alteraciones, se observa parálisis facial infranuclear, con signo de Bell positivo bilateral. Se exploran las vías largas: cierta debilidad en la flexión rotuliana izquierda y resto de fuerza simétrica y bilateral. Relata hipoestesia, especialmente nociceptiva a nivel pedio derecho. Eumetría a la exploración dedo-nariz. Reflejo cutáneo plantar flexor de forma bilateral. Maniobra de Lasègue y Bragard negativas, con dudoso dolor en extremidad inferior izquierda, si bien podría relacionarse con patología rotuliana.

Dada la clínica del paciente se amplió anamnesis: No refiere contacto con animales, no relata ningún episodio compatible con eritema migratorio, no recuerda picaduras por garrapatas u otros insectos. No relata episodios de prurito otológico, tampoco se aprecian vesículas a nivel externo que nos puedan hacer sugerir un herpes zóster.

Se solicitan pruebas complementarias entre las que se encuentran analítica sanguínea y de orina, TAC cerebral y radiografía de tórax, todas dentro de la normalidad sin hallazgos que justifiquen la clínica del paciente.

Se solicitó valoración por parte de neurología de urgencias. El cuadro de parálisis facial bilateral impresiona de infranuclear por lo que se decide ingreso en planta de hospitalización para ampliar estudio.

Durante el ingreso se realizaron resonancia magnética sin hallazgos. En electromiografía (EMG) se objetivó polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria aguda (Síndrome de Guillain Barré), sensitivo – motora, con una mayor afectación facial y de extremidades superiores. No fue posible valorar la presencia de degeneración axonal por el escaso tiempo de evolución (menor de 1 semana).

Durante su estancia en planta el paciente permaneció estable, sin complicaciones, pero sin mejoría de la parálisis facial bilateral. Fue dado de alta con diagnóstico de polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria aguda (sensitivo – motora), de predominio facial, con posterior control evolutivo en consultas externas en la unidad de patología nerviosa periférica tras realización de nuevo estudio neurofisiológico.

Dos meses después se realizó nuevo control con EMG donde se siguió mostrando signos de polineuropatía sensitivo-motora de carácter desmielinizante en todos los nervios explorados, si bien se observa una mejoría respecto al estudio previo. En la evolución ha ido mejorando de la parálisis facial, aunque conservaba asimetrías en región orbicular de predominio izquierdo. Seis meses después el paciente acudió a consulta y se encontraba asintomático.

DISCUSIÓN

El propósito de nuestro caso es dar a conocer esta forma de presentación de la parálisis facial, ya que es una presentación atípica y poco común, además de las múltiples patologías que pueden causarla.

El caso que presentamos de parálisis facial bilateral fue diagnosticado de polirradiculoneuritis desmielinizante inflamatoria aguda (sensitivo – motora), pero no fue diagnosticado como un síndrome de Guillain Barré ya que el paciente, no presentó clínica viral los días previos, no presentaba debilidad llamativa ni arreflexia. Por lo que pese a las pruebas realizadas no se pudo determinar la etiología definitiva de la causa de la clínica del paciente.

Quizás durante el ingreso deberían de haber valorado la realización de punción lumbar para observar si existía disociación albumino citológica en LCR para poder cerciorarse de que la causa (dada la clínica) no era un Guillain Barré o una variante atípica de este.

Estos pacientes necesitan una evaluación exhaustiva y necesitan la realización de pruebas complementarias y justifican el ingreso hospitalario ya que es necesario averiguar la causa del cuadro porque el tratamiento y el pronóstico dependen de la causa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Torresa G.M, Barcellosa A.N, Santosa M.A.R et al. Parálisis facial bilateral simultánea. Acta Otorrinolaringol Esp; 2009, 60(3) 210-212.
2. Lupiáñez P, Santamaría A, Monroy C. Parálisis facial bilateral. Presentación atípica de un Síndrome de Guillain-Barré. Rev Clin Med Fam; 2018, 11(2), 105-106.
3. Lora MA, Macia F, Cassiani CA et al. Parálisis facial periférica bilateral como presentación inicial del síndrome de Guillain-Barré: informe de un caso. Acta Neurol Colomb. 2015, 31(4), 440-446.
4. Yang A, Dalal V. Bilateral Facial Palsy: A Clinical Approach. Cureus. 2021 Apr 25;13(4):14671.
5. Pothiawala S, Lateef F. Bilateral facial nerve palsy: a diagnostic dilemma. Case Rep Emerg Med. 2012;2012:458371.