Abordaje al diagnóstico de la fiebre de origen desconocido, artículo monográfico

AUTORES

1. Teresa Bernués Bergua. Médico de Urgencias Hospitalarias Ernest LLuch Calatayud (Zaragoza).
2. Paula Castillo Aguirre. Médico de Atención Primaria CS Cervera (La Rioja).
3. Sara de Gracia Nájera. Residente Radiodiagnóstico Hospital Arnau Vilanova (Lérida).
4. Pilar Petra Notivol Rubio. Médico de Atención Primaria CS Alhama de Aragón (Zaragoza).
5. Sara Suñer García. Médico de Atención Primaria CS Berdún (Huesca).
6. Elena Vicente Amatriain. Médico de Atención Primaria CS Tauste (Zaragoza).

RESUMEN

La fiebre de origen (FOD) es una de las patologías de más difícil diagnóstico, siendo un auténtico reto diagnóstico. La FOD es una manifestación de múltiples entidades nosológicas como enfermedades infecciosas, reumatológicas o neoplásicas.

Es por eso que requiere un abordaje sistemático y profundo del paciente y de su entorno. A través de una historia clínica y una exploración física minuciosa, se seleccionarán las pruebas complementarias necesarias para filiar su origen.

PALABRAS CLAVE

Fiebre, origen desconocido.

ABSTRACT

Febrile of unknown origin (FUO) is one of the most difficult pathologies to diagnose, it’s being a real diagnostic challenge. FUO is the main symptom of multiple nosological diseases such as infectious, rheumatological or neoplastic illness.

As a result of that, it requires a systematic and in-depth approach to the patient and his environment. Through a medical history and a precise physical examination, complementary tests will be selected to find its origin.

KEY WORDS

Fiber, unknown origin.

DESARROLLO DEL TEMA

La fiebre es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes tanto en centros de atención primaria como en las urgencias hospitalarias. El término fiebre de origen desconocido, se utiliza de manera errónea para referirse a un proceso febril sin foco localizado, y que la mayoría de las veces es autolimitada, teniendo una duración de días.

La FOD clásica se describe como la elevación de temperatura corporal mayor de 38,3ºC, en varias determinaciones durante al menos 3 semanas y con un diagnóstico etiológico incierto tras 3 días de estudio hospitalario o 3 consultas ambulatorias¹.

Si bien es cierto que existen otros términos más precisos como: la fiebre de oringe desconocido neutropénica (≤500 PMN/ul), nosocomial (pacientes hospitalizados 24 horas) o en paciente con VIH (duración de más de cuatro semanas en un paciente ambulatorio y duración de más de tres días en un paciente hospitalizado, ausencia de diagnóstico tras tres días de estudio adecuado con una incubación de los cultivos no inferior a dos días)¹.

CAUSAS:

En pacientes jóvenes las infecciones constituyen la causa más frecuente, pero a partir de los 65 años, se encuentran en primer lugar las causas sistémicas no infecciosas, seguidas de infecciosas y neoplásicas. A continuación, se muestra una tabla con las patologías más frecuentes². (ANEXOS. Tabla 1).

DIAGNÓSTICO:

Anamnesis:

El proceso diagnóstico, se iniciará a través de la anamnesis del paciente recogiendo los siguientes datos:

1. Edad.
2. Sexo.
3. Inicio de la fiebre, brusco (origen infeccioso) o gradual (origen inflamatorio).
4. Evolución de la fiebre, continúa (oscila menos de 1ºC), remitente (oscila más de 1ºC), intermitente (fase afebril), recurrente (periodos afebriles), ondulante (ascenso y descenso gradual de la temperatura) y terciana/cuartana (cada 3-4 días).

Además, se deben valorar los antecedentes médico-quirúrgicos (calendario vacunal, enfermedades, ingresos), los antecedentes familiares, al menos de primer grado; aspectos sociales como lugar de residencia, ocupación y ocio (jardinería, campo, mascotas y montaña); y por último actividades privadas (dieta, consumo de alcohol y otras drogas, comportamiento sexual o viajes realizados).

Exploración física:

La exploración física debe ser sistemática, integral y objetiva, pudiendo así elaborar un diagnóstico diferencial inicial, para solicitar las pruebas complementarias más indicadas².

Pruebas complementarias:

En la actualidad, no existe ningún protocolo validado para el diagnóstico de FOD, aunque se clásicamente se han dividido en tres líneas³.

El estudio se inicia solicitando una analítica de sangre con hemograma, bioquímica (función renal y perfil hepático), coagulación, sistemático de orina, urocultivo, hemocultivos; y una radiografía de tórax. Después se considerará ampliar las pruebas del primer nivel.

Pruebas de primer nivel:

• Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación (VSG): La PCR es el indicador más sensible y específico de inflamación aguda. La VSG indica la magnitud de la inflamación.
• Procalcitonina: biomarcador específico de infección bacteriana.
• Pruebas microbiológicas: serologías de citomegalovirus (CMV), Virus de Epstein Barr (VEB), VIH, virus hepatotropos, pruebas de enfermedades venéreas, Coxiella burnetti, Salmonella spp., Rickettsia spp., Bartonella spp. y Brucella spp ⁴. Es de vital importancia descartar zoonosis específicas de acuerdo a la información proporcionada por el paciente.
• Perfil inmunológico: anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, electroforesis en suero, inmunofijación y crioglobulinas.
• Extensión de sangre periférica si se observan citopenias o sospecha de parasitosis⁴.
• Ecografía abdominal: útil para descartar la presencia de megalias, procesos inflamatorios o abscesos intraabdominales, y neoplasias.
• Punción lumbar: sólo debe realizarse en caso de síndrome meníngeo o focalidad neurológica detectada en la exploración.

Pruebas de segundo nivel:

• Fondo de ojo: rentable en la detección de signos de enfermedad sistémica. Dado su bajo coste y seguridad, se recomienda realizar de manera precoz.
• Tomografía computarizada de tórax y abdomen: su utilidad radica en la capacidad de localización de lesiones.
• Pruebas de imagen nuclear: Tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG): La F-fluorodesoxiglucosa (FDG) se acumula en las células con inflamación activa. La elevada sensibilidad y la especificidad de la 18F-FDG para los procesos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, junto a la información anatómica y metabólica mediante la tecnología PET/TC hacen que sea un trazador ideal en el diagnóstico de la FOD⁵.

Su sensibilidad y especificidad en procesos infecciosos agudos o crónicos son peores que la gammagrafía con leucocitos marcados.

Otra alternativa es la gammagrafía con galio que marca tejidos neoplásicos en lugar de leucocitos. Ambas siguen teniendo un papel en la FOD siendo la gammagrafía con galio una alternativa si no hay disponibilidad de PET⁶.

• Ecocardiograma transtorácico: ante sospecha de endocarditis. Ante alta sospecha y resultado negativo, se recomienda repetir a los 5-7 días o la realización de ecocardiograma transesofágico.

Pruebas de tercer nivel:

La tercera línea incluye la obtención de pruebas histológicas a través de endoscopias, broncoscopia, laparoscopias o laparotomías diagnósticas. Además de estudios genéticos ante sospecha de enfermedades autoinflamatorias.

CONCLUSIONES

La fiebre de origen desconocido es una entidad poco prevalente e infradiagnosticada debido a su difícil proceso diagnóstico⁷. Consume gran cantidad de recursos médicos, debido a la ausencia de protocolos y amplia posibilidad de pruebas complementarias. Por ello, es nuestra responsabilidad realizar un diagnóstico diferencial de calidad para poder individualizar cada caso, escogiendo las pruebas diagnósticas más rentables y menos invasivas para el paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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6. Schönau V, Vogel K, Englbrecht M, Wacker J, Schmidt D, Manger B, Kuwert T, Schett G. The value of 18F-FDG-PET/CT in identifying the cause of fever of unknown origin (FUO) and inflammation of unknown origin (IUO): data from a prospective study. Ann Rheum Dis. 2018 Jan;77(1):70-77. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211687. Epub 2017 Sep 19. PMID: 28928271.
7. Cunha BA, Lortholary O, Cunha CB. Fever of unknown origin: a clinical approach. Am J Med. 2015 Oct;128(10):1138.e1-1138.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2015.06.001. Epub 2015 Jun 18. PMID: 26093175.

ANEXOS

Tabla 1. Etiología de la fiebre de origen desconocido.