AUTORES
- Sara Figueres Castel. Enfermera en Centro de Salud de Graus.
- Gemma García Hoyo. Enfermera en Centro de Salud de Castejón de Sos.
- Andrea Mazón García. Enfermera en Hospital de Barbastro.
- Berta Alegría Sallán Ferrer. Enfermera en Hospital de Barbastro.
- Lydia Clavero Ara. Enfermera en Hospital de Barbastro.
- Nyulyufer Deyanova Alyosheva. Enfermera en Hospital de Barbastro.
RESUMEN
La insuficiencia venosa crónica es, dentro de las patologías del sistema circulatorio, de las que más demanda de consulta originan. Al inicio, esta enfermedad venosa cursa de forma imperceptible, sin embargo, en fases más avanzadas genera condiciones a nivel estructural en la pared de los vasos que causan una serie de sintomatologías, logrando incapacitar de forma parcial o total a las personas que la padecen. Tras diversos métodos de diagnóstico, como el eco-Doppler, se establece una clasificación (los criterios del CEAP) según el tipo de insuficiencia venosa y su clínica. Los tratamientos existentes son diversos y abarcan medidas higiénico-dietéticas, medias de compresión externa, fármacos flebotónicos, y cirugía.
La IVC es una enfermedad grave frecuentemente infradiagnosticada, por ello con la presente revisión se pretende identificar la mejor evidencia existente sobre la insuficiencia venosa crónica en extremidades inferiores.
PALABRAS CLAVE
Insuficiencia venosa, enfermedad venosa crónica, factores de riesgo, eco-Doppler, tratamiento.
ABSTRACT
Chronic venous insufficiency is one of the pathologies of the circulatory system who originate the most demand for consultation. At the beginning, this venous disease courses imperceptibly but in more advanced phases it generates structural conditions in the wall of the blood vessels that cause various symptoms, disabling partially or totally people who suffer from it. After various diagnostic methods, like eco-doppler, a classification is established (the CAP criteria) according to the type of venous insufficiency and its clinical. Different treatments exist, like hygienic and diet measures, compression stockings, venotonic drugs and surgical.
CVI is a serious disease frequently underdiagnosed, therefore this review aims to identify the best existing evidence on chronic venous insufficiency in lower extremities.
KEY WORDS
Venous insufficiency, chronic venous disease, factors of risk, eco-Doppler, treatment.
INTRODUCCIÓN
Se denomina insuficiencia venosa crónica (IVC) a la incapacidad de una vena para retornar el flujo de sangre de las extremidades al corazón como consecuencia de una alteración funcional del sistema venoso debido a una incompetencia valvular. La IVC de las extremidades inferiores es el trastorno vascular más común que abarca el espectro completo de signos y síntomas clasificados por el sistema clínico-etiología-anatomía-fisiopatología (CEAP)1.
Los síntomas más comunes son malestar en las extremidades, piernas cansadas y/o pesadas, dolor e hinchazón de las extremidades. Dicho dolor y molestias derivados de la enfermedad venosa suele empeorar en periodos de sedestación con los pies en declive y al estar de pie durante períodos prolongados y mejora con la elevación de las extremidades y la marcha2.
El signo clínico más común de insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores son las telangiectasias o arañas vasculares y las varices reticulares o dilatación venosa anormal. Los signos de una insuficiencia venosa más avanzada incluyen edema precoz de las extremidades inferiores al final del día, sangrados o varicorragias, flebitis superficial y alteraciones cutáneas como úlceras por daño de la microcirculación. Dichos niveles avanzados de IVC están asociados con discapacidad crónica, disminución de la calidad de vida y altos costos de atención médica2,3.
Se calcula que el 90% de una población puede padecer IVC en cualquier momento de la vida. Siendo la prevalencia reportada en Europa del 26.6%. La incidencia anual es del 2% y tiene una prevalencia del 10% en la población adulta mayor de 40 años, predominando en las mujeres en un 64%, y afectando a los hombres en un 37%4. Es una enfermedad multifactorial y de evolución lenta, y se considera un problema de salud pública debido a que es una de las enfermedades más costosas de la sociedad tanto en el plano sanitario como en el social y laboral a causa de la incapacidad que produce5.
OBJETIVOS
Objetivo principal: Llevar a cabo una revisión de la literatura disponible acerca de la insuficiencia venosa crónica.
Objetivos específicos:
- Describir los factores de riesgo de aparición de insuficiencia venosa, así como los signos y síntomas más característicos de la enfermedad.
- Describir los métodos de diagnóstico precoz y las indicaciones de clasificación de la insuficiencia venosa crónica.
- Describir los diferentes tipos de tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros inferiores.
METODOLOGÍA
Para la realización de este artículo se ha realizado una búsqueda bibliográfica por diferentes bases de datos tales como: Science Direct, Scielo, PubMed y Google Academics, de las cuales se han seleccionado una serie de artículos con filtro de años entre el 2015 y el 2022 para la realización de esta revisión sistemática. Las palabras clave utilizadas para la realización de la búsqueda han sido “insuficiencia venosa crónica”, “factores de riesgo”, “eco-Doppler”, y “varices”. También se ha utilizado información de guías de práctica clínica y páginas web como la de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
RESULTADOS
El desarrollo de la insuficiencia venosa crónica es incrementado por los factores de riesgo propios de cada individuo. La no modificación de estos factores de riesgo y/o un mal tratamiento favorecen la evolución de la enfermedad.
Así pues, los factores de riesgo documentados para la IVC se pueden clasificar de la siguiente manera4,5:
– Predisponentes: antecedentes familiares, los estudios confirman que, si uno de los padres padece de IVC, la descendencia tiene entre el 30 y 50% de riesgo de desarrollar una enfermedad venosa, y en caso de que ambos padres la padecen el riesgo es igual o superior al 50%. Otro factor es el anatómico, debido a las características morfológicas propias de los vasos sanguíneos.
– Determinantes: en los embarazos hay un riesgo más pronunciado debido a los factores hormonales tales como los estrógenos, progesterona y la presión venosa y arterial aumenta debido a la gestación. También influyen la menopausia, el ciclo menstrual y el uso de anticonceptivos orales.
– Agravantes: la edad es el primer factor de riesgo, debido a que el tejido conjuntivo va cambiando su estructura con la edad, llevando a la pérdida de elasticidad y la degeneración del músculo. Por otro lado, el sexo femenino es a quién más frecuentemente se le diagnostica dicha enfermedad, sin embargo, dado a que la mayoría de los hombres no consultan al especialista por asuntos estéticos, se desconoce la presencia exacta de IVC en este género.
– Otros: el sedentarismo, la obesidad, los periodos de bipedestación prolongada, la utilización de prendas que oprimen la base de las piernas o de la cintura y la exposición al calor, también son elementos de riesgo que contribuyen al desarrollo de insuficiencia venosa.
A pesar de los progresos tecnológicos en esta área, la clínica y la exploración física siguen siendo la base para el diagnóstico de insuficiencia venosa crónica. La valoración desde atención primaria (AP) debe estar encaminada a definir el tipo de enfermedad venosa, el estadio evolutivo, y descartar otras etiologías posibles; sin olvidar establecer el grado de discapacidad y de afectación en la calidad de vida4.
Sin embargo, a parte de la clínica y el examen físico, el diagnóstico también se debe apoyar en estudios de imágenes como el eco-Doppler venoso superficial y profundo de las extremidades inferiores, el cual es ideal por ser no invasivo y muy útil al ubicar concretamente la lesión y su grado6. El criterio ecográfico es la presencia de un reflujo inverso o retrógrado de una duración mayor de 0.5 segundos, y la indicación principal es la de evaluar a pacientes con clínica IVC para determinar el grado de insuficiencia o de obstrucción venosa4.
Dada la variabilidad clínica de esta patología, y para unificar criterios, en 1994, el American Venous Forum elaboró un documento de consenso para la clasificación y gradación de la insuficiencia venosa crónica, el sistema de clasificación CEAP, el cual se basa en las manifestaciones clínicas (C), factores etiológicos (E), distribución anatómica (A) y hallazgos fisiopatológicos (P) (Anexo 1) 2.
El objetivo de esta clasificación es comprobar la presencia de signos y síntomas, la localización y el grado de gravedad clínica de la enfermedad venosa. Es la clasificación que, todavía a día de hoy, se acepta de forma general en todo el mundo y que desde su adopción las comunicaciones del ámbito venoso se han normalizado. Por ello, se recomienda utilizar la clasificación CEAP en todo paciente con IVC7.
El abordaje terapéutico de la IVC debe estar encaminado en el control de signos y síntomas, así como en evitar el desarrollo y/o progresión de complicaciones para mantener una buena calidad de vida. Estas medidas incluyen 4 puntos o pilares: cambio en los hábitos y estilo de vida, terapia compresiva, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico.
En cuanto a las modificaciones del estilo de vida, se ha demostrado que es la medida más coste-efectiva. Dichos cambios incluyen1,4,8:
– Control de peso: dado que a mayor sobrepeso existe mayor posibilidad de ulceración en los miembros inferiores afectados y un peor resultado posquirúrgico (en caso de ser necesaria cirugía).
– Ejercicio físico: la actividad física regular y moderada (caminar, ciclismo, natación, etc.) favorecen el retorno venoso activando el sistema de bomba de los miembros inferiores. También es recomendable flexionar el pie y la pierna durante los periodos de sedestación, así como evitar la bipedestación prolongada.
– Elevación de extremidades inferiores: se deben elevar las piernas entre 3 y 4 veces al día por encima del nivel del corazón. Esto mejora la microcirculación, favorece la disminución del edema y acorta el tiempo de cicatrización de las úlceras venosas. En los pacientes con estadios iniciales de IVC se pueden mejorar visiblemente los síntomas aplicando esta simple medida.
– Evitar fuentes de calor directas en las extremidades inferiores. Las duchas de agua fría pueden ayudar a la mejoría de los síntomas.
El segundo pilar del abordaje terapéutico de la IVC es el tratamiento compresivo, el cual conlleva la aplicación de compresión constante y progresiva en los miembros inferiores, ya sea de manera dinámica (mediante el uso de bombas de compresión neumática intermitente en el medio hospitalario) o estática a través de medias o vendajes compresivos9,10.
Los efectos principales de la terapia compresiva son el descenso de la hipertensión venosa ambulatoria, la disminución del calibre de las venas y del edema, mejorar la competencia valvular y los signos y síntomas de IVC. También previene la progresión en estadios tempranos, favorece la cicatrización de las úlceras y, tras intervenciones quirúrgicas, disminuye las complicaciones6.
Tras haber insistido previamente en cambios en el estilo de vida y en la terapia compresiva, puede plantearse como tercera opción el tratamiento farmacológico. Los fármacos flebotónicos, por sí solos, no ha demostrado la suficiente evidencia científica para poder recomendar su uso de forma general. Sin embargo, en los últimos años han ido saliendo al mercado nuevos medicamentos flebotónicos con nuevas acciones, de los cuales habrá que ir viendo su evidencia y eficacia. Así pues, existe en el mercado una amplia variedad de medicamentos flebotónicos con diferentes acciones sobre el sistema venoso. Los más conocidos y con mayor relevancia clínica son1,4,11:
– Flavonoides: poseen un efecto antiinflamatorio en las válvulas y la pared venosa. También actúan disminuyendo la viscosidad de la sangre y la agregación plaquetaria.
– Saponinas: aumentan el tono venoso por venoconstricción y disminuye la permeabilidad capilar.
– Sulodexidas: poseen acción antitrombótica y antifibrinolítica, disminuye valores de fibrinógeno y, por tanto, mejora la viscosidad sanguínea.
De esta manera mejoran la clínica asociada a IVC y disminuyen el tiempo de curación de úlceras venosas.
Por último, el cuarto pilar del abordaje terapéutico de la IVC es la terapia intervencionista o tratamiento quirúrgico, cuyos objetivos principales se centran en conseguir la mejoría clínica, evitar el desarrollo de complicaciones derivadas y lograr la curación de las úlceras de origen venoso. Las indicaciones incluyen los estadios C2 a C6 de la clasificación CEAP (Anexo 1), y las contraindicaciones deben valorarse según el riesgo individual estudiando cada caso en particular, pero sobre todo en pacientes con riesgo tromboembólico alto o posibles complicaciones anestésicas1.
Las técnicas quirúrgicas van desde las percutáneas de ablación endoluminal como laser, radiofrecuencia, escleroterapia de espuma, cirugía hemodinámica y cura hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria (CHIVA), hasta la cirugía tradicional de ligadura del cayado safeno-femoral y stripping de la vena safena interna6,8.
En la cura CHIVA se detectan los puntos de reflujo, se eliminan y se reconduce el flujo venoso para favorecer el drenaje a través de las venas perforantes. Esta técnica no elimina las venas afectadas, sino que interrumpe los puntos de origen del reflujo. Estudios afirman que dicha técnica presenta menos recurrencia y efectos secundarios en comparación con la cirugía convencional, en la cual la recurrencia ocurre entre el 20 y el 80% de los casos entre 5 y 20 años6.
CONCLUSIONES
La IVC es la enfermedad vascular crónica más frecuentemente diagnosticada en la población y se caracteriza por avanzar de forma progresiva y no ser siempre benigna. Es una situación de dificultad para el retorno venoso de las extremidades inferiores, independientemente de la postura y de la actividad, en la que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad. La IVC se puede manifestar de forma moderada, como es el caso de las varices reticulares y telangiectasias o de manera más avanzada, con la aparición de úlceras cutáneas, sangrados y flebitis superficial. En estadios avanzados de la enfermedad, la calidad de vida de los pacientes puede verse seriamente mermada. Dentro de los factores de riesgos predisponentes de la IVC, los estudios revisados destacan el sedentarismo, el sobrepeso, la edad, los antecedentes familiares y las profesiones de riesgo12.
El diagnóstico se lleva a cabo a través de una correcta anamnesis y exploración física. El eco-Doppler es un procedimiento cualitativo de la presencia de este reflujo y es por tanto el método no invasivo de elección para realizar un correcto diagnóstico. La clasificación viene determinada por los parámetros de la CEAP, utilizados a nivel mundial4.
Los tratamientos dependen del estadio y pueden ser conservadores o quirúrgicos, sin embargo, la experiencia clínica pone en evidencia que muchas personas con IVC no tienen tratamiento, porque ni siquiera han llegado a consultar por este motivo, y en caso de que lo hayan hecho, no reciben el tratamiento adecuado dado a que no siempre se dispone de los medios apropiados para el diagnóstico. Por ello la IVC es una enfermedad cuya gravedad está infravalorada a nivel clínico, epidemiológico y de gestión4.
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ANEXO 1. Clasificación CEAP de la insuficiencia venosa crónica2.
