Abordaje de las contenciones en el ámbito sanitario. Revisión sistemática.

14 septiembre 2023

AUTORES

Marta Castillo Quílez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda. Zaragoza.
Encarnación Sancho Alcañiz. Enfermera en Residencia Romareda, IASS. Zaragoza.
Natalia Abadías Khampliu. Enfermera en Urgencias Hospital de Jaca.
Pablo Montserrat Echeto. Enfermero en Urgencias Hospital de Jaca.
Yasmina Guerrero Jiménez. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
Clara Lombera Álvarez. Enfermera en Residencia de Mayores Romareda, IASS. Zaragoza.

RESUMEN

Las contenciones son hoy en día uno de los temas más polémicos dentro del mundo sanitario. No hay todavía una ley que regule su utilización a nivel estatal; por ello se generan en algunas comunidades determinados protocolos que establecen su correcto uso.

Existen varios tipos de contenciones y deben de establecerse en el orden de contención verbal, farmacológica y por último mecánica.

Enfermería es uno de los elementos clave en este procedimiento, siendo los principales participantes y/o administradores de estas herramientas, debiendo siempre respetar la dignidad del paciente y garantizar la seguridad de este mismo, así como la del resto de personas que le rodean.

PALABRAS CLAVE

Contención, enfermería, paciente.

ABSTRACT
Containments are nowadays one of the most controversial issues in the healthcare world. There is still no law which regulates its use at the state level. For this reason, some protocols, which establish their correct use, are generated in some communities. There are several types of containments and they must be established in the order of verbal, pharmacological and finally mechanical containment. Nursing is one of the key elements in this procedure, being the main participants and/or administrators of these tools, always having to respect the patient’s dignity and guarantee their safety, as well as that of the rest of the people around them.

KEY WORDS

Containment, nursing, patient.

INTRODUCCIÓN

La utilización de sujeciones es uno de los temas más polémico en el ámbito de la geriatría, especialmente en las residencias, centro de día para mayores y en los centros sociosanitarios, considerándolos lugares de cuidados de larga duración. No obstante, las sujeciones son cada día uno de los protagonistas emergentes en los hospitales, en especial en los servicios de geriatría, traumatología, psiquiatría, medicina interna, neurología, ictus y rehabilitación¹. Las sujeciones se deben aplicar en situaciones extraordinarias teniendo los pacientes sus derechos regulados por la ley. El uso de sujeciones atañe un derecho fundamental de los pacientes como la libertad; afecta a valores como la dignidad y la autoestima personal, normalmente en personas con la capacidad decisoria mermada por la enfermedad. Pese a estas características, es bastante común la utilización desproporcionada de contenciones, con escasa supervisión^1,2. Este tema genera una importante controversia, de manera que se publican cada día más estudios que demuestran que las sujeciones no disminuyen los problemas para los que se prescribieron además de aumentar o agravar los mismos. Pese a ello, existen situaciones urgentes como compromisos vitales, o aplicaciones de medidas terapéuticas necesarias para la supervivencia rechazadas por los propios pacientes como cateterismos, sueroterapias o administración de ciertas medicaciones¹.

Son fundamentales las diferencias entre sujeción, contención y restricción. Según la Real Academia Española se definen de la siguiente manera.

Sujeción: acción de sujetar.

Sujetar: someter al dominio, señorío o disposición de alguien.

Contención: acción y efecto de contener.

Contener: reprimir o sujetar el movimiento o impulso de un cuerpo.

Restricción: acción y efecto de restringir^1,2,3.

Por lo tanto, se define contención mecánica como:

‘limitación intencionada y en beneficio del paciente de la libertad de sus movimientos, que puede afectar a una parte del cuerpo, a su totalidad, o al normal acceso a cualquier parte del mismo, con cualquier método físico aplicado sobre su cuerpo o adyacente a él, del que no puede liberarse con facilidad’³.

La contención es un término mayor que el de sujeción y es independiente de si el dispositivo que se está usando está unido al cuerpo o no. Definir la contención mecánica según los dispositivos es un fallo. El fundamento de toda la contención está en la intención y no en el dispositivo, de manera que una barandilla en la cama tendrá la consideración de contención siempre que se haya colocado con la intención de no dejar que la persona se levante³.

Hoy en día, ciertas comunidades autónomas han comenzado a realizar unas normativas reguladoras que se aplican a sus correspondientes marcos territoriales, que se relatan en forma de protocolos. Todavía no se ha determinado una normativa específica de ámbito nacional, basada en la evidencia científica, que rija a todos los territorios como unidad y podamos utilizar como referencia los profesionales sanitarios^1,3.

OBJETIVOS

Objetivo general: abordar la información vigente sobre las contenciones y cómo afecta a la integridad del paciente.

Objetivos específicos:

Estudiar las características, indicaciones y contraindicaciones de las contenciones.
Recoger las afecciones al paciente por el uso de las contenciones.
Describir los tipos de contenciones.
Enfermería en el uso de las contenciones.

METODOLOGÍA

La búsqueda de información se lleva a cabo desde febrero de 2023 hasta mayo de 2023.

Los descriptores en ciencias de la salud (DeCS) que se han utilizado en esta búsqueda de información son los siguientes:

‘Contenciones’.
‘Sujeciones’.
‘Pacientes’.
‘Enfermería’.

El operador booleano que se ha escogido ha sido ‘AND’.

Las bases de datos bibliográficas que se han consultado son las siguientes:

Scielo.
Dialnet.
Scopus.
Teseo.

Los términos de búsqueda utilizados en cada base de datos son mencionados en la tabla 1, véase en anexos.

Tabla 1 términos de búsqueda utilizados en cada Base de datos.

Los limitadores de búsqueda son:

La disposición de textos completos en cada artículo.
Idioma del artículo de elección: castellano.
El año de publicación y/o revisión escogida en los artículos publicados es 2010.

Los criterios de inclusión escogidos para la selección de artículos son los siguientes:

Artículos que desarrollen información general sobre las contenciones y sujeciones, no especificados en casos particulares de pacientes portadores de estas.
Contrastabilidad de información de un artículo con otro.

RESULTADOS

Características, indicaciones y contraindicaciones de las contenciones.

En cualquier servicio de hospitalización y centros sociosanitarios son posibles las situaciones de agitación psicomotriz y las conductas disruptivas. Estas conductas y episodios son vividos por pacientes con patología psiquiátrica, pero también por pacientes con patología orgánica, presentándose como síntomas aislados o asociados a distintas enfermedades. Es nuestro deber como profesionales sanitarios proporcionar seguridad tanto al individuo, como a los que le rodean en estas situaciones; ante todo una rápida detección y actuación es fundamental. En estos casos, las intervenciones a realizar se llevan a cabo de manera jerarquizadas, realizando primero las contenciones verbales, después las contenciones psicofarmacológicas y por último las contenciones mecánicas^2,4.

Sea cual sea la medida de contención decidida es primordial el respeto a la intimidad, confidencialidad, dignidad y vulnerabilidad de la persona, garantizando la seguridad tanto del paciente, de su entorno como del personal.₂

Las indicaciones de las contenciones son las siguientes⁴:

Episodios de agitación psicomotriz provenientes de estados confusionales con riesgo para sí mismo o para su alrededor.
Trastornos de la personalidad y cuadros maníacos.
Episodios de desinhibición en el control de impulsos.
Déficits intelectuales y deterioros profundos.
Abstinencia o efectos de sustancias psicoactivas.
‘Desbordamiento de los mecanismos adaptativos del paciente ante las situaciones de estrés a las que se encuentra sometido’.
Prevención de comportamientos intencionados o impulsivos que pueden hacer daño para el propio paciente o para terceras personas, elementos de su entorno y que no han cedido ante otras medidas terapéuticas.
Riesgo de autolesiones y suicidios tras no ser suficiente la contención emocional y poniendo en riesgo la integridad de la persona afectada y su entorno.
Contención voluntaria cuando el propio paciente pide ser contenido para evitar conductas autoagresivas (deben tener indicación facultativa, quedando escrito en la historia electrónica y con previo consentimiento facultativo).
Suministro de medidas terapéuticas necesarias para la supervivencia del paciente como un sondaje nasogástrico, oxigenoterapia vital, administración de fluidoterapias, impedimento de desgarros o arrancamientos.
Asegurar la inmovilización en procedimientos traumatológicos
Control postural dentro procesos terapéuticos o funcionales para la manutención de una posición anatómica del cuerpo.

En todas estas situaciones, se debe utilizar la contención física como último recurso, consumiéndose antes todas las posibilidades anteriores. La contención física se utiliza el menor tiempo posible, con continuos controles^4,5:

Las contenciones físicas deben explicarse al paciente, de manera adecuada para sus posibilidades de comprensión. En caso de que el paciente, según el criterio médico, no tenga la capacidad para comprender la información, ésta se explicará a los representantes legales, o en su defecto a las personas vinculadas al paciente familiarmente⁵.

El médico responsable de la contención también debe informar de la finalidad, naturaleza, riesgos y consecuencias del procedimiento. La información debe proporcionarse antes de llevar a cabo siempre que lo permitan las circunstancias. Si no es posible conseguir la autorización del paciente, de la familia o tutor legal, el médico podrá firmar la contención cuando exista riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del paciente⁵.

El enfermero, ante una situación de riesgo vital para el mismo, o su entorno, está autorizado a realizar el procedimiento por su cuenta, comunicárselo al médico inmediatamente o con la menor demora posible para recibir su conformidad y deberá dar su aprobación en menos de 1 hora. Este, también podrá decidir sobre la utilización de manoplas (sin estar sujetas) para evitar una mala manipulación de cualquier mecanismo que forme parte del tratamiento. Se comunicará al médico en 24-48h, y se registrar en la historia electrónica.₅

Las contraindicaciones de las contenciones son las siguientes:

No haber realizado una ‘valoración geriátrica integral’ que permita encontrar el principio de los trastornos de conducta y solucionarlos con otros métodos más dignos.
Siempre que haya posibilidad de aplicar medidas alternativas.
Imposibilidad de supervisar y cuidados complementarios.
Realizar contenciones físicas con materiales y dispositivos no adecuados, no homologados o que puedan arriesgar la integridad de la seguridad del paciente que lo requiere.
Renovar y mejorar el ambiente.
Utilización de contenciones por presión de los familiares, de los sanitarios o del propio paciente.
Por orden médica de no contención mecánica.
Comodidad, conveniencia o desinterés de los sanitarios o del personal cuidador.
Carencia de formación en información sobre el uso de contenciones, desinformación a los pacientes y a los familiares^4,5.

Medidas preventivas que prevalecen al uso de contenciones.

Previamente a las contenciones debe de realizarse una valoración integral multidisciplinar que aborde el tema físico, el psíquico y social a todos aquellos pacientes que posean deterioro cognitivo o demencia, y que sean susceptibles de sufrir alteraciones psicológicas y conductuales. Se realizará un plan de atención individualizado para cada paciente.₅

Después deben buscarse los factores desencadenantes de conductas disruptivas, agresivas o de riesgo y tratarlas a continuación. Intervenir sobre la marcha, y los trastornos neurosensoriales puede ahorrar una contención. ₅

Revisar el tratamiento farmacológico y valorar las interacciones entre medicamentos. Tener en cuenta los efectos adversos que puedan generar.

Acompañamientos individuales al paciente.₄

Se deben adoptar medidas en el ambiente: un lugar calmado y silencioso puede favorecer la solución de la situación. La utilización de medios y técnicas de distracción, acompañamientos al paciente, control del sueño del paciente (tratando el insomnio si fuera necesario) puede evitar el uso de contenciones; generación y participación de actividades lúdico recreativas, de psicoestimulación integral donde pueda participar el paciente.₂

El número del personal, así como su formación, son medidas de que reconducen estados de excitación o crisis de un paciente^2,5. El personal sanitario deberá hablar con tono calmado y acogedor, con actitud comprensiva y abierta, además deberá escuchar sin juzgar al paciente. Todo ello provoca un efecto tranquilizador en este, además que permite conocerlo más a fondo⁵.

Afecciones al paciente por el uso de contenciones:

El uso de contenciones conlleva algunos riesgos físicos que el paciente debe conocer:

Puede producirse un riesgo de desarrollo de atrofia muscular, rigidez o anquilosis.
Pueden producir incontinencia urinaria y fecal, y estreñimiento.
También puede generarse úlceras cutáneas por presión, síndrome de inmovilidad y algunas infecciones. Riesgo de otras lesiones cutáneas como laceraciones, quemaduras, erosiones en la piel.
Desgarros musculares, y en los plexos nerviosos.
Asfixia mecánica por estrangulación, postural, posicional por suspensión, o por sofocación por compresión toracoabdominal.
Isquemia de miembros.
Broncoaspiración después de realizar un vómito o una regurgitación Esto ocurre cuando se inmoviliza en una posición que favorece estos sucesos: pueden desencadenar neumonías bilaterales, o llegar a ser mortales.
Muerte súbita relacionado con las contenciones mecánicas debido al gran estrés físico y emocional, además de la, ansiedad y agitación esto provoca una gran descarga de glucocorticoides y catecolaminas; estas sobrestimulan al corazón y provocan arritmias en pacientes con enfermedad vascular previa. Otros autores señalan la relación con otro mecanismo la constante resistencia a la restricción puede provocar una acidosis metabólica; esta tiene efectos cardiovasculares negativos, y la capacidad del organismo para reparar esa acidosis por compensación respiratoria está disminuida, la postura corporal también dificulta la ventilación.

En cuanto a riesgos psíquicos pueden darse los siguientes:

Aislamiento social y del entorno.
Pérdida de la autoestima y de la dignidad.
Trastornos psicoafectivos como ansiedad y depresión
Estrés, inquietud, agitación y agresividad.
Sentimientos de miedo, angustia, humillación y desesperación.

Está comprobado que con las contenciones farmacológicas existe riesgo de caídas, tromboembolismo pulmonar, deterioro funcional y muerte^5,6.

Los dispositivos más responsabilizados de estos daños son las barandillas laterales, ya que saltarlas o sortearlas producen numerosos accidentes. También están comúnmente implicados los cinturones y los dispositivos no homologados⁶.

Tipos contenciones:

CONTENCIÓN VERBAL:

Es una medida terapéutica que usa medidas de comunicación para enfrentarse a situaciones en las que el paciente tiene un comportamiento violento y/o pérdida de control media o total. En ocasiones, resulta suficiente para la prevención de fuertes sucesos violentos o agitaciones.₄

Siempre será la primera elección a elegir entre las contenciones. Cuando no sea eficiente pasaremos a otras contenciones.₇

Algunas de las técnicas que debemos utilizar en la contención verbal es la escucha activa. En la correcta práctica de contención verbal se debe dar órdenes claras y sencillas de manera educada, que los pacientes puedan comprender con claridad^4,7.

Hay que tener en cuenta el lenguaje no verbal. Incluir una actitud acogedora, con contacto visual, tono de voz calmado y sin gritar^4,7.

Es básico empatizar con la paciente, no realizar nunca juicios de valor acerca de lo que debe o no debe hacer. No hacer confrontaciones de ideas, si no realizar pactos que refuercen la realidad de la persona afectada. Las negociaciones deben de ser objetivas con opciones para mejorar y salir de la situación^4,7.

CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA:

Es una medida terapéutica basada en el empleo apropiado y seguro de psicofármacos pautados por el médico con la función de tranquilizar al paciente agitado y evitar así que pueda dañarse a sí mismo, o las personas de su entorno⁴.

Se debe utilizar siempre la dosis mínima eficaz. El fármaco de elección será el que consiga una acción tranquilizante sin sedación excesiva, siempre administrando el menor número de dosis posibles, y con bajo riesgo de reacciones adversas e interacciones medicamentosas.₅

La diferencia más significativa de efectividad según la vía de administración es el comienzo de acción:

La vía intravenosa es la más rápida. Después le sigue la vía intramuscular, vía subcutánea y después la vía oral. La vía oral es siempre la vía de elección.
1. BENZODIACEPINAS: son los fármacos que más margen de seguridad ofrecen. Están indicados en cuadros de agitación siempre que no haya delirios o alucinaciones ni problemas respiratorios. Son muy útiles en crisis de ansiedad, de miedo y de pánico. Los medicamentos más utilizados son:
Lorazepam Predominantemente por vía oral. Por vía sublingual tiene una mayor rapidez de acción.
Diazepam También se administra por vía oral. Puede administrarse por vía intramuscular, teniendo en cuenta que puede tener una mala absorción y puede acumularse. Por último, también pueden administrarse por vía intravenosa, pero hay que tener en cuenta que produce depresión respiratoria. Se utilizan para frenar las convulsiones, en crisis de ansiedad, síndrome de abstinencia alcohólica y contractura y espasmo muscular.
Clorazepato dipotásico Normalmente por vía oral. También puede administrarse por vía intramuscular, pero existe riesgo de acumulación.
Midazolam puede usarse por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. Tiene un efecto muy rápido y potente, pero la duración de acción es corta.

Como efecto secundario principal de esta familia de fármacos se describen las reacciones paradójicas en pacientes psiquiátricos y ancianos. Éstas pueden tratarse con Haloperidol.

Algunos de los síntomas de intoxicación son somnolencia, sedación, sensación de ahogo, hipotonía, depresión respiratoria. Su antídoto es el flumazenilo intravenoso.

ANTIPSICÓTICOS: fármacos utilizados en procesos psicóticos, delirios, alucinaciones, confusiones y dificultad respiratoria. Existen varios tipos de antipsicóticos:

Antipsicóticos típicos:
- - Haloperidol administración por vía oral y subcutánea. Puede combinarse con benzodiacepinas. Como principales efectos secundarios son los efectos extrapiramidales, no dependen de la dosis, pueden producirse entre la 1º y 48 horas después. Estos efectos se tratan con anticolinérgicos. Estos efectos se tratan con Biperideno intramuscular.
  - Levomepromazina se administra por vía intramuscular. Tiene más efectos secundarios que el haloperidol.
Antipsicóticos atípicos:
Risperidona: vía oral. Es importante comenzar con la menor dosis e ir incrementando desde 0,5 mg.
Olanzapina: vía oral.
Quetiapina: administración por vía oral. Dosis crecientes desde 25 mg. Puede generar hipotensión inicial.
Aripiprazol: administración por vía intramuscular. Se denomina ‘estabilizador del sistema dopamina- serotonina’.
Antipsicóticos + benzodiacepinas: son unas mezclas útiles en algunos pacientes. Es mejor utilizar una mezcla de los dos fármacos, que un fuerte incremento de cualquiera de los dos grupos por separado. Las benzodiacepinas ayudan a generar tolerancia de los neurolépticos. Es necesario tener cuidado en pacientes con insuficiencia renal y hepática, y en ancianos. Se debe controlar signos vitales y si fuera necesario monitorización. En el momento de suspender el tratamiento, debe de hacerse una retirada gradual. Se debe controlar el intervalo QT en caso de uso de antipsicóticos en pacientes con patología cardiaca y pacientes ancianos.
En las demencias de cualquier etiología se recomienda utilizar Haloperidol por vía oral y/o subcutánea, Risperidona por vía oral y quetiapina por vía oral.
En las demencias con cuerpos de Lewy el fármaco a elegir es la quetiapina.
Síndrome confusional (delirium): se debe tratar la causa orgánica por la cual se produce el síndrome confusional y la inquietud y la agitación. Se eligen los antipsicóticos y se evitan las benzodiacepinas. Estas solo están prescritas en cuadros de delirium con alto riesgo de convulsión, en cuadros de abstinencia por alcohol o hipnosedantes.
Delirium Tremens: la alternativa a elegir son las benzodiacepinas, diazepam por vía intravenosa, clorazepato dipotásico por vía intramuscular.
Delirio con patología respiratoria Inter recurrente: el fármaco de elección es la Tiaprida por vía oral.
Gestantes: Se deben intentar siempre todos los medios no farmacológicos_.El fármaco de elección en bebés es el Haloperidol^2,4,5.

Cuando los pacientes van a estar inmovilizados durante un largo tiempo es necesaria la administración de anticoagulantes. Se pautan heparinas de bajo peso molecular por vía subcutánea^2,5.

CONTENCIÓN MECÁNICA:

Siempre se deben utilizar contenciones homologadas en buen estado, adaptadas a su peso y su tamaño. Nunca deben de utilizarse contenciones con vendas o sábanas.

Cinturón o Faja abdominal: Se compone de dos cintos; uno fijo a la cama y otro alrededor de la cintura del paciente. Permite rotar al paciente en la cama hacia ambos lados, puede sedestar en la cama también el movimiento de extremidades.
Cinturón abdominopélvico: Cinturón que se compone de dos cintos, uno abarca el abdomen y el otro pasa entre las piernas, evitando la caída del paciente. Se utiliza en sillones y en sillas de ruedas.
Peto torácico-abdominal: Artilugio que impide desplazamientos laterales.
Peto torácico–abdominoperineal: EL paciente puede moverse cuando está sedestando. Le impide levantarse sin ayuda.
Muñequeras: contención en manos que puede ponerse unilateral o bilateral. Debe llevar acolchados que impidan las lesiones por presión o laceración.
Tobilleras: contención similar a las muñequeras en los tobillos.

Estos dos últimos elementos, combinados con el cinturón abdominal impiden el movimiento del paciente fuera de la cama.

Manoplas: se utilizan a modo de guante para dificultar la manipulación de dispositivos, no condiciona la movilidad del paciente.
Barandillas: Barreras ajustables en los bordes de las camas para evitar el riesgo de caídas.

Todas las contenciones deben de estar supervisadas constantemente, y puestas de manera correcta, sin herir al paciente. Como ya se explica anteriormente deben de estar autorizadas por un facultativo médico y debe quedar registrado en la historia electrónica. Se deberá realizar la primera valoración por personal enfermero antes de una hora. El personal de cuidados deberá ir haciendo valoraciones cada 15 minutos, y registrarlas incluyendo respiración, estado psicomotor y nivel de conciencia. Será necesario monitorizar las constantes vitales en aquellos pacientes^2,4,5.

Enfermería en el uso de contenciones:

Enfermería será uno de los principales participantes en este procedimiento. Su trabajo se basa en dirigir y coordinar la ejecución. Cuando no se disponga de facultativo, la enfermería puede prescribir la contención en casos de urgencia, y deberá procurar que el médico correspondiente la firme y la autorice en el menor tiempo posible.

Una vez iniciado el procedimiento es el encargado de revisar el estado del paciente. Enfermería deberá valorar como mínimo cada hora garantizando los cuidados y la seguridad del paciente. Deberá asegurar un trato con el menor grado de restricción posible.

Deberá controlar la ingesta y la eliminación de cada turno; será el encargado de administrar los cuidados y se vigilarán los riesgos relacionados con hidratación, alimentación, eliminación, movilidad, higiene, seguridad y comunicación.

Monitorizará y registrará los cuidados siempre que sea necesario.

Los enfermeros tienen que cumplir las normas y los principios éticos básicos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia^2,3,4,5,6.

CONCLUSIÓN

Las contenciones son procedimientos que deben aplicarse en situaciones extraordinarias ya que atañe los derechos fundamentales de libertad, dignidad y autoestima personal en personas con la capacidad mermada por la enfermedad.

Están indicadas principalmente en alteraciones del comportamiento como episodios de agitación psicomotriz, trastornos y enfermedades de la salud mental, y para suministro de medidas terapéuticas que aseguren la supervivencia del paciente.

Existen varios tipos de contenciones, utilizando siempre en primer lugar la contención verbal. Tras no ser efectiva se utilizará la contención farmacológica, y por último la contención mecánica.

Con el uso de las contenciones mecánicas pueden producir numerosas afecciones al paciente, desde laceraciones o quemaduras hasta en los casos más extremos muerte súbita.

Debe garantizarse una continua supervisión de este procedimiento para avalar la seguridad del paciente, y de todo su entorno.

Enfermería será uno de los principales asistentes en estos procedimientos, intentando velar siempre por la seguridad y el bienestar del paciente, así como de las personas que les rodean.

A día de hoy continúa siendo uno de los temas más polémicos en el ámbito sanitario, sin una ley general estatal que oriente a todos los trabajadores del país por igual.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXO

TABLA 1: Bases de datos.

Bases de datos	Perfil de búsqueda
Scielo	Contenciones AND paciente Contenciones AND sujeciones Contenciones AND enfermería
Teseo	Contenciones AND enfermería
Scopus	Pacientes AND sujeciones AND contenciones Contenciones AND sujeciones
Dialnet	Contenciones AND pacientes AND sujeciones Contenciones AND enfermería