AUTOR
RESUMEN
La hematuria, un motivo de consulta frecuente en atención primaria, es un reto clínico que requiere de un seguimiento estrecho longitudinal el cual debiera apoyarse además en pruebas complementarias realizadas desde este nivel asistencial como la ecografía clínica nefrourológica.
El objetivo de el caso que presentamos, es dar visibilidad a cómo el manejo de la ecografía clínica desde Atención Primaria en el contexto de una hematuria macroscópica, puede lanzar una respuesta etiológica casi inminente en manos de profesionales debidamente cualificados, permitiendo agilizar tiempo de derivación al especialista correspondiente, en este caso urología, y por ende favoreciendo un manejo terapéutico precoz que reducirá la tasa de morbimortalidad vinculante al proceso subyacente.
PALABRAS CLAVE
Hematuria, atención primaria de salud, ultrasonografía doppler.
ABSTRACT
Hematuria, a frequent reason for consultation in primary care, is a clinical challenge that requires close longitudinal monitoring, which should also be supported by complementary tests performed at this level of care, such as clinical urological ultrasound.
The objective of the case we present is to give visibility to how the management of clinical ultrasound from Primary Care in the context of macroscopic hematuria can launch an almost imminent etiological response in the hands of duly qualified professionals, allowing for a faster referral time to the corresponding specialist, in this case urology, and therefore favoring early therapeutic management that will reduce the rate of morbidity and mortality linked to the underlying process.
KEY WORDS
Hematuria, primary health care, ultrasonography, doppler.
INTRODUCCIÓN
Entendemos hematuria como la presencia de más de tres eritrocitos por campo en un mililitro de orina. A partir de 100 hematíes por campo hablamos de hematuria macroscópica, entidad clínica donde el paciente aprecia sangre en la orina a simple vista1.
Se trata de un motivo de consulta frecuente en atención primaria, nivel asistencial donde encontraremos fundamentalmente escenarios clínicos vinculantes a hematuria microscópica detectada en controles rutinarios de orina y/o hematurias macroscópicas de larga data como sucede en el caso que presentamos a continuación, sin embargo no debemos olvidar que su abordaje etiológico debe ir precedido siempre por una valoración del estado general y posible repercusión hemodinámica que convertirían el escenario clínico en una emergencia médica con una línea diagnóstico-terapéutica dispar a la que presentamos a continuación.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 67 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II no insulinodependiente y con buen control glucémico, que consulta en atención primaria en contexto de sangre en la orina de al menos 3 meses de evolución.
Exfumador desde hace 12 años, consultó al inicio del cuadro clínico a servicio de urgencias del hospital de referencia por molestia en hipogastrio y orina más oscura en 48 horas previas. Con hemograma en rango de normalidad sin alteración en función hepática y sistemático de orina con hematíes (20-30/campo) y leucocitos (2-4/campo) en contexto de clínica abdominal acompañante, se le diagnóstico de probable infección del tracto urinario (ITU), presumiblemente cistitis hemorrágica, iniciando en consecuencia antibioterapia empírica. Se le recomendó simultáneamente control por Médico de Atención Primaria (MAP) para realización de nuevo control de sistemático de orina y urocultivo, pero ante mejoría de molestia abdominal y en ausencia de síndrome febril, no consultó pese persistencia de alteración colorimétrica macroscópica miccional e insistencia de cónyuge.
El motivo de consulta es por tanto micción espontánea rojiza de periodicidad diaria desde hace más de un mes. Tras una exploración clínica anodina y evidenciando una estabilidad hemodinámica basal, iniciamos anamnesis dirigida a fin de realizar diagnóstico diferencial (DD) de probables causas relacionadas con el motivo de consulta. Respecto a una supuesta etiología nefrológica, el paciente niega clínica de infección respiratoria en últimas 2 semanas, ni alteración eritematosa cutánea – DD de glomerulonefritis (GN) donde la post-estreptocócica podría ser un supuesto, además no reconoce edematización de miembros, cifras de tensión arterial en domicilio elevadas, orinas espumosas o disminución en cuantía urinaria, lo que a priori podría excluir un síndrome nefrítico. Respecto a una etiología urológica, no constan antecedentes previos conocidos y el paciente niega nicturia, polaquiuria, sensación distérmica, escozor miccional, coágulos o dolor miccional el cual podría haber sido sugestivo de un episodio concomitante de retención de orina aguda (RAO).
Añadir una breve referencia a una patología que, aunque relativamente infrecuente, emerge en el mundo occidental entre un 8 a un 10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar previa. Hablamos de la tuberculosis vesical, una entidad con clínica en intensidad y duración variable, que suele acompañarse de microhematuria en un 50% de los casos además de polaquiuria indolora que no responde a tratamiento habitual, astenia y, en casos más avanzados, pielonefritis renal2. La probabilidad de que esta patología justifique el cuadro clínico que presentamos es baja si tenemos en cuenta que nuestro paciente no tiene clínica acompañante sistémica, presenta nacionalidad española desde el nacimiento sin haber visitado región endémica para TBC, no constan episodios o clínica respiratoria previa, no ha tenido una profesión de riesgo para contagio por Mycobacterium tuberculosis y además su ambiente epidemiológico familiar es negativo para infecciones pulmonares, sin embargo debe cuanto menos, ser considerada por el clínico dentro de su DD.
El análisis del caso desde una perspectiva urológica, tras haber descartado presumiblemente una etiología inflamatoria o infecciosa -sospecha que después podría ser confirmada objetivamente con otras pruebas complementarias dirigidas, exige a continuación considerar la posibilidad de una tumoración dependiente de pared vesical. El cáncer de vejiga, con una presentación clínica de hematuria macroscópica en un alto porcentaje de casos, es un problema de salud mundial con una incidencia en aumento vinculante a una mayor exposición a carcinógenos conocidos. Tabaco y exposición ocupacional son los dos principales factores de riesgo; el primero aparece en más del 50% del total de casos registrados3 y recordemos nuestro paciente fue exfumador hasta hace 12 años con un índice paquete/año de 31.5.
Por lo expuesto y considerando como opción más probable la última presentada, se consideró realizar una ecografía clínica abdominopélvica en el centro de salud, donde se evidenció una lesión hiperecogénica intravesical de 25.3cm diámetro longitudinal, sin sombra acústica posterior e hipervascularizada en secuencia Doppler, dependiente de pared vesicalFig.1,2,3. Dichos hallazgos son altamente sugestivos de neoplasia vesical, donde el carcinoma urotelial constituye la principal sospecha clínica, dado el antecedente de tabaquismo del paciente y el contexto clínico de hematuria macroscópica.
Se informó al paciente de los hallazgos, procediéndose a la interconsulta preferente al Servicio de Urología. Se solicitó, además, analítica sanguínea, examen sistemático de orina y urocultivo siguiendo el protocolo asistencial del centro. El paciente fue valorado por la especialidad pertinente a la semana, donde se le indicó la realización de citología urinaria, ecografía abdominopélvica reglada y, posteriormente, cistoscopia diagnóstica. El estudio histológico confirmó la presencia de malignidad en la muestra obtenida por lo que el estudio de extensión implicó una evaluación abdominopélvica por TAC de acuerdo a la estadificación tumoral pertinaz.
DISCUSIÓN–CONCLUSIONES
La hematuria definida como presencia de sangre en la orina, es una causa frecuente de consulta en atención primaria y servicios de urgencias, por ende, convirtiéndose en uno de los principales motivos de derivación a especialidades hospitalarias como urología. Justificada por múltiples etiologías, aunque en su mayor parte son benignas – infección de tracto urinario (ITU), hipertrofia benigna prostática (HBP) o litiasis urinaria, siempre se debe descartar la existencia de una tumoración maligna urológica subyacente4.
Un estudio reciente de Jarimba et al. afirmó como la probabilidad de ser diagnosticado de cáncer de vejiga en contexto de hematuria asciende a un 23.6%4, por ello guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomiendan estudiar tanto un único episodio de macrohematuria (>100 hematíes /campo) sin otra sintomatología asociada, como un supuesto clínico que objetive al menos dos sedimentos de orina consecutivos patológicos para microhematuria5.
Ecográficamente y en condiciones de normalidad, la vejiga es un órgano musculoso que cuando está distendida adquiere ecográficamente una morfología redondeada, siendo cuadrado-rectangular en caso de repleción parcial. Cuenta con una pared hiperecoica, lisa y delgada sin imágenes sólidas adheridas a su pared. Por su parte, en caso de patología neoplásica basal, las tumoraciones en este órgano se presentan fundamentalmente como imágenes exofíticas que pueden aparecer en cualquier área vesical siendo más frecuentes en la pared posterior adyacente a la región trigonal. Morfológicamente pueden ser sésiles, pediculadas o bien pueden presentarse como un engrosamiento difuso de pared. Para diferenciarlas de un hallazgo benigno como una litiasis, encontramos dos posibilidades; en primer lugar, no apreciamos variación ubicacional ante cambio postural del paciente durante la exploración, y además en secuencia Doppler se objetivará una captación intralesional anómala6.
La ecografía nefrourológica como prueba complementaria en el diagnóstico de esta entidad clínica neoplásica, alcanza una sensibilidad próxima al 95%6. Por lo expuesto y considerando además beneficios intrínsecos como bajo costo, inocuidad y mayor accesibilidad gracias a la dotación progresiva de ecógrafos a centros de salud, se convierte en el examen inicial de elección en casos clínicos similares al presentado7. La inclusión de esta prueba dentro de la cartera de servicios en Atención Primaria, exige una formación de especialistas de Medicina de Familia y Comunitaria (MFyC) en radiología básica ecográfica, la cual debiera integrarse ya en el plan formativo de la residencia para esta especialidad. Su estandarización en este nivel asistencial debe entenderse como herramienta rutinaria de apoyo que minimizará la incertidumbre en la práctica médica asistencial. En casos similares al presentado, permitirá además reducir la morbimortalidad del paciente y potenciará la eficiencia del sistema sanitario al proporcionar celeridad en el proceso global, reduciendo el retraso diagnóstico y por ende el tiempo de valoración por el especialista oportuno y realización de pruebas confirmatorias consecutivas.
BIBLIOGRAFÍA
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ANEXOS
Fig. 1. Ecografía clínica nefrourológica en eje longitudinal, con visualización de masa vascularizada dependiente de pared vesical.Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
Fig. 2. Ecografía clínica nefrourológica en eje longitudinal, con visualización de masa de 2.53cm dependiente de pared vesical. Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
Fig. 3. Ecografía clínica nefrourológica en eje y transversal respectivamente, con visualización de masa vascularizada dependiente de pared vesical. Icono gráfico tomado personalmente por el autor.
