Abordaje enfermero de las úlceras. Artículo monográfico

AUTORES

1. Cristina Fernández Sevilla. Enfermera Hospital Clínico Universitario de Valencia.
2. Julia Esperanza Pinilla. Enfermera Centro de Salud de Illueca (Zaragoza).
3. José Ignacio Dueso Belver. Enfermero Hospital Royo Villanova (Zaragoza).
4. Sergio Fernández García. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Paula Garrido Ortega. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur (Zaragoza).
6. Mirian Millán Barahona. Enfermera Centro de Rehabilitación Psicosocial Nuestra Señora del Pilar (Zaragoza).

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) son las heridas que aparecen cuando la piel está sometida a una presión constante durante un tiempo prolongado. Esto lleva implícito la escasa cicatrización, la cronicidad, un aumento de la morbilidad y de los costes hospitalarios y afectan negativamente a la calidad de vida de los pacientes. Los pacientes refieren sufrir consecuencias físicas, psicológicas y sociales derivadas de estas lesiones y de los cuidados y tratamientos que necesitan.

Las UPP destacan por ser un problema de salud pública debido a su elevada incidencia y prevalencia y a las graves repercusiones derivadas que producen en la vida del paciente. Es por ello, por lo que la principal acción de la enfermería en las úlceras por presión es la prevención.

Estas lesiones se pueden clasificar según el grado de daño observado en los tejidos y la localización anatómica. Posteriormente se explicarán los factores capaces de alterar la integridad de la piel y aquellos factores de riesgo para el desarrollo de las UPP. A su vez se desarrollarán las diversas modalidades de cura que existen para el tratamiento de estas heridas como la cura seca, la cura en ambiente húmedo, la terapia de presión negativa o el desbridamiento de las heridas.

PALABRAS CLAVE

úlceras por presión, prevención y promoción de la salud, tratamiento/ acción terapéutica y cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PUs) are wounds that appear when the skin is subjected to constant pressure over a prolonged period of time. This leads to poor healing, chronicity, increased morbidity and hospital costs, and negatively affects patients’ quality of life. Patients report suffering physical, psychological and social consequences derived from these injuries and the care and treatment they require.

PUs stand out as a public health problem due to their high incidence and prevalence and the serious repercussions they have on the patient’s life. That is why the main action of nursing in pressure ulcers is prevention.

These lesions can be classified according to the degree of tissue damage observed and the anatomical location. Subsequently, the factors capable of altering the integrity of the skin and those risk factors for the development of PUs will be explained. At the same time, the different healing modalities that exist for the treatment of these wounds will be developed, such as dry healing, moist healing, negative pressure therapy or wound debridement.

KEY WORDS

pressure ulcers, prevention and health promotion, treatment/ therapeutic action and nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

Las úlceras por presión (UPP) son las heridas que aparecen cuando la piel está sometida a una presión constante durante un tiempo prolongado, con tendencia a la escasa cicatrización, lo que lleva implícito la cronicidad^1,2, un aumento de la morbilidad y los costes hospitalarios y que además, afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes ². Son lesiones localizadas en la piel y/o tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión^1,3. Suelen ser frecuentes en pacientes encamados o con movilidad reducida ³, y respecto a la etiología, el 85% de las úlceras de las piernas son de origen vascular, ya sean arteriales, venosas o combinadas¹.

Epidemiología:

Según el 3^er Estudio Nacional de Prevalencia de UPP realizado en España por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) estas lesiones afectan a un 5’89% de las personas que reciben atención domiciliaria, a un 7’2% de las personas ingresadas en hospitales de agudos y a un 6’39% de las personas ingresadas en centros sociosanitarios. Además, se sabe que entre el 95 y 98% de las UPP son evitables en el grupo de edad adulta⁴.

Relevancia:

Las UPP son un verdadero problema de salud pública debido a su elevada incidencia y prevalencia, además de las graves repercusiones derivadas que producen en la vida del paciente ⁵. Por ello, la Enfermería tiene un papel fundamental en medidas preventivas, evitando su aparición y complicación, además de otorgar a estos pacientes cuidados y educación ⁶.

Clasificación según el grado de daño observado en los tejidos:

Según el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) las UPP pueden clasificarse en cuatro estadios distintos ³. Es estadio I cuando presenta la piel intacta con eritema que no es capaz de recuperar su coloración habitual en treinta minutos. La epidermis y la dermis se encuentran afectadas pero no destruidas. El estadio II se caracteriza por pérdida de piel en su espesor parcial con exposición de la dermis. La base de la úlcera se halla ocupada por tejido de granulación y una pequeña porción de fibrina. En el caso del estadio III se trata de una úlcera que presenta destrucción de la capa subcutánea y tiene afectación del tejido muscular. Por último, el estadio IV, se caracteriza por la pérdida de piel en su espesor total y pérdida de tejido (muerto o necrosis)^7,8,9.

También es posible que una úlcera sea del tipo no clasificable: cuando presenta pérdida de piel en su espesor total y pérdida de tejido no visible; o del tipo UPP de tejido profundo, cuando presenta decoloración persistente de color rojo oscuro, marrón o púrpura, y que no se blanquea⁷.

Clasificación según la localización anatómica:

• En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/ occipital y coxis.
• En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/ acromion, orejas, crestas iliacas, cara interna de las rodillas.
• En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas, mejillas, orejas, nariz y crestas ilíacas.
• En sedestación: omóplatos, isquion, coxis, trocánter, talones y metatarsianos^9,10.

Según el Primer Estudio Nacional de Úlceras por Presión en España (GNEAUPP), la localización de las UPP en los hospitales se distribuye de la siguiente forma: sacro (50’45%), talón (19’26%), trocánter (7’64 %), glúteo (4’58%), maléolo (3’36%) y occipital (3’36%)¹⁰.

Factores que alteran la integridad de la piel:

• Presión: es la fuerza que actúa perpendicularmente a la piel como consecuencia de la gravedad, y provoca un aplastamiento tisular entre dos planos, es decir, entre el plano óseo y el plano externo (sillón, cama, sondas etc.). La presión capilar oscila entre 6 y 32 mmHg y se ha demostrado que una presión mantenida de 70 mmHg durante 2 horas podría provocar lesiones isquémicas en los tejidos.
• Fricción: es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel causando roces, por movimientos, tracción o arrastres^9,11.
• Cizallamiento: fuerza externa de pinzamiento vascular. Combina los efectos de presión y fricción.
• Humedad: un control ineficaz de la humedad puede provocar problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), el mal secado de la piel tras la higiene, la sudoración profusa y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y ulceración. La humedad aumenta también el riesgo de infección y fricción¹¹.
• Fuerza externa de deslizamiento: combina los efectos de presión y fricción la posición de Fowler puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona⁹.

Valoración del riesgo:

La Escala Norton permite estimar el riesgo de padecer una UPP considerando en riesgo a toda persona que obtenga una puntuación inferior a 14 puntos. Para ello se valoran 5 categorías: condición física, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia^5,6.

A pesar de que la escala Norton es usada habitualmente, no es la más precisa para la valoración del paciente. Por el contrario, la escala Braden posee mejor sensibilidad y su evidencia es alta. En ella se valoran aspectos como la percepción sensorial, exposición, humedad, actividad, movilidad, nutrición, el roce y peligros de lesiones cutáneas. En cuanto a la valoración a menor puntuación mayor riesgo⁵.

Factores de riesgo:

Algunos de los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de las UPP son la edad avanzada, el estado nutricional desequilibrado (delgadez, sobrepeso, obesidad deshidratación), los agentes químicos, las secreciones o alteraciones de la eliminación (náuseas, vómitos, incontinencia urinaria o fecal, diarreas), las comorbilidades (hipertensión, diabetes, enfermedades pulmonares crónicas) y la hipoperfusión generada por la disnea, la fatiga o el tratamiento con vasopresores¹².

Prevención:

La principal acción de la enfermería en las úlceras por presión es la prevención. También resulta de vital importancia educar y enseñar al paciente y su familia para llevar acciones en el cuidado de su salud. El riesgo de los pacientes a desarrollar una UPP se puede reconocer a través de varias escalas ya mencionadas anteriormente⁶.

Cuidados específicos:

Toda persona ingresada en un centro de atención sanitaria debe ser considerada como un paciente de riesgo y la enfermería tiene el deber de hacer una valoración inicial tanto de su estado nutricional, cutáneo y mental como de la identificación del cuidador principal y de sus recursos disponibles⁵. Es muy importante la vigilancia, cuidados e higiene básica de la piel (productos humectantes y emolientes), valoración y cuidados del estado nutricional e hidratación, el control de la humedad, el manejo de la presión, la actividad física, los cambios posturales, la movilización pasiva y el abordaje del dolor⁴.

Tratamiento:

Existen diversas modalidades de cura de estas heridas como la cura seca, la cura en ambiente húmedo o las terapias avanzadas para heridas crónicas complejas (terapia de presión negativa)¹.

También es frecuente el desbridamiento de las heridas, que puede ser de tipo cortante o quirúrgico (de primera elección, considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo), enzimático, mecánico, autolítico, osmótico y bioquirúrgico. Resulta relevante eliminar el tejido necrótico puesto que favorece la cicatrización⁸. Por otro lado, son importantes otras intervenciones como las medidas para aliviar la presión mediante cambios de posición¹¹.

Existen tres fases de la cicatrización de este tipo de heridas. En la primera de ellas, la inflamación, se lleva a cabo la hemostasia y la eliminación de restos y contaminantes del lecho de la herida. En la fase de proliferación se produce la reepitelización de la herida y la regeneración de los vasos sanguíneos. Y por último, en la tercera fase, maduración, se caracteriza por el depósito de colágeno en la herida que da como resultado una cicatriz⁵.

Complicaciones:

Los pacientes refieren consecuencias físicas, psicológicas y sociales derivadas de estas lesiones y de los cuidados y tratamientos que necesitan¹¹. Las complicaciones se clasifican en primarias o secundarias. Las complicaciones primarias pueden ser locales o sistémicas, producidas por la progresiva afectación de tejidos sanos por presión y otros agravantes como los efectos de material necrótico, una sobreinfección, hemorragias e incluso afectar a articulaciones. Las complicaciones secundarias aumentan la estancia hospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación hospitalaria, las infecciones nosocomiales y la iatrogenia. Esto es una causa directa del aumento de la morbilidad, la complicación en las curas y empeoramiento de la calidad de vida del paciente⁵.

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