Abordaje fisioterapéutico de la parálisis braquial obstétrica. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
2. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
3. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud. Zaragoza.
4. Guillermo Palacio Gállego. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Huesca.
5. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de salud. Huesca.
6. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza.

RESUMEN

Este artículo pretende aportar información actualizada sobre los diferentes tipos de parálisis braquial obstétrica. De su etiología, fisiopatología y de la exploración que se debe realizar para posibilitar el diagnóstico fisioterapéutico y tratamiento más adecuado frente a esta entidad clínica.

PALABRAS CLAVE

Parálisis neonatal del plexo braquial, plexo braquial, traumatismos del nacimiento.

ABSTRACT

This article aims to provide updated information on the different types of obstetric brachial palsy. Its etiology, pathophysiology and the examination that must be carried out to enable the most appropriate physiotherapeutic diagnosis and treatment for this clinical entity.

KEY WORDS

Neonatal brachial plexus palsy, brachial plexus, birth injuries.

DESARROLLO DEL TEMA

Parálisis braquial obstétrica es un término que hace referencia a la lesión de las raíces del plexo braquial. La expresión procede de Duchenne de Boulogne que fue el primero en describir lesiones del plexo braquial asociadas a la obstetricia. La lesión suele tener lugar en el momento del parto y provoca una parálisis que puede ser parcial o total de los músculos que son inervados por dichas raíces.

La incidencia es de 0,6 a 2,6 por cada 1.000 nacidos vivos¹. La forma de presentación más habitual suele ser una extremidad superior flácida o hipotónica con una capacidad funcional limitada.

Existen una serie de factores asociados a la aparición de parálisis braquial obstétrica (PBO) como la macrosomía (peso al nacer > de 4 kilogramos), parto de nalgas o pélvico, diabetes en el embarazo, distocia de hombros, primiparidad o una fase de expulsión prolongada en el tiempo².

Las PBOs en su mayoría suelen producirse por excesivas fuerzas de rotación y tracción de la cabeza cuando el parto es cefálico. También se cree que hay un porcentaje de las PBOs que pueden deberse a otros factores como posturas viciosas intrauterinas, neoplasias fetales, hematomas intrauterinos, fracturas de clavícula o pseudoaneurismas. En todos estos casos se procura que el parto sea por cesárea y la lesión obstétrica del plexo braquial, si aparece, es de peor pronóstico³.

ANATOMÍA Y FUNCIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL:

Para entender mejor la lesión braquial obstétrica, merece la pena recordar algunos conceptos anatómicos sobre el plexo braquial. El plexo es una estructura neural que aparece a partir de la porción medular cervical y que da inervación a la extremidad superior. De forma general se pueden diferenciar unas raíces anteriores, que compondrán los nervios entre C5 y T1. Y otras raíces posteriores de esos mismos niveles que se dirigirán a la musculatura paravertebral de la columna. Las raíces anteriores se unirán para crear los troncos nerviosos. Las raíces de los niveles C5 y C6 formarán el tronco superior, la raíz de C7 formará el tronco medio y las raíces de C8 y T1 formarán el tronco inferior. Luego estos tres troncos se dividirán en anteriores y posteriores, dando lugar a diferentes combinaciones que formarán tres fascículos. El fascículo medial, el lateral y el posterior. De dichos fascículos aparecerán los nervios que se dirigirán a inervar estructuras de la extremidad superior.

Del fascículo medial se formará el nervio cubital, del fascículo posterior se formarán los nervios axilar y radial y del fascículo lateral el nervio músculo cutáneo. Hay que hacer una mención especial para el nervio mediano que aparece gracias a la unión de fibras de los fascículos medial y lateral⁴.

Cuando se presenta un caso de PBO, pueden verse afectadas una o varias raíces nerviosas y pueden estar comprometidas algunas de las funciones de la extremidad superior del lado patológico. Es importante para el clínico conocer las posibles limitaciones del paciente según el nivel de afectación. Por lo tanto, se puede esperar por ejemplo un paciente con déficit en la abducción del hombro con una afectación C5-C6. El gesto de aducción de hombro suele estar más preservado ya que tiene una inervación más amplia de C5 a T1. El mismo caso se da en cuanto al movimiento de rotación. La rotación externa se inerva gracias a los niveles C5-C6 y la interna por los niveles C5-T1, con lo cual este último gesto tiene una inervación más extensa y se suele ver menos afectado por las lesiones obstétricas del plexo. El gesto de flexión del codo se inerva por los niveles C5-C6 y el de extensión de codo por los niveles C5-C8 por lo tanto es menos frecuente que se afecte el gesto de extensión de codo que el de flexión. Siguiendo el repaso funcional de las inervaciones de la extremidad superior, los extensores de muñeca son inervados por C5-C7 y se afectarán antes que los flexores que reciben su inervación del nivel C6-C8.

De la extensión de los dedos se ocupan los niveles C7-C8 y la flexión de los mismos por los niveles C7-C8-T1. Los movimientos que proceden de la musculatura intrínseca de la mano solo se verán afectados en lesiones que abarquen los niveles C8-T1⁵.

TIPOS DE LESIONES BRAQUIALES OBSTÉTRICAS

Según el nivel de afectación y su presentación clínica, se establecen diferentes tipos de PBOs. La más común es la conocida como Erb-Duchenne se estima que el 90% de los casos de PBO tienen este tipo de afectación y es la que parece tener mejor pronóstico. Suelen verse afectadas las raíces de los nervios C5-C6 y perjudica a abductores y rotadores externos del hombro, musculatura bicipital y supinadores del antebrazo. La presentación de este tipo de parálisis en términos posturales suele ser con el hombro en aducción y rotación interna, el codo en extensión y un antebrazo pronado.

Puede encontrarse también la conocida como parálisis de Dejerine-Kumpke que afecta a los niveles C7-C8-T1. Es una lesión mucho menos frecuente y se encuentra un paciente que posturalmente presenta el codo en flexión, antebrazo supinado y muñeca extendida con una extensión de la articulación metacarpofalángica y una flexión de las interfalángicas. También se describe la parálisis total que afecta a todas las raíces de C5-T1 donde se encuentra una extremidad superior totalmente flácida⁶.

También se pueden clasificar las lesiones obstétricas del plexo braquial en función del grado de afectación del nervio implicado que se divide en tres estados funcionales.

Neuropraxia, en la cual no existe alteración de la morfología nerviosa y se define como un bloqueo localizado de la conducción debido a una alteración externa. Clínicamente aparece una parálisis motora, una alteración moderada a nivel sensitivo y simpático. El cuadro clínico suele ser completamente reversible en unas semanas.

Axonotmesis, aparece una interrupción axonal con una lesión endoneural lo que provocará una degeneración Walleriana (modificación del extremo proximal y distal del nervio, se degenera tanto la vaina de mielina como el axón provocando una pérdida de conducción). Suele haber una recuperación de la lesión debido a la regeneración axonal, pero es muy variable en función de la extensión de la lesión.

Neurotmesis, implica la destrucción total de un nervio tanto de las estructuras internas como externas. No existe recuperación espontánea y el tratamiento quirúrgico suele ser necesario⁷.

Hay que mencionar que la clasificación del paciente con PBO no siempre es fácil porque en ocasiones se pueden presentar patrones mixtos o lesiones preganglionares que implican el arrancamiento de la raíz nerviosa de la médula. Si existe esta lesión no hay recuperación espontánea y puede haber afectación paravertebral a nivel cervical. No en todos los casos se conoce con exactitud qué tipo de lesión es y a veces aparecen combinaciones con recuperación irregular de diferentes capacidades, lo cual dificulta la estratificación de la afectación en un nivel concreto⁶.

ETIOLOGÍA:

La parálisis obstétrica ha sido muy estudiada en los últimos años, pero pese a eso se debe continuar profundizándose en el tema ya que es una complicación asociada al nacimiento que mantiene una considerable incidencia. Ocurre en todo el planeta y no existe una gran diferencia entre países a pesar de su nivel económico o de que el equipo de obstetricia que atienda el parto sea más o menos experimentado. Existen publicaciones que hablan de la posibilidad de que haya factores etiológicos congénitos o incluso intrauterinos. Hay casos descritos en que los nacimientos se producen en condiciones perfectamente normales pero el recién nacido presenta la lesión, lo cual da lugar para pensar en una lesión previa al parto⁹.

A pesar de ello se describen una serie de factores que parecen sí tener relación con la aparición de la PBO¹. Entre ellos encontramos:

-Factores maternos: primiparidad (sobre todo en casos de presentación cefálica), obesidad materna o diabetes gestacional.

-Factores fetales: macrosomía o prematuridad en casos de parto de nalgas.

-Factores obstétricos: son los que con más frecuencia se asocian a lesiones obstétricas del plexo braquial. Entre ellos se encuentra la distocia de hombros en presentaciones cefálicas o la relajación de la musculatura del feto debido a la anestesia (se considera una posible explicación de casos de PBO en partos por cesárea). Y por último los partos instrumentalizados y múltiples también se consideran más arriesgados.

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE:

La evaluación de posibles PBOs debe llevarse a cabo de forma rápida haciendo en primer lugar un buen diagnóstico diferencial. Las principales opciones a descartar son la parálisis cerebral infantil, las fracturas humerales o claviculares, osteomielitis neonatal, o sífilis congénita¹⁰.

Algunas patologías pueden presentarse de manera asociada con las parálisis del plexo braquial de origen obstétrico. Este hecho se conoce como comorbilidad y los problemas que más se asocian a pacientes PBO son la tortícolis congénita, por lo que es bueno en un inicio prestar atención a la exploración del cuello. Plagiocefalia producida por la posición adquirida por la tortícolis. Se estima que la plagiocefalia puede afectar al 12% de los recién nacidos con PBO¹¹. También se puede encontrar en pacientes con PBO fracturas del húmero y clavícula, una articulación glenohumeral dislocada, obesidad infantil, alteraciones a nivel neurológico como parálisis de nervio facial o desórdenes del sistema nervioso central e incluso patologías cardiopulmonares como la parálisis de un hemidiafragma¹².

La presentación inicial típica del paciente suele ser con una parálisis flácida de la extremidad, esta no presenta tono muscular y parece desparramada. Se puede notar fácilmente ya que la extremidad sana contralateral presentará tono muscular y movilidad espontánea.

Debe realizarse una valoración tanto muscular como del rango de movimiento de todas las extremidades para poder comparar la cantidad y calidad del movimiento. Dicha valoración suele ser complicada ya que el paciente, siempre es de muy corta edad, delicado y a menudo puede estar molesto e interrumpir el examen. Para iniciar la valoración específica se suelen esperar 2 días porque el cuadro puede variar en poco tiempo. Durante la valoración física del paciente es interesante prestar atención a los reflejos de moro y de prensión, los cuales nos facilitarán información de la capacidad reactiva de ambas extremidades superiores. Al provocar el reflejo de moro veremos si hay una activación muscular de los abductores y rotadores externos del hombro, así como de los extensores de dedos y muñeca o abductor del pulgar. También es interesante valorar el reflejo de prensión con el que podemos garantizar la capacidad de activación de los flexores de dedos.

También parece importante valorar la presencia del signo Claude-Bernard-Horner ya que como se comentaba anteriormente la afectación del diafragma es posible en pacientes con PBO. Si aparece el signo, se podría observar una ptosis palpebral, una miosis o patrón respiratorio anormal¹³.

Cuando la recuperación del paciente se extiende más allá de los tres meses se recomiendan otro tipo de pruebas complementarias como la electromiografía que es un examen difícil de realizar a pacientes de corta edad pero que se considera útil en la exploración de la PBO. Con este test se puede conocer el estado de las estructuras neurales afectadas, para establecer un pronóstico funcional pensando en las capacidades que podría adquirir y las que le costarán más. También puede ayudar a tomar decisiones en casos en los que se plantee un abordaje quirúrgico.

Cuando el paciente pasa los tres meses y sigue presentando síntomas también se puede plantear realizar una resonancia magnética del raquis cervical. Tiene la ventaja de que es un examen no invasivo y que puede dar mucha información sobre todo en casos en los que se piense en realizar un abordaje quirúrgico¹⁴.

A la hora de establecer un pronóstico este debe basarse en la extensión de la lesión, en qué tipo de lesión nerviosa estemos valorando siendo obvio que serán casos de mejor pronóstico donde únicamente haya una distensión de las raíces y no se produzca ninguna pérdida de continuidad de la estructura nerviosa. Los casos de mejor pronóstico serán aquellos en los que se lesionen raíces altas, con pocos niveles afectados y si solo hay un estiramiento de los nervios. Suelen predominar las lesiones menos graves donde el paciente se recupera notablemente durante el primer año de vida considerándose en su mayoría lesiones transitorias con buena capacidad de recuperación, entre el 65 y el 95% de los casos avanzan hasta la recuperación completa¹⁵.

Los casos de peor pronóstico son los que se asocian con una parálisis completa de la extremidad afectada y los casos en los que hay síndrome de Horner y cursan con alteraciones de la mecánica ventilatoria¹⁶.

La escala más popular a la hora de hablar de pronóstico del paciente con PBO es la escala de Narakas. El test se divide en cuatro estadios. El tipo uno conocida como parálisis de Erb con afectación C5-C6, el tipo dos que recibe el nombre de Erb extendida afectando a C5-C6-C7, un tercer tipo que implica todas las raíces del plexo, parálisis total y por último el grado, el cuatro en la que la parálisis se asocia al síndrome de Horner¹⁷.

TRATAMIENTO EN FISIOTERAPIA:

Las opciones de tratamiento ante esta patología se dividen en conservadoras y quirúrgicas. En la mayoría de los casos aparece una recuperación espontánea por lo cual los tratamientos quirúrgicos se suelen posponer todo lo posible a no ser que sea un caso grave con un mal pronóstico¹⁸.

El tratamiento por parte del fisioterapeuta debe iniciarse de manera precoz debido a que las lesiones de tipo PBO pueden dejar algún tipo de déficit si no se manejan de la manera adecuada. Es importante procurar mantener el rango de movimiento y también tratar de conseguir un buen equilibrio muscular para reducir al máximo las secuelas funcionales. Hablando en términos de función será crítico seguir la evolución del paciente para ir observando que conforme va cumpliendo meses es capaz de desarrollar las funciones motrices que le corresponden para cada periodo.

En el momento inicial del tratamiento de fisioterapia hay que procurar evitar posibles retracciones musculares que puedan provocar alteraciones articulares posteriores, sobre todo durante los primeros tres meses. Es un tratamiento delicado debido a la fragilidad de los pacientes por eso se debe realizar de manera cuidadosa, en este momento la cinesiterapia pasiva es una buena herramienta que tratará de movilizar las articulaciones afectadas en todos los planos del espacio posible.

También hay que prestar mucha atención a la estimulación sensorial durante el tratamiento de fisioterapia. En pacientes con PBO suele haber una pérdida de sensibilidad. Y aunque la afectación sensitiva es menor que la motriz se debe trabajar este aspecto mediante estimulación táctil o postural. El objetivo es también que el bebé sea consciente de la existencia de dicha extremidad y pase a integrarla en su esquema corporal.

El desarrollo psicomotor normal del niño siempre tiene que estar presente en el enfoque realizado desde la fisioterapia por lo que habrá que estar pendientes de las acciones que el niño debería hacer en cada fase y tratar de estimular aquellas en las que la lesión haya podido evitar que se hagan, como pueden ser movimientos de prensión o de alcance de objetos. Es buena herramienta el servirse de reacciones posturales gravitatorias, estímulos visuales o sonoros para intentar promover aquellos gestos afectados¹⁹.

El tratamiento postural es un aspecto vital de la rehabilitación del niño con lesión del plexo braquial. Es necesario evitar las maniobras compensatorias que pueda ir adquiriendo y tratar de corregirlas para no desarrollar posturas poco funcionales. Habrá que procurar que haya frecuentes cambios posturales de la extremidad superior afectada a lo largo del día. Por ese motivo es crucial implicar a los padres en el tratamiento y hacerles partícipes de la postura a adoptar. Siempre que sea posible será con el brazo en abducción y rotación externa, con flexión de codo y mano abierta²⁰.

Cuando el paciente crece y pasa de los cuatro primeros meses de vida, se comienzan a valorar otros tipos de actividades terapéuticas como la terapia restrictiva²¹, las infiltraciones con toxina botulínica y por último los tratamientos quirúrgicos que se reservan para los casos con un peor pronóstico y también para aquellos que no presentan una mejora espontánea durante el primer mes de vida²².

CONCLUSIÓN

La fisioterapia juega un papel muy importante tanto en la evaluación como en el tratamiento de los pacientes con PBO. Desde un inicio en la exploración de fisioterapia como en las labores educativas a los padres o cuidadores del recién nacido, hasta en el tratamiento que se tendrá que llevar a cabo con el objetivo final de reducir las posibles secuelas funcionales que se puedan adquirir. Aún quedan muchos aspectos por investigar en pacientes con parálisis braquial obstétrica, por lo tanto, es importante que publicaciones como esta se sigan desarrollando para conseguir que los pacientes de este tipo sean tratados de la mejor manera posible.

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