Abordaje fisioterápico en las complicaciones de las cesáreas

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. María Sánchez Gómez. Fisioterapeuta Hospital Miguel Servet (Zaragoza).
  2. Blanca Pueyo Acin. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. Esmeralda Aguas García. Hospital Clínico Lozano Blesa (Zaragoza).
  4. Sara Sánchez Quintanilla. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  5. Estefanía Latorre Badía. Hospital San Jorge (Huesca).
  6. Patricia Oliván Muro. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las cesáreas constituyen la intervención quirúrgica que sufren las mujeres con más frecuencia. Según la OMS la tasa de cesáreas debería situarse entre un 10-15% aunque en España seguimos teniendo una tasa muy superior, en torno al 20%. Como toda intervención quirúrgica conlleva sus riesgos y sus posibles complicaciones que según las estadísticas ocurren en un 51% de estas intervenciones. Además del tratamiento médico y farmacológico pertinente, desde la fisioterapia tenemos muchas herramientas para mejorar estas complicaciones o disminuir su impacto en la salud de la mujer en el periodo postoperatorio inmediato o tardío. Se ha demostrado que la fisioterapia combinada con la enseñanza y realización de ejercicio terapéutico es una de las mejores herramientas para el tratamiento tanto del dolor como de las adherencias que se suelen producir en las cicatrices post-cesáreas.

PALABRAS CLAVE

Cicatriz, cesárea, dolor, adherencias.

ABSTRACT

Cesarean sections are the surgical intervention that women undergo most frequently. According to the WHO, the cesarean section rate should be between 10-15%, although in Spain we continue to have a much higher rate, around 20%. Like any surgical intervention, it carries its risks and possible complications, which according to statistics occur in 51% of these interventions. In addition to the relevant medical and pharmacological treatment, physiotherapy has many tools to improve these complications or reduce their impact on women’s health in the immediate or late postoperative period. It has been shown that physiotherapy combined with teaching and performing therapeutic exercise is one of the best tools for the treatment of both pain and adhesions that usually occur in post-cesarean section scars.

KEY WORDS

Scar, post-cesarean section, pain, adhesions.

DESARROLLO DEL TEMA

La cesárea es un procedimiento quirúrgico cuyo objetivo es la extracción de uno o varios fetos, las membranas fetales y la placenta de la cavidad uterina mediante una incisión en la pared abdominal y en el útero. La Organización Mundial de la Salud declaró en 1985 que la tasa de cesáreas debería situarse en torno a un 10-15%, aunque a día de hoy se estima que una de cada cinco mujeres da a luz mediante este procedimiento lo cual supone unas tasas en torno a un 20%1.

Este procedimiento solo debería estar indicado cuando suponga un beneficio en la morbimortalidad de la madre o del feto, no estando demostrado sus beneficios frente a un parto vía vaginal cuando no existe un riesgo real que lo indique2.

Podemos diferenciar dos tipos de cesáreas según el momento en el que se ha decidido la intervención. EN primer lugar, contamos con la cesárea electiva o programada que se decide con antelación por alguna de las causas que puedan afectar a la salud materno-fetal, o la cesárea intraparto que se produce una vez que ya ha comenzado el trabajo de parto por un aumento del riesgo para la madre o para el feto o por una disfunción pélvico-cefálica.

Hoy en día estaría indicada la cesárea por causa médica cuando haya riesgo fetal (presentación anómala o compromiso fetal, entre otros) riesgo para la madre (placenta previa o infecciones) o una disfunción cefálo-pelvica3.

Al tratarse de una cirugía mayor conlleva consecuencias tanto para la mujer gestante como para el feto que pueden ser a corto, medio o largo plazo.

A corto plazo una de las consecuencias más frecuentes es el dolor asociado a la intervención quirúrgica cuya primera línea de tratamiento es a base de fármacos4.

A medio-largo plazo tenemos otra serie de complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica. Al tratarse de una incisión en el vientre materno con su posterior sutura por planos es muy frecuente que se creen adherencias asociadas a esta cicatriz que pueden provocar dolor cicatricial, dolor crónico abdominal o pélvico o retracciones miofasciales5. También es una consecuencia frecuente que ocurran lumbalgias de repetición debido a la falta de tono de la pared abdominal y la aparición frecuente de una diástasis en los rectos abdominales6.

La fisioterapia juega un papel muy importante en este momento, se hayan presentado complicaciones o no. Al saber que éstas aparecen en casi la mitad de las mujeres sometidas a una cesárea, la fisioterapia puede trabajar tanto desde el área de la prevención como el tratamiento.

Para abordar todas estas complicaciones a medio-largo plazo de la intervención quirúrgica tenemos un abanico de posibilidades muy amplio dentro de la fisioterapia, desde la electroterapia analgésica para combatir el dolor, como el tratamiento de cicatrices y fascias a través de terapia manual y la enseñanza de ejercicio terapéutico para mejorar el tono de la musculatura abdominal y lumbar7.

Dentro de las electroterapias, destaca el uso del TENS como analgesia para el control del dolor post-cirugía, a través del mecanismo Gate Control que inhibe la transmisión nociceptiva central8.

Como analgesia podemos aplicar diferentes técnicas de masoterapia, útil por su acción sobre el sistema linfático y en la prevención de fibrosis. Unas de las técnicas más apropiadas sería el masaje del tejido conectivo ya que abarca planos profundos, desde la capa muscular, fascia y tejido conectivo9.

Una de las grandes complicaciones a medio-largo plazo de las cesáreas es la cicatrización anormal de los tejidos, que puede dar lugar a dolor crónico, alteraciones en la menstruación, relaciones sexuales dolorosas o problemas viscerales por la mala cicatrización de los tejidos internos.

La definición de la cicatriz cutánea como una alteración macroscópica de la función y estructura normales de dermis causada por la aparición de tejido dérmico fibroso que aparece tras la curación anormal de una herida bien sea por origen traumático o quirúrgico. El proceso de cicatrización pasa por 3 etapas: inflamación, proliferación y remodelación. En un 51% de las cirugías obstétricas y ginecológicas se producen adherencias en la cicatriz que pueden desarrollar estas complicaciones. Estas adherencias son bandas irregulares de tejido fibroso que provocan una restricción de la movilidad de los mismos, provocando alteraciones que dan lugar a los síntomas previamente descritos10.

Ante la aparición de estas adherencias contamos con dos enfoques complementarios para su tratamiento. Desde el punto de vista médico consistiría en la aplicación de diferentes cremas y láminas de gel de silicona como terapias no invasivas, e incluso terapias invasivas como las infiltraciones de corticoesteroides, toxina botulínica o radioterapia11.

El segundo enfoque, complementario, sería desde la fisioterapia. A día de hoy no hay una técnica única cuyos efectos hayan demostrado sus beneficios frente a los demás, existiendo una amplia gama de posibilidades de tratamiento, como para cualquier otra cicatriz que haya formado adherencias en su proceso de cura.

El objetivo principal del tratamiento fisioterápico (sea cual sea la técnica de elección) es devolver la elasticidad a los tejidos para que tengan un correcto deslizamiento entre ellos, conseguir mayor libertad de movimiento y disminuir el dolor.

Dentro de nuestro abanico de posibilidades para este tratamiento cabe destacar la inducción miofascial cuya función es la reestructuración del tejido conectivo. Puede realizarse de manera tanto profunda como superficial en función del plano de la cicatriz que se encuentre más adherido12.

También es muy utilizado en la práctica clínica para el tratamiento de cicatrices el método Cyriax así como la fibrólisis diacutánea.

Se ha demostrado que la realización de ejercicio aeróbico es beneficioso para el tratamiento de las cicatrices ya que libera tensiones del tejido cicatricial y favorece la perfusión.

Como técnica invasiva dentro de la fisioterapia tenemos la punción seca superficial en zonas dolorosas. Se ha demostrado su eficacia por la mejoría de la microcirculación tras punción lo que conlleva una disminución de la inflamación y por consiguiente del dolor ya que estimula los sistemas nociceptivos centrales y restablece la movilidad en la cicatriz13. La combinación de todas estas técnicas conlleva una mejoría significativa en la cicatriz post-cesárea y sus complicaciones, como pueden ser mejoría del dolor, elasticidad y función. No existe una técnica de elección frente a otras si no una combinación de todas o parte de ellas en el tratamiento, siempre acompañadas de la enseñanza y realización de ejercicio terapéutico.

Podemos combinar las técnicas manuales empleadas tradicionalmente como puede ser el masaje en Z de la cicatriz, Cyriax, estiramientos o inducción miofascial con técnicas instrumentales como ondas de choque, radiofrecuencia y ultrasonoforesis, por poner un ejemplo de combinación14.

 

BIBLIOGRAFÍA

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