Absceso hepático amebiano

AUTORES

1. María del Pilar Orihuela Arroyo. Graduada en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
2. Arsenio Sánchez Argüeso. Graduado en Medicina. FEA de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.

RESUMEN

Los abscesos hepáticos son la manifestación extraintestinal más frecuente de la amebiasis. Tiene una distribución mundial, aunque es endémica de algunas zonas de Centro y Sur América, África y Asia. Entamoeba hystolitica es la segunda causa a nivel mundial de infecciones parasitarias.

Tras la ingesta del quiste infeccioso, en el intestino se liberan los trofozoitos que pueden llegar al hígado a través del sistema circulatorio, donde provocan la apoptosis de los hepatocitos, dando lugar al absceso.

Los síntomas más frecuentes es el dolor abdominal en hipocondrio derecho con fiebre elevada. Es muy importante la sospecha clínica alta en pacientes que han estado en zonas endémicas recientemente.

La serología suele ser diagnóstica. Las pruebas de imagen son útiles para el diagnóstico del absceso y la exclusión de otras patologías.

El tratamiento de elección es conservador con antibioterapia, normalmente metronidazol. El drenaje percutáneo se reserva para abscesos mayores a 10cm, fracaso del tratamiento conservador, lesiones con signos de ruptura inminente o empeoramiento clínico del paciente.

La prevención con el lavado de manos, además de un consumo de comida y agua en buen estado, es fundamental.

PALABRAS CLAVE

Amebiasis, absceso hepático.

ABSTRACT

Liver abscess are the most common extraintestinal manifestation of amebiasis. It has a worldwide distribution, although it is endemic to some areas of Central and South America, Africa and Asia. Entamoeba hystolitica is the second worldwide cause of parasitic infections. After ingestion of the infectious cyst, the trophozoites are released in the bowel that can reach the liver through the circulatory system, where they cause apoptosis of hepatocytes, giving rise to the abscess.

The most frequent symptoms are abdominal pain in the right hypocondrium with high fever. High clinical suspicion is very important in patients who have recently traveled to endemic areas.

Serology is usually diagnostic. Imaging tests are useful for the diagnosis and to exclusion of other pathologies.

The treatment of choice is conservative with antibiotic therapy, usually metronidazole. Percutaneous drainage is reserved for abscesses larger than 10cm, failure of conservative treatment, lesions with signs of imminent rupture, or clinical worsening of the patient.

Prevention with hand washing, in addition to consumption of food and water in good condition, is essential.

KEY WORDS

Amebiasis, liver abscess.

DESARROLLO DEL TEMA

Los abscesos hepáticos amebianos son la manifestación extraintestinal más frecuente de la amebiasis. Es más frecuente en varones, sobre todo entre la tercera y quinta décadas¹.

Tiene una distribución global, aunque es más frecuente en países en vías de desarrollo, sobre todo en las áreas tropical y subtropical, donde hay una higiene inadecuada y acceso a los sanitarios limitado. La amebiasis es endémica de algunas zonas de Centro y Sur América, África y Asia. En países no endémicos, la mayoría de abscesos hepáticos son de origen bacteriano².

Entamoeba hystolitica es la segunda causa a nivel mundial de infecciones parasitarias y tiene una gran morbilidad y mortalidad debido a las patologías invasivas (colitis y abscesos hepáticos)³.

Los pacientes con alteración de la inmunidad celular, como en el caso de pacientes con VIH, tienen mayor predisposición a desarrollar una amebiasis invasiva^4–6.

PATOGÉNESIS:

Como hemos mencionado previamente, los abscesos amebianos están causado por la infección parasitaria por Entamoeba hystolitica. El ciclo vital tiene dos etapas: de quiste infeccioso y de trofozoito invasivo. La transmisión ocurre con la ingesta del quiste infeccioso a través de la mano, comida o agua contaminada con las heces. Tras su ingesta, se liberan los trofozoitos que invaden el epitelio intestinal y pueden pasar a otras partes a través del sistema portal o por vía hematógena⁷.

Su patogénesis está causada por tres eventos principales: muerte de la célula hospedadora (por apoptosis, fagocitosis o trogocitosis), inflamación e invasión parasitaria. La mayoría de personas infectadas son portadores asintomáticos y las patologías invasivas sólo aparecen en un pequeño porcentaje^3,8.

El absceso hepático se desarrolla cuando los trofozoitos se diseminan al hígado a través del sistema portal. No suelen coexistir la colitis amebiana con el absceso hepático.

CLÍNICA:

El cuadro clínico puede aparecer semanas o meses tras el viaje a una zona endémica de amebiasis, por lo que es importante realizar una historia clínica detallada de los viajes. La presentación puede ser de forma aguda o subaguda. El síntoma principal suele ser dolor abdominal en el cuadrante superior derecho de una a dos semanas de evolución, que puede ser moderado o severo, asociando fiebre elevada superior a 39ºC^7-9.

La ictericia, como consecuencia de compresión de la vía biliar por el absceso hepático o por la presencia de múltiples abscesos, es poco frecuente, siendo un signo de severidad de la enfermedad cuando está presente.

En la exploración física podemos encontrar aumento de la sensibilidad a la palpación abdominal, sobre todo a nivel de hipocondrio derecho y epigastrio y hepatomegalia leve¹⁰.

Muchas veces, estos síntomas son indistinguibles del absceso hepático de origen bacteriano, por ello es importante el contexto epidemiológico para orientar el diagnóstico.

Las complicaciones del absceso hepático amebiano son derrame pleural, peritonitis, abscesos subfrénicos, perforación diafragmática, absceso pulmonar, pericarditis amebiana. La diseminación torácica de los abscesos amebianos puede ser por diferentes mecanismos, como la rotura directa del absceso al diafragma, extensión linfática, diseminación hematógena de trofozoitos o inhalación de E. hystolitica^11,12.

La peritonitis secundaria a la ruptura del absceso hepático es rara, pero tiene una elevada morbilidad y mortalidad¹³.

DIAGNÓSTICO:

La analítica puede mostrar leucocitosis sin eosinofilia, anemia moderada, aumento de la fosfatasa alcalina y aumento de la velocidad de sedimentación⁷.

Las pruebas de imagen como la ecografía, TC o RM son útiles en el diagnóstico de un absceso hepático, pero no puede realizar un diagnóstico diferencial de la etiología del mismo.

Muchos de los pacientes con abscesos hepáticos amebianos no presentan colitis amebiana, por lo que las muestras de heces o los tests antigénicos no suelen ser muy útiles para su diagnóstico. La identificación de anticuerpos por ELISA, el diagnóstico molecular por PCR o el test rápido de detección de anticuerpo anti – PPDK IgG4 son útiles en el diagnóstico serológico. Es importante saber que podemos obtener un resultado serológico falso negativo en los primeros 7 a 10 días de la infección, por lo que, si existe alta sospecha, el test se debe repetir^14,15.

En caso de drenaje percutáneo del absceso, se analizará una muestra del líquido obtenido. El líquido aspirado del drenaje del absceso hepático se describe como “pasta de anchoas”, debido a su composición de hepatocitos necróticos. Se puede utilizar un test antigénico o análisis por PCR, siendo ésta última de mayor sensibilidad^14,16.

TRATAMIENTO:

En pacientes con antecedente epidemiológico compatible con absceso amebiano (habitante de zona endémica o viaje reciente a zona endémica), con clínica y pruebas de imagen compatibles, se puede iniciar tratamiento de forma empírica.

El tratamiento de elección han sido los nitroimidazoles, principalmente el metronidazol, con una dosis oral de 750mg tres veces al día durante 10 días. La mayoría de los pacientes muestran mejoría en 72 – 96 horas⁹.

Mientras que el drenaje percutáneo en el caso de los abscesos piógenos es el gold standard para su diagnóstico, el uso del drenaje percutáneo en abscesos amebianos es controvertido [8]. La mayoría de abscesos menores de 5 cm tienen una evolución adecuada sólo con metronidazol, mientras que los que miden más de 10cm, precisarán también drenaje percutáneo, además de antibioterapia. En los pacientes con abscesos entre 5 y 10cm, el tratamiento genera más dudas. Existen estudios que indican que el metronidazol como tratamiento único, es igual de efectivo que el drenaje percutáneo junto con la antibioterapia en pacientes asintomáticos^9,17.

El drenaje percutáneo estaría indicado, por tanto, en¹⁸:

• Abscesos mayores de 10cm.
• Lesiones que impresionan de posible ruptura inminente, sobre todo las localizadas en el lóbulo hepático izquierdo.
• Empeoramiento clínico.
• Falta de respuesta al tratamiento conservador.

En casos de peritonitis secundaria a ruptura del absceso podría ser necesaria la cirugía para realizar lavado de la cavidad abdominal y drenaje. En estos casos, existe una elevada morbilidad y mortalidad que puede llegar hasta el 45%.

Si el paciente presenta empiema pulmonar puede ser necesario un drenaje pleural para su estudio y evacuación¹².

El tratamiento quirúrgico también puede ser necesario en casos de fracaso de tratamiento conservador con antibioterapia y drenaje percutáneo, realizando drenaje quirúrgico y aspiración del contenido de los abscesos hepático¹⁹.

El pronóstico, en general, es favorable, con una mortalidad inferior al 1%, en pacientes con diagnóstico e instauración de tratamiento tempranos, sin otras complicaciones.

PREVENCIÓN:

Tiene una transmisión fecal–oral, muy parecida a la de muchos patógenos que son más prevalentes en países en vías de desarrollo. En su prevención es importante la ingesta de comida segura, agua y una higiene de manos exhaustiva⁷.

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