Actualización en fracturas del anillo pélvico en edad pediátrica

1 marzo 2024

 

AUTORES

  1. Germán Puyuelo Martínez. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Julián Carlos Segura-Nuez. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Diana Elena Mandu. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Álvaro Aragüés-Milagros. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Sara España Fernández de Valderrama. Residente en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. María Sánchez Salamero. Residente Medicina de Familia y Comunitaria del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

Las fracturas de pelvis en edad pediátrica son una patología poco frecuente, pero con importantes consecuencias tanto a corto como largo plazo. Estas fracturas deben considerarse de forma distinta a las fracturas de pelvis en el adulto dadas las peculiaridades en su fisiopatología, su clasificación y en su manejo. Tradicionalmente el tratamiento no quirúrgico ha sido de elección en la mayoría de los casos, sin embargo, cada vez se apuesta más por el tratamiento quirúrgico en aquellas fracturas inestables. El objetivo del tratamiento quirúrgico es disminuir las complicaciones a largo plazo tales como dismetrías, asimetría pélvica o cojera.

PALABRAS CLAVE

Anillo pélvico, fractura de pelvis, fracturas pediátricas, politraumatizado, niños.

ABSTRACT

Pelvic fractures in children are rare but have important consequences both in the short and long term. These fractures should be considered differently from pelvic fractures in adults due to the peculiarities in their pathophysiology, classification, and management. Traditionally, non-surgical treatment has been the choice in most cases, however, there is increasing support for surgical treatment in unstable fractures. The objective of surgical treatment is to reduce long-term complications such as dysmetria, pelvic asymmetry or limp.

KEY WORDS

Pelvis ring, pelvis fracture, paediatric fracture, polytraumatized, child.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de pelvis son lesiones poco frecuentes en la población pediátrica, con una incidencia menor que en adultos1. Representan el 1-2% de todas las fracturas de la infancia. Clásicamente se ha diferenciado dos tipos de fracturas dentro del anillo pélvico según el mecanismo lesional: fracturas de anillo pélvico y fracturas por avulsión. Las fracturas por avulsión se producen generalmente por mecanismos de baja energía asociadas a la práctica de actividades deportivas, son más frecuentes en adolescentes y en muchos casos se opta por un tratamiento conservador2. Las fracturas del anillo pélvico son aquellas producidas por mecanismos de alta energía, generalmente accidente de tráfico o atropellos, y conllevan una alta morbimortalidad3. Su incidencia se estima de 4’2 casos por cada 100.000 niños por año1,4. A lo largo de este trabajo nos centraremos en la valoración y manejo de este último tipo de fracturas.

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión fue estudiar el conocimiento actual sobre las fracturas del anillo pélvico

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de artículos publicados en las principales bases de datos Pubmed, EMBASE, Scopus y Cochrane Library, así como una búsqueda libre. La búsqueda se realizó utilizando los siguientes términos MeSH: “paediatric pelvis”, “pelvis fracture”, “pelvis ring fracture”, “child”, “polytraumatized”, “treatment”, “child fracture”, “paediatric fracture” que se combinan con operadores booleanos. Finalmente se seleccionaron 19 artículos para la revisión.

DESARROLLO

Fisiopatología:

La fisiopatología de estas fracturas es distinta al compararlas con las fracturas de pelvis en el adulto y no se pueden tratar con los mismos principios dado que se trata de una pelvis en desarrollo que difiere anatómica y fisiológicamente3. Entre las principales diferencias encontramos:

  1. Por lo general son fracturas producidas por mecanismos de compresión lateral. Esto es debido a que la principal causa son los atropellos, por delante de los accidentes de tráfico como ocupante del vehículo y las caídas de altura 1,3.
  2. Las fracturas tienden a producirse en un único hueso, mientras que en adultos es frecuente las fracturas dobles. El periostio engrosado en la infancia evitar en muchos casos el desplazamiento. Además, la mayor elasticidad ósea de las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis hace que requieran traumatismos de alta energía antes de producirse la fractura1,5.
  3. La existencia de fisis de crecimiento: el cartílago trirradiado. Las fracturas acetabulares, aunque aparecen de forma más frecuente después de la fusión del cartílago a los 12-14 años, puede conllevar el cierre fisario precoz en paciente de menor edad, conllevando complicaciones como displasia acetabular, subluxación de cadera e incongruencia articular1,3.
  4. Menor tasa de hemorragia pélvica. Las lesiones vasculares aparecen en menos del 1% de los casos, frente al 3’4% de los casos en adultos. Esto se debe a que durante la edad pediátrica los vasos son de menor calibre y tienen mayor capacidad de vasoconstricción1.
  5. Es más frecuente las lesiones asociadas, debido a que las vísceras no están bien protegidas. Se han descrito lesiones viscerales incluso sin lesión pélvica o en lesiones pélvicas estables no desplazadas debido a esta elasticidad y falta de cobertura. Lo más frecuente son lesiones asociadas en el sistema nervioso central (60%), seguido de lesiones viscerales (10-20%), destacando la afectación del bazo e hígado1.

 

Clasificación:

No existe un sistema de clasificación único para las fracturas del anillo pélvico en la población pediátrica. Además, ninguna de las clasificaciones tiene en cuenta la etapa madurativa o estadios de risser 3. Las fracturas acetabulares, puesto que son fractura que afectan a una fisis de crecimiento, se suelen clasificar utilizando la clasificación de Salter y Harris. En caso de adolescentes con fisis ya cerrada, se puede utilizar la clasificación de Judet y Letournel3. A continuación, explicamos las principales escalas utilizadas:

Clasificación de Torode y Zieg modificado6,7. Esta clasificación tiene cabida cuando el cartílago trirradiado todavía se encuentra abierto. Esta clasificación tiene 4 estadios:

      1. Fractura por avulsión.
      2. Fractura del ala ilíaca.
      3. Fracturas estables del anillo pélvico.
        1. Anillo anterior.
        2. Anillo anterior y posterior.
      4. Fracturas inestables del anillo pélvico.

 

  1. Clasificación de Tile/AO. Ampliamente utilizada en adultos, se utiliza puede utilizar también en edad pediátrica 3. Diferencia 3 grupos en orden creciente de inestabilidad. Además, cada grupo se divide en 3 subgrupos:
    1. Estable.
      1. Avulsión.
      2. Fractura del arco anterior no desplazada o fractura del ala ilíaca.
      3. Fractura transversa de sacro.
    2. Inestabilidad rotacional.
      1. Fractura completa arco anterior y unilateral incompleta del posterior con rotación externa.
      2. Fractura completa arco anterior y unilateral incompleta del posterior con rotación interna.
      3. Fractura completa arco anterior y bilateral incompleta del posterior.
    3. Inestabilidad rotacional y vertical.
      1. Fractura completa arco anterior y unilateral completa del posterior.
      2. Fractura completa arco anterior con completa del posterior.
      3. Fractura completa arco anterior y unilateral completa bilateral del posterior.

 

  • Clasificación de Young y Burness. Al igual que la anterior, su uso está extendido en adultos, aunque puede utilizarse en edad pediátrica cuando la fisis de crecimiento está cerrada. Basada en la dirección del impacto, tiene relación directa con la necesidad de transfusión sanguínea, graves lesiones y necesidad de estabilización urgente.
    • Compresión anteroposterior (APC).
      1. Diástasis de la sínfisis púbica menor de 2’5 cm. Ligamentos sacroilíacos íntegros.
      2. Diástasis de la sínfisis pubiana mayor de 2’5 cm. Rotura parcial de ligamentos SI.
      3. Rotura completa de todos los ligamentos sacroilíacos con inestabilidad vertical.

 

    • Compresión lateral (LC).
      1. Fracturas ramas púbicas.
      2. Fracturas de ramas púbicas con fracturas de la lámina iliaca.
      3. Lesión LC ipsilateral asociado a lesión APC contralateral.

 

    • Desplazamiento vertical.
      1. Unilateral.
      2. Bilateral.

 

Evaluación inicial:

Como en cualquier paciente politraumatizado, la evaluación inicial debe seguir los principios ATLS basados en el ABC: air, breathing y circulation. Sin embargo, los niños deben de ser evaluados siguiendo los principios de soporte vital avanzado pediátrico. Posteriormente ha de valorarse siempre posibles lesiones asociadas mediante examen rectal, genitourinario, abdominal, así como alteraciones motoras, sensitivas o vasculares de la extremidad inferior3,8.

Pruebas complementarias:

El diagnóstico fundamental es radiológico. Este examen por imagen variará en función de la estabilidad del paciente.

  • Radiografía simple. Debe realizarse un estudio inicial con una proyección anteroposterior de pelvis ante una clínica de dolor de cadera, inestabilidad a la exploración, contusión o abrasiones en región pélvica, cadera en rotación, deformidad o dolor en región de la espalda3. Sus principales ventajas son la baja dosis y que es de fácil interpretación, sin embargo, las fracturas sutiles pueden pasar desapercibidas1. En ocasiones se requiere retirar la inmovilización con el cinturón pélvico en condiciones de seguridad. Otras proyecciones como “inlet” / ”outlet” con una inclinación de 35º nos aportan información fundamental de la fractura, sin embargo deben evitarse hasta la estabilidad hemodinámica del paciente. Además, en edad pediátrica cobra gran importancia la proyección de Judet (oblicua a 45º en rotación interna y externa) para la valoración del acetábulo y el cartílago de crecimiento. En niños cercanos a la madurez esquelética, la fractura de la apófisis transversa de L5 se ha correlacionado con fracturas inestables de pelvis o sacras. Sin embargo, en niños con inmadurez esquelética, esta lesión es infrecuente, siendo la avulsión de la apófisis ilíaca la que se ha asociado a lesiones más graves de pelvis y por tanto puedan requerir un estudio ampliado con TC5.
  • Tomografía computarizada. Es la prueba de elección para el diagnóstico de lesiones de pelvis. Algunos autores recomiendan su uso rutinario para estas lesiones puesto que aporta una información mayor que la radiografía simple; mientras que algunos estudios abogan que solo debe considerarse si los resultados afectarán al manejo del paciente, dado las altas exposiciones de radiación a las que se somete al paciente pediátrico. La tomografía tiene mayor facilidad para ver los elementos posteriores por lo que se ha descrito como la mejor prueba valorar el sacro y la articulación sacroilíaca5.
  • La resonancia magnética. Tiene indicación para valorar lesión de partes blandas, como los ligamentos sacroilíacos, así como lesiones del cartílago articular y de crecimiento. Sin embargo, las dificultades para realizar esta prueba de forma urgente hacen que en la mayoría de los casos no se valore su uso.

 

Manejo urgente:

Como hemos comentado, las fracturas de pelvis en edad pediátrica rara vez causan un sangrado significativo que requiere intervención urgente. Aun así, los médico deben estar atentos a esta posibilidad 9. Los principios generales para el tratamiento de estas fracturas no difieren con respecto al adulto: reanimación, estabilización temporal y fijación definitiva1,10. El manejo urgente de las fracturas de pelvis en la infancia incluye el uso de cinturón pélvico o de una sábana (en el caso de que no se disponga el primero) cuando el paciente se encuentre inestable hemodinámicamente y hasta su traslado a un centro de referencia. La mayoría de los niños con sospecha de fractura pélvica llegan al servicio de urgencias con un el cinturón pélvico, que en caso de no está hemodinámicamente inestable, puede retirarse para evitar complicaciones secundarias al uso de este como es el compromiso cutáneo 3

En caso de pacientes inestables de forma persistente o fracturas abierta debe colocarse un fijador externo. Este debe colocarse siempre de forma supraacetabular para no dañar los núcleos de risser donde se insertan los músculos de la pared abdominal, debiéndose evitar hasta la madurez esquelética la colocación de los pines en la pala iliaca. Se recomienda el uso de un único Steinmann supraacetabular de 4 mm en menores de 8 años y de 5 mm en pacientes de mayor edad 10. En ocasiones, la inestabilidad hemodinámica no cesa con la colocación de la fijación externa por lo que se debe realizar una angiografía, embolizando la causa del sangrado. Hay poca evidencia del uso de packing abdominal en la infancia.

 

Tratamiento y fijación definitiva:

Durante años el manejo de las fracturas de pelvis en edad pediátrica ha sido no quirúrgico3. Sin embargo, aunque sigue siendo el tratamiento de elección, existen nuevas opiniones que discuten que el potencial de remodelado de la pelvis es limitado ya que la asimetría pélvica, la malposición de la articulación SI y la orientación acetabular no tienen capacidad de remodelado. Por ello, las indicaciones de cirugía han aumentado, con el objetivo de prevenir toda una vida de morbilidad y complicaciones3,5. El principal indicador de resultados es la asimetría pélvica que es la diferencia de longitud medida entre el borde inferior de la articulación sacroilíaca y el cartílago trirradiado contralateral en una radiografía de pelvis anteroposterior. Cuando las asimetría es mayor de 0’5-1 cm, la pelvis no tiene capacidad de remodelado suficiente y suele conllevar complicaciones tales como dolor crónico o alteraciones del crecimiento1,11.

El tratamiento conservador está indicado en aquellos casos donde la fractura es estable. Dentro de estas fracturas estables incluimos: fracturas tipo Torode y Zieg 1, 2,3 con desplazamiento menor de 2 cm, Tile A, Young y Burness APC I, LC I o II o fracturas acetabulares mínimamente desplazadas. La mayoría de las fracturas de la infancia se pueden tratar de forma conservadora. Este tratamiento se basa en realizar una descarga total con reposo en cama. En ocasiones, si hay un desplazamiento vertical, debe acompañarse del uso de una tracción esquelética. El tiempo de descarga total varía en función de la gravedad de la fractura de 2-4 semanas para fracturas tipo Torode 1 y 2, mientras que será de 6 para los casos de Torode 3 y 4. A las 4-6 semanas debe iniciarse soporte de peso de la extremidad. Es fundamental un seguimiento radiográfico semanal inicialmente y cada 2-3 meses para monitorizar posibles anomalías del crecimiento.

Menos del 10% de los pacientes requieren tratamiento quirúrgico12. Sin embargo, como ya hemos comentado, existe una tendencia creciente al tratamiento quirúrgico. Por lo general, el tratamiento quirúrgico está indicado en aquellas fracturas inestables del anillo pélvico, entendiendo como inestable cuando afecta a dos o más zonas del anillo con desplazamiento o diástasis de la sínfisis púbica. Incluimos dentro de estas fracturas a las fractura Torode y Zieg 1,2 y 4 con desplazamiento mayor de 2 cm, las Tile B inestables o Tile C, APC 2 o 3, diástasis pubiana, asimetría pélvica de más de 1 cm, fracturas de acetábulo desplazadas y fractura abiertas. La cirugía tiene como objetivo corregir la asimetría pélvica y el desplazamiento para prevenir a largo plazo alteraciones de la marcha, dismetrías o dolor crónico. Sin embargo, no hay estudios de nivel I o II que respalden la cirugía13.

Las técnicas quirúrgicas son similares al adulto, pero con modificaciones en niños pequeños:

  • Anillo anterior: los abordajes son similares al adulto, siendo lo más utilizados el abordaje de pfannenstiel y el stoppa modificado. Por lo general, se suelen realizar la osteosíntesis con placas, sin embargo, se puede utilizar otras opciones como la fijación externa, osteosuturas no absorbibles14 o el INFIX (un fijador interno externo)15.
  • Anillo posterior. Se requiere una reducción de la articulación sacroilíaca previo a la fijación. Por lo general se tiende al uso de tornillos iliosacros (TIS). Estos se pueden colocar bajo escopia o guiados por TC. Se recomienda la colocación de un único TIS (preferible menor de 45 mm para evitar el daño de la raíz S1) de rosca parcial desde ala ilíaca hasta cuerpo de primera vértebra sacra. No se recomienda realizar compresión en los casos que el tornillo atraviesa los agujeros de compresión o si hay conminución. En estos casos se debe usar tornillos de rosca completa.
  • Fracturas acetabulares. En caso de que la fisis este cerrada el tratamiento es similar al adulto. Sin embargo, si el cartílago está abierto las indicaciones de fijación son las siguientes16,17:
    1. Escalón articular de más de 2 mm.
    2. Ratón intraarticular.
    3. Fractura abierta.
    4. Fractura luxación central.
    5. Incapacidad para mantener una reducción concéntrica.

 

El abordaje más utilizado en estas fracturas es el abordaje de Kocher-Langenbeck, y la osteosíntesis con placas y tornillos. Abdul Razak et al describieron un caso de uso de TENS para estas fracturas en un niño con esqueleto inmaduro18.

 

Complicaciones:

La mortalidad reportada en la bibliografía oscila entre el 2’5 y el 25%. Sridharan et al en una revisión de 2020 con 12.221 pacientes observan que la mortalidad fue de 8’6%12. Esta mortalidad viene determinada generalmente por las lesiones asociadas, y rara vez por la fractura pélvica y la hemorragia que causan la muerte en menos de 1% de los pacientes, frente al 4% en adultos19.

A largo plazo, las complicaciones más frecuentes asociadas a la fractura de pelvis son la asimetría pélvica, la cojera y la dismetría independientemente de si el tratamiento fue quirúrgico o conservador1,12. Sin embargo, en aquellas fracturas inestables tratadas de forma conservadora se observó pobre resultados clínicos a corto plazo1. Otras complicaciones que se observaron fueron la escoliosis, marcha en trendelemburg, displasia acetabular y artrosis de cadera, el dolor espalda o el dolor crónico3,12.

 

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