Alimentación en enfermedad renal crónica avanzada

AUTORES

1. Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Ruth Del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Carlos Jesús Bona. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La dieta y el estado nutricional son factores de riesgo modificables de la enfermedad renal crónica, y por lo tanto potencialmente prevenibles. Las personas que padecen ERCA (Enfermedad Renal Crónica Avanzada) deben acudir a la consulta de enfermería; donde se les realiza el seguimiento de su situación de salud, y se les informa, entre otros, de los consejos nutricionales que deben adoptar, con el objetivo de disminuir y tratar las complicaciones asociadas a la enfermedad y preparar de forma adecuada y con suficiente antelación el TS (Tratamiento Sustitutivo) de la función renal. El objetivo de este artículo es informar acerca de la importancia de los consejos dietéticos para ayudar a las personas con ERCA en la consulta de enfermería a elegir alimentos beneficiosos para su salud.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad renal crónica, nutrición, filtración glomerular, terapia dietética, factores predictivos, prevención.

ABSTRACT

Diet and nutritional status are modifiable risk factors for chronic kidney disease, and therefore potentially preventable. People with ACKD (Advanced Chronic Kidney Disease) should go to the nursing office; where their health situation is monitored, and they are informed, among other things, of the nutritional advice they should adopt, with the aim of reducing and treating the complications associated with the disease and preparing adequately and well in advance the TS (Substitution Treatment). The objective of this article is to inform about the importance of dietary advice to help people with ACKD in the nursing office to choose foods that are beneficial to their health.

KEY WORDS

Chronic kidney disease, nutrition, glomerular filtration, diet therapy, predictive factors, prevention.

INTRODUCCIÓN

La ERC (Enfermedad Renal Crónica) se define como la disminución de la función del riñón, expresada en marcadores de orina, sangre o imágenes y/o por la disminución del FG (Filtrado Glomerular), siendo este <90ml/min/1,73m² de forma persistente durante al menos 3 meses^1,2.

La clasificación de la enfermedad renal crónica se refleja en la Tabla 1^1,2.

Existen 5 estadios para clasificar la ERC; la IRC (Insuficiencia Renal Crónica) es diagnosticada cuando el FG es <60ml/min/1,73m² , incluyendo los estadios 3-5 de la ERC en el que existe reducción de la masa funcional renal^1,2. Los estadios 4 y 5 constituyen lo que se conoce como ERCA (Enfermedad Renal Crónica Avanzada) cursando con un descenso grave de FG <30ml/min^2,3.

En este trabajo me centraré en la ERCA, cuyos objetivos terapéuticos tras ser diagnosticada están enfocados a disminuir y tratar las complicaciones asociadas a la IRC, y preparar de forma adecuada y con suficiente antelación el TS(tratamiento sustitutivo) de la función renal². A las personas que se vean afectadas por esta enfermedad se les realizará un seguimiento en su centro de salud u hospital de referencia. Los objetivos de dicho seguimiento son los siguientes: ayudar al paciente a aceptar la nueva situación de salud, planificar los cuidados adaptados a la etapa en la que se encuentra, preparar psicológica y físicamente en vistas del TS, educar al paciente y familia en su autocuidado y adaptación social/laboral⁴.

Se estima que alrededor de un año es el tiempo recomendado para poder ofrecer una adecuada preparación, ralentización y detección de las complicaciones de la ERC³.

La nutrición influye directamente en el progreso de la ERC. Por tanto, enfermería juega un papel imprescindible en la consulta de ERCA, donde se debe evaluar el nivel de conocimientos dietéticos tanto del paciente como de su familia, proporcionando los conocimientos suficientes para crear hábitos saludables y facilitando que el paciente asuma su estado de salud⁵.

PRUEBAS EN LAS QUE SE BASAN LOS CONSEJOS ALIMENTARIOS:

Se recomienda abordar los aspectos nutricionales de cada paciente primeramente basándonos en su evaluación del estado nutricional. Los indicadores de resultado de peso y parámetros bioquímicos (potasio, fósforo, ácido úrico, colesterol total, LDL, albúmina) son un método para medir el estado nutricional³.

Además, es de especial importancia una exploración general mediante el diálogo con el paciente para asegurarnos de que esta malnutrición no se debe a una disminución de la ingesta, dado que este es el factor más común. Relacionándose con lo poco sabrosa o atractiva que consideran esta dieta los pacientes⁶

Así mismo también se hace uso de la Bioimpedancia eléctrica; técnica no invasiva de gran precisión por la cual, a través de la capacidad de conducción de la corriente eléctrica del cuerpo humano, determina el fraccionamiento de la masa corporal total en sus distintos componentes, valorando el estado de hidratación y nutrición⁷.

Objetivos de peso:

La pérdida de peso es un indicador de malnutrición⁸ Aunque antes de sospechar de malnutrición deberemos considerar otros parámetros como la “albúmina” o “prealbúmina”⁹.

La clasificación del peso según el IMC (Índice de Masa Corporal) se refleja en la Tabla 2³.

Objetivos de los parámetros bioquímicos:

• Potasio(K) ≤ 5 mmol/L ⁹.
• Fósforo(P) ≤ 4 mg/dL ⁹.
• Colesterol LDL ≤ 70 mg/dL⁹.
• FG Ha de mantenerse estable
• Albúmina <3,8 g/L. La hipoalbuminemia es un marcador tardío e inespecífico de desnutrición⁹.
• Prealbúmina <30 mg/dL. Es útil para valorar el estado nutricional⁹.
• Proteína C reactiva (PCR) su incremento está asociado a procesos inflamatorios⁹.
• Bicarbonato 22 mMol/L. Los niveles bajos de bicarbonato se asocian a hipoalbuminemia⁹.
• Na en 24h (análisis de orina) No sobrepasar los 100mEq/día⁹.

Mediante el abordaje dietético se pretende controlar los parámetros analíticos analizados⁹.

CONSEJOS GENERALES:

Todos estos consejos deben estar en un lenguaje sencillo y claro, para que llegue adecuadamente la información al paciente. Además a día de hoy la enfermera ha de asegurarse de que el paciente tiene información de calidad, dado que la información sobre temas de salud en internet es ilimitada y existe mucha información de dudosa calidad, por ello hay que darle herramientas y fuentes fiables por si le surgieran dudas⁵. Es imprescindible entender que en base a las necesidades y nivel de comprensión del paciente y familia se guiará la consulta de una manera u otra. Siendo imprescindible que estas consultas de enfermería estén coordinadas con las visitas médicas⁴. Al terminar de realizar la consulta se les proporcionará información por escrito y un teléfono de contacto³.

Los objetivos de la dieta en la enfermedad renal se basan en la importancia de esta para preservar la función renal en su etapa de pre-diálisis, evitando la desnutrición y complicaciones una vez estén en hemodiálisis^5,6.

Cuando hablamos de malnutrición nos referimos tanto a problemas derivados del déficit como del exceso de ingesta de nutrientes. El término “malnutrición” no debe considerarse sinónimo de desnutrición⁵.

• Aporte proteico y energético: “La dieta baja en proteínas enlentece la progresión de la enfermedad renal, pero empeora el estado nutricional de los pacientes”^6. Debe restringirse la ingesta proteica a 1g/kg de peso/día³.

En distintos estudios se refleja que entre el 30 y el 70% de los pacientes en diálisis están malnutridos¹⁰, y se ha relacionado la malnutrición con la mortalidad en cualquier forma de tratamiento sustitutivo⁶.

Fruto de considerar su dieta prescrita como poco atractiva, al ser baja en sal, pobre en potasio y con restricción de líquidos, en ocasiones disminuyen o dejan de ingerir alimentos proteicos, considerándose importante por lo tanto, suplementar la dieta con el consumo de proteínas⁶.

La educación dietética es similar para todos los pacientes con ERCA, excepto en los pacientes diabéticos que tienen restricción de HC (Hidratos de Carbono)⁶.

• Aporte de agua:

En la ERCA se pierde la capacidad de concentración de solutos, por lo que sería necesaria una diuresis de al menos 2L, que serían unos 2,5 a 3,5 L de agua al día para eliminar la carga habitual de solutos. Aunque debe tenerse encuentra que debe individualizarse¹¹.

Una ingesta forzada de agua puede llegar a producir una hiponatremia¹¹.

• Control de Na, K y P:

La ingesta de sal (Na) está relacionada con la progresión acelerada del daño renal. Podemos ver reflejado este valor en el análisis de orina de 24h¹². No se deben sazonar los alimentos y evitar los que contienen sal en exceso(productos no enlatados no dulces, embutidos, vísceras animales, pescados secos, salazones, ahumados, quesos con sal, caldos y sopas prefabricados, y alimentos congelados que lleven sal en su preparación)¹³.

La restricción de alimentos ricos en K es la recomendación sobre la que se hace mayor hincapié¹² Además es posible eliminar parte del postasio en ciertas verduras y tubérculos con niveles altos en potasio, lo que se llama Lixiviación¹³. Consiste en:

• Lavar y cortar las verduras crudas en rodajas finas. Las verduras con piel se deben pelar antes de cortarlas¹³.
• Enjuagar las verduras cortadas en agua tibia¹³.
• Remojar las verduras durante al menos dos horas o toda la noche. Se debe usar una gran cantidad de agua tibia sin sal (aprox. 10 partes de agua por 1 parte de vegetales). Si es posible, cambiar el agua cada cuatro horas. Escurrir el agua de remojo¹³.
• Volver a enjuagar de nuevo en agua tibia¹³.
• Cocinar las verduras utilizando mucha agua sin sal (aprox. 5 partes de agua por 1 parte de verduras)¹³.
• Y por último escurrir el agua de cocción¹³.

Tomar máximo 2 piezas de fruta al día por el riesgo de hiperpotasemia.

Para prevenir la hiperpotasemia, se recomienda evitar el ayuno prolongado³.

Los pacientes deben aprender a controlar su ingesta de P(fósforo), debido a su relación con el prurito en pacientes con ERC⁶. El nivel adecuado de P se consigue asegurando una ingesta proteica, de huevos y láctica adecuada en su mayoría³.

Las carnes precocinadas, curadas o con aditivos son una fuente importante de P y Na¹².

• Aporte vitamínico:

La doble cocción de verduras y tubérculos, o tenerlos en remojo, priva a los alimentos de sus componentes vitamínicos¹².

CONCLUSIÓN

La desnutrición o disminución de la ingesta se ha relacionado directamente con una mala evolución de la ERC. La ERC se clasifica en 5 estadios; los estadios 4 y 5 constituyen la ERCA, la cual conlleva una disminución grave del FG. De este modo, la evidencia científica actual establece claramente los efectos nocivos efectos de la baja ingesta de agua y toma incontrolada de proteínas, sal, alimentos que contienen potasio o fósforo. Por el contrario, una dieta caracterizada por una mayor ingesta de líquidos y una restricción de alimentos ricos en Na, K y P, controlada y adaptada a la situación de cada persona, se asocia con una disminución de las complicaciones asociadas a la ERC y así mismo conlleva una mejor aceptación ante el TS de la función renal.

Estas observaciones, tomadas en conjunto, caracterizan la dieta óptima para pacientes con ERCA y fueron confirmados por estudios que analizan la repercusión de la educación nutricional en la consulta de enfermería de ERCA.

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13. Dr. George L, Barbara Olendzki B. Educación del paciente: dieta baja en potasio(más allá de lo básico). UpToDate. 2021.

ANEXOS

Tabla 1. Clasificación de la enfermedad renal crónica:

Tabla 2. Clasificación del peso según IMC: