Alucinaciones en ancianos con pérdida de visión, el síndrome de Charles Bonnet.

1 septiembre 2023

 

AUTORES

  1. Marta García Castelblanque. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  2. Alba Barberán Bernardos. Médico de Atención Primaria. CS Monreal del Campo. Teruel.
  3. Lucía Álvarez Martínez. Médico de Atención Primaria. Consultorio el Herrumblar. Cuenca.
  4. Rosalía Díaz Royo. Médico de Atención Primaria. CS Rebolería. Sector II. Zaragoza.
  5. Laura Galino Serrano. Médico de Atención Primaria. CS Bujaraloz. Sector I. Zaragoza.
  6. Irene Morales Hernández. FEA de Urgencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El síndrome de Charles Bonnet es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de alucinaciones visuales, que suelen ser complejas y estructuradas, de las cuales los pacientes son conscientes, y que se presentan en personas de edad avanzada con un déficit visual importante, sin deterioro cognitivo ni patología neurológica o psiquiátrica asociada. Su prevalencia aumenta con la edad y afecta a aproximadamente el 11% de los pacientes con baja visión, aunque se cree que la prevalencia real es mucho mayor. Este síndrome se debe a una hiperexcitación neuronal en contexto de una desaferentización que produce una reacción exagerada ante una disminución del estímulo visual. Existen varias condiciones que pueden actuar como desencadenantes: la fatiga, el estrés, la baja iluminación y el deslumbramiento. El diagnóstico es de exclusión, habiendo descartado otras causas de alucinaciones: metabólicas, tóxicas, neurológicas o psiquiátricas. El manejo del paciente consistirá en informarle de su enfermedad, tranquilizarlo y disminuir su aislamiento. La necesidad de farmacoterapia se establece según la gravedad y repercusión en la calidad de vida, pudiéndose utilizar antidepresivos, benzodiacepinas, neurolépticos o antiepilépticos, si bien en general son poco efectivos.

PALABRAS CLAVE

Déficit visual, alucinaciones, síndrome de Charles Bonnet.

ABSTRACT

Charles Bonnet syndrome is a clinical picture characterized by the presence of visual hallucinations, which are usually complex and structured, of which patients are aware, and which occur in elderly people with significant visual deficit, without cognitive impairment nor associated neurological pathology or psychiatry. Its prevalence increases with age and affects approximately 11% of patients with low vision, although the actual prevalence is believed to be much higher. This syndrome is due to neuronal hyperexcitation in the context of a deafferentation that produces an exaggerated reaction to a decrease in visual stimulation. There are several conditions that can act as triggers: fatigue, stress, low lighting and glare. The diagnosis is one of exclusion, having ruled out other causes of hallucinations: metabolic, toxic, neurological or psychiatric. The management of the patient will consist of informing him of his illness, reassuring him and reducing his isolation. The need for pharmacotherapy is established according to the severity and repercussions on the quality of life, being able to use antidepressants, benzodiazepines, neuroleptics or antiepileptics, although in general they are not very effective.

KEY WORDS

Visual deficit, hallucinations, Charles Bonnet syndrome.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Charles Bonnet fue descrito por primera vez por el filósofo y naturalista suizo Charles Bonnet en el año 1769, a propósito de las alucinaciones que padecía su abuelo Charles Lullin, un anciano de 89 años con un deterioro visual severo. Esta primera definición relataba un sujeto sin enfermedad neurológica evidente que en estado de vigilia percibía figuras geométricas, personas, automóviles, pájaros y construcciones, con variaciones de tamaño y movimiento, siendo consideradas conscientemente como no reales.

Dicho síndrome se caracteriza por la presencia de alucinaciones visuales, que suelen ser complejas y estructuradas, pudiendo distinguir la naturaleza irreal de las mismas, y aunque a menudo no son incapacitantes funcionalmente pueden llegar a ser muy molestas y tener un impacto muy negativo en la calidad de vida. En general se presentan en pacientes que no presentan deterioro cognitivo y sin evidencia de patología neurológica ni psiquiátrica que pueda justificar la clínica. Existe cierta controversia en si podría considerarse un estadio previo al desarrollo de demencia.

Se presentan en pacientes con déficit adquirido de la visión por patologías como la degeneración macular, glaucoma avanzado o catarata. También pueden presentarse, aunque es mucho menos frecuente, en pacientes con daño directo sobre las áreas visuales como por ejemplo lesiones occipitales o como consecuencia de alteraciones que interrumpen las conexiones a cualquier nivel de la vía visual.

La prevalencia de este síndrome se sitúa en torno al 10-15 % de los pacientes de edad avanzada con la patología visual previamente mencionada, viéndose afectadas con mayor frecuencia las mujeres,

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 77 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, hipotiroidismo, ceguera de larga evolución multifactorial (glaucoma y cataratas en ambos ojos, desprendimiento de retina en ojo izquierdo) y un trastorno de ansiedad. Consulta en su centro de salud porque desde hace dos meses presenta de forma episódica alucinaciones visuales escenográficas, vividas, habitualmente de personas que entran en el domicilio, con adecuado reconocimiento de mórbidas. Según refiere se habían presentado de forma puntual en el último año, pero últimamente se han hecho más frecuentes, destacando únicamente mayor ansiedad por preocupaciones familiares. En consulta, la paciente niega consumo de tóxicos y presenta exploración física normal. Se decide remitir a Urgencias para completar estudio. A su llegada a urgencias, hemodinámicamente estable (tensión arterial 147/85 mmHg, FC 96 lpm, SatO2 96%) sigue sin presentar focalidad neurológica. Se realiza analítica de sangre sin evidenciarse alteraciones hidroelectrolíticas, con bioquímica, hemograma y coagulación en rango de normalidad. Se solicita TC cerebral, donde se objetivan alteraciones isquémicas crónicas sin patología de evolución aguda. Dada la normalidad de las exploraciones se comenta el caso con Neurología, Oftalmología y Psiquiatría diagnosticándose de un síndrome de Charles Bonnet.

DISCUSIÓN

Los pacientes que padecen este síndrome suelen identificar como no reales sus alucinaciones, pudiendo éstas ser simples (líneas, figuras) o complejas (personas o flores), en blanco y negro o en color; estáticas o en movimiento. El curso puede ser episódico, cíclico o crónico. Lo más frecuente es un tiempo de evolución de entre 6-12 meses, con varios episodios al día de minutos de duración. Algunos pacientes pueden modificar o hacer desaparecer voluntariamente la imagen cerrando los ojos.

Aunque la causa no ha sido descrita con exactitud se cree que la aparición de dichas alucinaciones podría explicarse por la teoría de desaferentación que consiste en que el déficit visual produce una pérdida de aferencia de estímulos a la corteza por lo que las neuronas sufrirían un proceso de hiperexcitación, aumentando su actividad espontánea y reaccionando de forma exagerada ante cualquier estímulo; provocando así las alucinaciones. Se cree que una vez se alcanza la ceguera total las alucinaciones desaparecen.

Los criterios diagnósticos son: alucinaciones visuales formadas, complejas y persistentes; conciencia total o parcial de que las alucinaciones son irreales; ausencia de alucinaciones en otras modalidades sensoriales; y ausencias de delirios primarios o secundarios.

El diagnóstico de este cuadro se realiza por exclusión, con especial dificultad ya que los episodios alucinatorios pueden ser variables en contenido, duración y frecuencia. El diagnóstico diferencial incluye otras posibles causas de alucinaciones como: trastornos endocrino-metabólicos, tóxicos o fármacos, neurológicos o psiquiátricos.

El tratamiento debe individualizarse e insistir en la benignidad del proceso, siendo fundamental tranquilizar al paciente y convencerle de que no se trata de un cuadro psicótico. No consiste en tratar las alucinaciones en sí sino en la repercusión anímica, limitación funcional y aislamiento social que genera en el paciente. Se ha visto que hay ciertas medidas que pueden mejorar la calidad de vida como son la reducción de las causas desencadenantes, tales como la fatiga, el estrés, la baja iluminación, y el deslumbramiento; tratando de reducir así la frecuencia y duración de las alucinaciones. El curso y pronóstico van a depender de la naturaleza de la disfunción visual subyacente. En cuanto a la farmacología, presentan cierta utilidad antidepresivos y benzodiacepinas en la reducción del impacto y la ansiedad que generan las alucinaciones en la vida del paciente. En algunos ensayos también se han utilizado fármacos antipsicóticos o antiepilépticos pero en general resultan poco eficaces.

CONCLUSIONES

El síndrome de Charles Bonnet está aumentando su incidencia dado el aumento de la esperanza de vida y la aparición y empeoramiento de los déficits visuales en relación con la edad. Los pacientes con frecuencia posponen la consulta médica por este motivo y la tendencia habitual es a buscar otras alternativas diagnósticas.

Es de vital importancia incluir este síndrome en el diagnóstico diferencial de las alucinaciones, ya que en muchas ocasiones puede confundirse con un cuadro de psicosis o demencia temprana. Es fundamental realizar un diagnóstico correcto para poder realizar un abordaje multidisciplinar del mismo, incluyendo la colaboración entre oftalmólogos, neurólogos, psiquiatras y médicos de familia, para un adecuado tratamiento y la mejor calidad de vida posible para estos pacientes.

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