El cribado del cáncer de mama en España. Beneficios, limitaciones y retos desde una perspectiva crítica. Un artículo monográfico

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AUTORES

1. Alma Antoñanzas Serrano. MIR MFyC. Centro de Salud San Pablo, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
2. Paula Gran Manero. MIR MFyC. Centro de Salud San José Norte, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
3. Celia Artal Marteles. MIR MFyC. Centro de Salud San Pablo, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
4. Mónica Peña Marco. MIR MFyC. Centro de Salud Torrero La Paz, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
5. Mar Gloria Antoñanzas Serrano. MIR MFyC. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. Nerea Núñez Lechuga. MIR MFyC. Centro de Salud Torre Ramona, Sector II, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

El cribado poblacional del cáncer de mama mediante mamografía bienal en mujeres de 50 a 69 años está ampliamente implantado en España como estrategia de detección precoz y reducción de la mortalidad atribuible. La evidencia científica indica que la mamografía disminuye la mortalidad en mujeres que participan regularmente, aunque el beneficio absoluto a nivel poblacional depende de la adherencia, el mantenimiento de la calidad del programa y de factores organizativos. El cribado se asocia a efectos adversos relevantes, especialmente el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, con consecuencias físicas y psicológicas no despreciables. La efectividad del cribado también está condicionada por la calidad técnica y organizativa, ya que los cánceres de intervalo señalan tanto las limitaciones de la mamografía como la agresividad de ciertos tumores. A nivel de accesibilidad, persisten desigualdades en la participación, con menor adherencia en mujeres socioeconómicamente vulnerables, lo que limita el impacto poblacional y plantea problemas de equidad. La incorporación de nuevas tecnologías, como la tomosíntesis digital, y el desarrollo de estrategias de cribado personalizado basadas en el riesgo individual ofrecen oportunidades de mejora, aunque no se sustentan en evidencia suficiente para su implementación poblacional. En conjunto, el cribado del cáncer de mama en España aporta beneficios reales pero limitados y debe evaluarse constantemente para caminar hacia un modelo transparente, equitativo y basado en evidencia científica sólida.

PALABRAS CLAVE

cáncer de mama, cribado de cáncer, sobrediagnóstico, sobretratamiento, salud pública.

ABSTRACT

Population screening for breast cancer using biennial mammography in women aged 50 to 69 is widely implemented in Spain as a strategy for early detection and reduction of attributable mortality. Scientific evidence indicates that mammography reduces mortality in women who participate regularly, although the absolute benefit at the population level depends on adherence, maintenance of program quality, and organizational factors. Screening is associated with significant adverse effects, especially overdiagnosis and overtreatment, with considerable physical and psychological consequences. The effectiveness of screening is also conditioned by technical and organizational quality, as interval cancers highlight both the limitations of mammography and the aggressiveness of certain tumors. In terms of accessibility, inequalities in participation persist, with lower adherence amongst socioeconomically vulnerable women, which limits the population impact and raises equity issues. The incorporation of new technologies, such as digital tomosynthesis, and the development of personalized screening strategies based on individual risk offer opportunities for improvement, although they are not supported by sufficient evidence for population-wide implementation. Overall, breast cancer screening in Spain provides real but limited benefits and must be constantly evaluated in order to move towards a transparent, equitable model based on solid scientific evidence.

KEY WORDS

breast cancer, cancer screening, overdiagnosis, overtreatment, administration and public health.

DESARROLLO DEL TEMA

El cribado poblacional de cáncer de mama constituye una de las intervenciones preventivas más consolidadas en los sistemas sanitarios del primer mundo y ha sido ampliamente adoptado en España desde finales del siglo XX. Los programas autonómicos de detección precoz ofrecen mamografía bienal a mujeres de entre 50 y 69 años, con el objetivo principal de reducir la mortalidad específica mediante el diagnóstico en estadios tempranos. A pesar de su amplia implantación y aceptación social, el cribado del cáncer de mama sigue siendo objeto de debate científico, ético y sanitario, debido a la complejidad de su equilibrio entre beneficios y daños^1,10.

La evidencia científica disponible muestra que la mamografía de cribado es capaz de reducir la mortalidad por cáncer de mama en mujeres que participan regularmente en los programas. Metaanálisis que ajustan los resultados por adherencia real muestran una reducción relativa del riesgo de muerte atribuible al cribado, confirmando su efectividad en condiciones ideales¹. No obstante, otros análisis señalan que esta reducción es menor de lo esperado inicialmente y que los avances terapéuticos han contribuido de forma sustancial a la mejora de la supervivencia, lo que dificulta aislar el impacto específico del cribado¹¹. El beneficio del cribado, por tanto, debe interpretarse dentro de un contexto más amplio.

La reducción de la mortalidad no puede evaluarse de forma aislada, ya que el cribado genera un aumento de la incidencia aparente. Este incremento se debe, en parte, a la detección de tumores en fases más precoces, pero también al sobrediagnóstico. Estudios poblacionales realizados en Cataluña han estimado que una proporción relevante de los cánceres detectados mediante cribado corresponde a este fenómeno². Resultados similares han sido descritos en estudios europeos, reforzando la validez externa de estas estimaciones¹⁰.

El sobrediagnóstico constituye uno de los principales puntos críticos del cribado, ya que conduce inevitablemente al sobretratamiento. El manejo clínico estándar del cáncer de mama no distingue con precisión entre tumores indolentes y agresivos, lo que implica que la mayoría de los casos detectados reciben tratamiento completo. Este hecho expone a mujeres sanas a intervenciones potencialmente dañinas, como cirugía, radioterapia y tratamientos sistémicos, con efectos adversos físicos y psicológicos^1,10. Desde una perspectiva ética, este fenómeno cuestiona el principio de no maleficencia y refuerza la necesidad de informar claramente a las mujeres que quieren realizarse el cribado para que puedan tomar decisiones informadas.

La calidad del programa de cribado es un determinante clave tanto de su efectividad como de la magnitud de sus efectos adversos. Entre los indicadores más relevantes se encuentra la tasa de cánceres de intervalo: aquellos tumores diagnosticados entre dos rondas de cribado y tras una mamografía negativa. Estudios realizados en programas poblacionales españoles muestran que, aunque las tasas globales se sitúan dentro de los estándares internacionales, los cánceres de intervalo suelen presentar características biológicas más agresivas y generalmente, un peor pronóstico³. Este patrón ha sido descrito también en estudios internacionales, lo que pone de manifiesto los límites inherentes de la mamografía como herramienta de detección precoz¹².

La existencia de cánceres de intervalo nos recuerda la necesidad de auditorías continuas de los programas de cribado. La doble lectura radiológica, la formación continuada y el análisis sistemático de falsos negativos son estrategias que ayudarían potencialmente a reducir errores diagnósticos^3,12. Sin una evaluación rigurosa de estos indicadores, el cribado corre el riesgo de mantener una falsa sensación de seguridad en las mujeres participantes.

Otro aspecto relevante del cribado del cáncer de mama en España es la desigualdad en la participación. Diversos estudios han demostrado que la asistencia no es homogénea y que existen diferencias significativas según el nivel educativo, la edad, la situación socioeconómica y la presencia de barreras culturales o geográficas⁴. Estas desigualdades limitan el impacto poblacional del cribado y generan un problema de equidad, ya que los beneficios se concentran en mujeres con mayor capital social y educativo. Este fenómeno ha sido descrito de forma consistente en otros países europeos, lo que sugiere que se trata de un problema estructural de los programas poblacionales¹¹.

La pandemia de COVID-19 puso de manifiesto la fragilidad de los programas de cribado frente a crisis sanitarias y sociales. En España, la interrupción temporal de los programas y la reducción de la participación durante los primeros meses de la pandemia afectaron de forma significativa a los indicadores de cribado, especialmente entre mujeres que acudían regularmente y aquellas invitadas por primera vez⁵.

En los últimos años, la incorporación de nuevas tecnologías ha generado expectativas de mejora en el cribado mamográfico. La tomosíntesis digital ha mostrado, en estudios observacionales y metaanálisis, una mayor detección de cánceres invasivos y una reducción de las tasas de recitación en comparación con la mamografía digital convencional^6,7. Estos beneficios parecen ser más pronunciados en mujeres con mamas densas, un subgrupo en el que la mamografía convencional presenta limitaciones conocidas¹². El aumento de la detección plantea de nuevo el riesgo de incrementar el sobrediagnóstico si no se evalúan cuidadosamente los resultados a largo plazo.

Desde una perspectiva de salud pública, la adopción generalizada de la tomosíntesis en España debería basarse en estudios de impacto poblacional y coste-efectividad. La mejora de variables o indicadores intermedios como la tasa de detección no garantiza necesariamente una reducción adicional de la mortalidad ni una mejora global del balance beneficio-daño^6,11.

Paralelamente, ha emergido el concepto de cribado personalizado o estratificado por riesgo, que propone adaptar la edad de inicio, la periodicidad y la modalidad de cribado en función del riesgo individual de cada mujer. Revisiones sistemáticas y declaraciones de consenso internacionales sugieren que este enfoque podría optimizar el balance entre beneficios y daños, reduciendo el sobrediagnóstico en mujeres de bajo riesgo y mejorando la detección en mujeres de alto riesgo^{8, 9}. No obstante, la evidencia empírica disponible sigue siendo limitada y se basa en gran medida en modelos de simulación⁸.

La implementación de un cribado estratificado por riesgo plantea importantes desafíos éticos y organizativos, incluyendo la aceptabilidad social, la protección de datos genéticos y el riesgo de aumentar desigualdades si no se garantiza un acceso equitativo^9,11.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el cribado del cáncer de mama en España ha demostrado beneficios reales en términos de reducción de mortalidad, pero estos son limitados y se acompañan de daños relevantes como el sobrediagnóstico, y sobretratamiento, los cánceres de intervalo y las desigualdades en la participación. Un enfoque crítico, basado en la evaluación continua y la transparencia informativa a la población es esencial para garantizar un cribado ético, efectivo y equitativo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jacklyn G, Glasziou P, Macaskill P, Barratt A, Houssami N. Meta-analysis of breast cancer mortality benefit and overdiagnosis adjusted for adherence: improving information on the effects of attending screening mammography. Br J Cancer. 2016,114(11):1269-1276. doi:10.1038/bjc.2016.90.
2. Martinez-Alonso M, Vilaprinyo E, Marcos-Gragera R, Rue M. Breast cancer incidence and overdiagnosis in Catalonia (Spain). Breast Cancer Res. 2010,12:R58.
3. Renart-Vicens G, Puig-Vives M, Albanell J, Castañer F, Ferrer J, Carreras M, et al. Evaluation of the interval cancer rate and its determinants in a population-based breast cancer screening program. BMC Cancer. 2014,14:558.
4. Muñoz-Sanz JJ, Jiménez-Palomares M, Garrido-Ardila EM, Rodríguez-Mansilla J. Non-participation in breast cancer screening in Spain. Cancers (Basel). 2021,13(17):4331.
5. Bosch G, Posso M, Louro J, Román M, Porta M, Castells X, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on breast cancer screening indicators in a Spanish population-based program. eLife. 2022,11:e77434.
6. Marinovich ML, Hunter KE, Macaskill P, Houssami N. Breast cancer screening using tomosynthesis or mammography: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst. 2018,110(9):942-949. doi:10.1093/jnci/djy121.
7. Conant EF, Barlow WE, Herschorn SD, Weaver DL, Beaber EF, Tosteson ANA, et al. Association of digital breast tomosynthesis vs digital mammography with cancer detection and recall rates. JAMA Oncol. 2019,5(5):635-642. doi:10.1001/jamaoncol.2018.7078.
8. Román M, Lázaro C. Personalized breast cancer screening strategies: a systematic review. PLoS One. 2019,14(10):e0226352.
9. Pashayan N, Antoniou AC, Ivanus U, Esserman LJ, Easton DF, French D, et al. Personalized early detection and prevention of breast cancer: ENVISION consensus statement. Nat Rev Clin Oncol. 2020,17(11):687-705. doi:10.1038/s41571-020-0388-9.
10. Marmot MG, Altman DG, Cameron DA, Dewar JA, Thompson SG, Wilcox M. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Br J Cancer. 2013,108(11):2205-2240.
11. Autier P, Boniol M, LaVecchia C, Vatten L, Gavin A, Héry C, et al. Disparities in breast cancer mortality trends between 30 European countries: retrospective trend analysis. BMJ. 2010,341:c3620.
12. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, Sun L, Stone J, Fishell E, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med. 2007,356(3):227-236.