Amenorrea: revisión bibliográfica integral

AUTORES

1. Luz Divina Mata Crespo. Médica de Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Burgo de Ebro (Zaragoza), España.
2. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital General de la Defensa. Zaragoza, España.

RESUMEN

La amenorrea es la ausencia de menstruación, que puede clasificarse en primaria y secundaria. La primaria se define cuando una mujer no ha menstruado hasta los 16 años, mientras que la secundaria ocurre cuando hay una interrupción del ciclo menstrual durante tres o más meses en una mujer con menstruaciones previas regulares. Esta condición puede ser causada por una variedad de factores, entre los que se incluyen trastornos hormonales, síndrome de ovario poliquístico (SOP), disfunción hipotalámica, alteraciones metabólicas, y factores psicosociales como el estrés o trastornos alimentarios.

En la amenorrea primaria, las causas comunes incluyen anomalías genéticas o disfunción de los órganos reproductivos. En la secundaria, el desequilibrio hormonal es una de las causas más frecuentes. Los trastornos relacionados con la glándula tiroides, la prolactina elevada y el SOP son comunes en mujeres con amenorrea secundaria.

El diagnóstico de la amenorrea se basa en la historia clínica, el examen físico y estudios hormonales, siendo necesarios análisis de TSH, prolactina, FSH, LH, entre otros. En algunos casos, se requieren pruebas de imagen, como resonancia magnética para evaluar la hipófisis.

El tratamiento varía según la causa subyacente, desde la administración de anticonceptivos orales y fármacos para regular los ciclos menstruales, hasta la terapia hormonal en caso de insuficiencia ovárica. La restauración del peso corporal y la gestión del estrés son esenciales en los casos asociados con trastornos alimentarios o ejercicio excesivo. El pronóstico depende de la causa y la respuesta al tratamiento, y algunas mujeres pueden requerir tratamientos de fertilidad.

El seguimiento continuo es esencial para prevenir complicaciones como la osteoporosis y otros trastornos hormonales a largo plazo.

PALABRAS CLAVE

Amenorrea, trastornos hormonales, diagnóstico.

ABSTRACT

Amenorrhea is the absence of menstruation, classified into primary and secondary types. Primary amenorrhea is defined when a woman has not menstruated by the age of 16, while secondary amenorrhea occurs when there is a disruption of the menstrual cycle for three or more months in a woman with previous regular menstruation. This condition can be caused by a variety of factors, including hormonal disorders, polycystic ovary syndrome (PCOS), hypothalamic dysfunction, metabolic disturbances, and psychosocial factors such as stress or eating disorders.

In primary amenorrhea, common causes include genetic abnormalities or dysfunction of the reproductive organs. In secondary amenorrhea, hormonal imbalances are among the most frequent causes. Thyroid disorders, elevated prolactin, and PCOS are common in women with secondary amenorrhea.

The diagnosis of amenorrhea is based on medical history, physical examination, and hormonal tests, with necessary analyses including TSH, prolactin, FSH, LH, among others. In some cases, imaging tests such as MRI are required to assess the pituitary gland.

Treatment varies according to the underlying cause, ranging from oral contraceptives and medications to regulate menstrual cycles to hormone therapy in cases of ovarian insufficiency. Restoring body weight and managing stress are essential in cases associated with eating disorders or excessive exercise. Prognosis depends on the cause and response to treatment, and some women may require fertility treatments.

Continuous follow-up is crucial to prevent complications such as osteoporosis and other long-term hormonal disorders.

KEY WORDS

Amenorrhea, hormonal disorders, diagnosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La amenorrea es una condición médica definida por la ausencia de menstruación. Se clasifica en dos tipos: amenorrea primaria, que ocurre cuando una mujer no ha tenido su primer periodo menstrual a los 16 años, y amenorrea secundaria, que se refiere a la interrupción de la menstruación durante tres o más ciclos menstruales consecutivos en una mujer que previamente había tenido periodos regulares. La amenorrea puede ser provocada por diversas causas, como desequilibrios hormonales, trastornos metabólicos, condiciones genéticas, o factores psicosociales. Su diagnóstico y manejo son esenciales no solo para la salud reproductiva, sino también para la salud general, ya que puede indicar la presencia de trastornos sistémicos que requieren atención médica. En este artículo, se exploran las causas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la amenorrea, con un enfoque en su impacto sobre la fertilidad y el bienestar de las mujeres.

Epidemiología:
La prevalencia de la amenorrea varía según el grupo de edad y las condiciones subyacentes de salud. La amenorrea primaria afecta aproximadamente al 0,3% de las adolescentes, mientras que la amenorrea secundaria es más común, afectando hasta un 3% de las mujeres en edad fértil. Las causas subyacentes más comunes de amenorrea secundaria son el síndrome de ovario poliquístico (SOP), el ejercicio excesivo, trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa, y alteraciones hormonales como el hipotiroidismo y la hiperprolactinemia. En mujeres con SOP, la prevalencia de amenorrea secundaria es notablemente alta, lo que refleja la disfunción hormonal asociada con esta condición. La amenorrea también es más frecuente en mujeres con antecedentes de estrés emocional o físico crónico, y en aquellas con una dieta restrictiva o patrones de ejercicio extremo. En general, la amenorrea secundaria tiende a aumentar con la edad, especialmente en mujeres que experimentan problemas hormonales o en aquellas que atraviesan etapas de gran estrés físico o psicológico¹^,².

Fisiopatología:
La fisiopatología de la amenorrea está estrechamente relacionada con el desequilibrio de las hormonas sexuales, principalmente la prolactina, la progesterona, el estrógeno, la hormona luteinizante (LH) y la hormona foliculoestimulante (FSH), que son esenciales para el ciclo menstrual. En la amenorrea primaria, la causa más frecuente es la disfunción en el desarrollo de los órganos reproductivos, que puede ser resultado de anomalías cromosómicas, como el síndrome de Turner, o defectos en la función ovárica³. En la amenorrea secundaria, las disfunciones más comunes ocurren en la hipófisis o en el hipotálamo, que son responsables de la liberación de las hormonas que estimulan los ovarios. En los trastornos de la hipófisis, como la hiperprolactinemia, los niveles elevados de prolactina pueden inhibir la liberación de hormonas reproductivas, provocando la anovulación y la amenorrea⁴. El síndrome de ovario poliquístico es otra causa frecuente, caracterizada por un aumento de los andrógenos y la alteración de los ciclos ovulatorios, lo que resulta en ciclos menstruales irregulares o ausentes. El ejercicio excesivo o los trastornos alimentarios pueden causar una amenorrea hipotalámica, debido a una alteración en la liberación de gonadotropina, lo que a su vez disminuye la secreción de LH y FSH, impidiendo la ovulación⁵.

Clínica:
La presentación clínica de la amenorrea depende de su causa subyacente. En la amenorrea primaria, las pacientes suelen presentar otros signos de pubertad retrasada, como la falta de desarrollo mamario, la ausencia de vello púbico o axilar, y la falta de características sexuales secundarias. En las adolescentes que aún no han tenido su menstruación, la identificación de la amenorrea se hace cuando no han experimentado su primer periodo a los 16 años⁶. Por otro lado, la amenorrea secundaria se presenta como la ausencia de menstruación en mujeres que previamente habían tenido ciclos menstruales normales. Las pacientes pueden presentar signos adicionales, como ganancia o pérdida de peso, exceso de vello facial o corporal (hirsutismo), acné o signos de deficiencia de estrógenos, como sofocos o sequedad vaginal⁷. Las mujeres con amenorrea hipotalámica, relacionada con el estrés o el ejercicio excesivo, suelen tener antecedentes de pérdida significativa de peso o trastornos alimentarios. En mujeres con SOP, los signos más comunes incluyen hirsutismo, acné y alteraciones menstruales, como ciclos irregulares o ausentes. Las pacientes con disfunción tiroidea pueden presentar síntomas como fatiga, pérdida o ganancia de peso, intolerancia al frío, estreñimiento y alteraciones en el estado de ánimo⁸.

Diagnóstico:
El diagnóstico de la amenorrea requiere un enfoque integral que incluya historia clínica detallada, examen físico y una serie de pruebas diagnósticas. En el caso de la amenorrea primaria, es esencial evaluar los antecedentes familiares y realizar un examen físico completo para descartar anomalías genéticas o estructurales. Los estudios hormonales son fundamentales para el diagnóstico de la amenorrea secundaria. La medición de los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina, LH y FSH es crucial para evaluar el origen de la amenorrea. En caso de sospecha de síndrome de ovario poliquístico, se puede realizar una ecografía pélvica para observar los ovarios y detectar la presencia de quistes. Si se sospecha hipotiroidismo o hiperprolactinemia, los análisis de sangre pueden confirmar los niveles hormonales alterados. La prueba de embarazo siempre debe realizarse para descartar esta causa común de amenorrea. En algunos casos, los estudios de imagen, como la resonancia magnética de la hipófisis, pueden ser necesarios para identificar tumores o problemas en la glándula pituitaria⁹.

Tratamiento:
El tratamiento de la amenorrea depende de su causa subyacente. En el caso del síndrome de ovario poliquístico, el tratamiento inicial puede incluir el uso de anticonceptivos orales para regular los ciclos menstruales y reducir los niveles de andrógenos. En mujeres con amenorrea hipotalámica asociada con ejercicio excesivo o trastornos alimentarios, la intervención debe centrarse en restaurar el peso corporal adecuado y reducir el estrés. El tratamiento de la hiperprolactinemia generalmente involucra el uso de medicamentos como los agonistas de la dopamina (bromocriptina o cabergolina), que inhiben la producción de prolactina y restauran la ovulación. En mujeres con amenorrea debido a insuficiencia ovárica prematura, las opciones de tratamiento incluyen la terapia hormonal sustitutiva (THS) para restablecer los niveles de estrógenos y prevenir los efectos secundarios de la deficiencia hormonal. En algunos casos, como en mujeres con tumores pituitarios, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico o radioterápico. Los pacientes con amenorrea secundaria que buscan concepción pueden beneficiarse de la inducción de la ovulación mediante fármacos como el citrato de clomifeno o la gonadotropina. La selección del tratamiento debe ser individualizada, teniendo en cuenta la causa de la amenorrea, la edad de la paciente y sus deseos reproductivos¹⁰.

Pronóstico:
El pronóstico de la amenorrea depende en gran medida de su causa subyacente. En la mayoría de los casos, la amenorrea secundaria puede ser tratada con éxito, y las mujeres pueden recuperar su función menstrual con el tratamiento adecuado. En el caso del síndrome de ovario poliquístico, el tratamiento adecuado puede restaurar la fertilidad, aunque algunas mujeres pueden experimentar dificultades para concebir. La amenorrea debido a trastornos hipotalámicos generalmente mejora con la restauración de un estilo de vida saludable y el manejo del estrés. Sin embargo, en el caso de insuficiencia ovárica prematura, las perspectivas de fertilidad son más limitadas, y en estos casos, la fertilización in vitro (FIV) con óvulos donados puede ser una opción. Es fundamental realizar un seguimiento a largo plazo de las mujeres con amenorrea, ya que algunas condiciones pueden aumentar el riesgo de complicaciones como la osteoporosis, enfermedades cardiovasculares o la disminución de la calidad de vida debido a la deficiencia hormonal¹¹^.¹².

BIBLIOGRAFÍA

1. Tehrani FR, et al. Epidemiology of Primary Amenorrhea. Int J Endocrinol. 2015.
2. Wang C, et al. Hypothalamic Amenorrhea and Its Implications. J Endocrinol Invest. 2017.
3. Diamond MP, et al. Polycystic Ovary Syndrome: Diagnosis and Management. J Clin Endocrinol Metab. 2013.
4. Hart R, et al. The Role of Stress in Female Reproductive Health. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2019.
5. Hall JE. Clinical Endocrinology. 4th edition. 2017.
6. McGrath S, et al. Prolactin and Menstrual Disorders. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018.
7. Roberts CK, et al. Exercise-Induced Amenorrhea: Pathophysiology and Treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2020.
8. Ginsburg ES, et al. Managing Amenorrhea in Women with Eating Disorders. Obstet Gynecol. 2017.
9. Fauser BC, et al. Management of Amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab. 2019.
10. Van der Meer DJ, et al. Amenorrhea Due to Pituitary Dysfunction. J Clin Endocrinol Metab. 2018.
11. Li X, et al. Ovarian Reserve and Premature Ovarian Failure. Fertil Steril. 2016.
12. Kettel LM, et al. The Role of Hormonal Therapy in Amenorrhea. Fertil Steril. 2017.