Análisis del desgarro y la episiotomía

 

AUTORES

1. Marina Angusto Satué. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Nadia Abril Ruiz. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
3. Rosa Naval Garcés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
4. Alejandro Torres Ruiz. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
5. Paola Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Lucía Subías Sánchez. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

 

RESUMEN

El parto es uno de los momentos de especial interés en la vida de las mujeres, que desean ser madres. Durante esta etapa, la mujer da unos cambios en el ámbito físico, emocional, mental y social. Estos cambios, repercuten directamente en cómo se desarrollará el trabajo del parto. La etapa del embarazo dura aproximadamente nueve meses, hasta el momento del parto o etapa del fin del embarazo.

El encuentro de la madre y del bebe, será el fin de esta etapa, y significará un momento de irreversibilidad, que presentará un cambio de roles, ya que existe una responsabilidad de promover el desarrollo de un ser humano y de cuidarlo.

PALABRAS CLAVE

Suelo pélvico, masaje perineal, Epi -No® y episiotomía.

ABSTRACT

Childbirth is one of the moments of special interest in the lives of women who wish to become mothers. During this stage, the woman undergoes physical, emotional, mental and social changes. These changes have a direct impact on how labour will develop. The pregnancy stage lasts nine months, until the moment of delivery or the stage of the end of pregnancy.

The meeting of mother and baby will be the end of this stage, and will mean a moment of irreversibility, which will present a change of roles, since there is a responsibility to promote the development of a human being and to take care of it.

KEY WORDS

Pelvic floor, perineal massage Epi -No®, episiotomy.

DESARROLLO DEL TEMA

EL PARTO:

El parto es un proceso natural y fisiológico el cual está formando, entre otras etapas, por la expulsión del feto a través de la cavidad uterina. Dicho proceso ha pasado por diferentes épocas y momentos históricos. Se podría plantear, que actualmente el parto es pasivo y horizontal, mientras que antiguamente, era todo lo contrario, y se consideraba activo y vertical^1,2.

El hecho de que el parto sea pasivo y horizontal, facilita al equipo de salud su monitorización, no obstante, debe ser la mujer la que asuma la responsabilidad de escoger la posición que mejor le beneficie.

Pese a los beneficios de la horizontalidad durante el parto, hay que tener en cuenta, que la posición vertical previa al parto favorece la acción de la gravedad para mejorar el descenso del feto por el canal de parto. ³

La autora Noé Alfaro, en su estudio observacional, descriptivo y transversal, afirma que adoptar una posición en vertical podría disminuir el periodo de dilatación entorno a una hora⁴.

Se puede dividir el trabajo del parto, en tres etapas. La primera de ellas sería la dilatación que comienza con las contracciones y el borrado cervical y una dilatación media de unos tres cm. La segunda etapa, da una dilatación completa cervical y finalizaría con el nacimiento del feto. Y, por último, tenemos la tercera etapa, que consta de la expulsión completa de la placenta⁵.

LAS COMPLICACIONES DURANTE EL PARTO:

La madre acude a las revisiones de la matrona y del ginecólogo, para garantizar el bienestar fetal, correcto desarrollo y crecimiento. Pese a estos controles, se pueden dar complicaciones durante el parto. Por ello, es importante tener en cuenta los antecedentes maternos, ya que, en las primeras visitas prenatales, se clasifica el embarazo en función del riesgo obstétrico. Existen tres niveles en los cuales se pueden clasificar. En función de las características del embarazo y de la madre, será bajo, medio o alto riesgo⁶.

Las complicaciones no solo afectan a la madre, sino también al feto, por ejemplo, un parto prematuro, previo a las treinta y siete semanas. También se pueden dar problemas con el cordón umbilical, que el feto no salga en presentación cefálica y que provoque una lesión, tanto a la madre como al feto. Algunos de estos problemas son visibles previos al parto, como una rotura prematura de las membranas, donde habrá pérdida de bienestar fetal. Pero, también existe el riesgo del embarazo prolongado o parto tardío.

Otras complicaciones solo se pueden detectar durante el parto, como sería embolia de líquido amniótico, distocia de hombro, parto de evolución lenta, prolapso de cordón umbilical o vuelta del cordón (se situaría enrollando el cuello del feto), etc.

Cabe destacar, que si en algún momento, hay pérdida de bienestar fetal, se valoraría realizar una cesárea inmediata⁷.

ETAPAS DEL PARTO NORMAL:

CURVA CERVICOGRÁFICA DE FRIEDMAN:

La primera clasificación del parto fue realizada por Friedman en el 1954, quien, mediante una representación gráfica de la dilatación del cuello uterino y el descenso del punto de la presentación respecto al tiempo, consiguió un patrón sigmoideo del trabajo del parto. Hoy en día se denomina Curva Cervicográfica de Friedman^8,9.

El inicio de un parto desde el punto de vista clínico comienza cuando existe actividad uterina regular, es decir, cuando hay de media dos o tres contracciones de intensidad moderada, cada diez minutos. Normalmente va acompañado de una dilatación y maduración cervical de dos o tres centímetros.

El transcurso del parto está relacionado con varios aspectos, como la morfología del canal del parto, el tamaño del feto, la presentación, la situación, la posición y la actitud fetal.

 

LAS ETAPAS DEL PARTO:

Primera etapa del parto.

Consta de dos partes, la fase latente y la fase activa. La primera fase es cuando la madre comienza con dinámica uterina. Presenta contracciones poco intensas y no presentan patrón regular, puede durar entre veinte horas en nulíparas y catorce horas en multíparas. Finaliza con la presencia del cuello borrado anexo 2 y entre tres y cinco centímetros de dilatación. La siguiente fase (la activa), la madre presenta una dilatación, de unos diez centímetros y el descenso progresivo de la presentación fetal. Tiene una duración de cuatro horas en multíparas y seis en nulíparas¹⁰.

 

Segunda etapa del parto.

Es el periodo del expulsivo. Inicia con la dilatación completa del cérvix. Tiene una duración de dos horas en nulíparas y una hora en multíparas. Finaliza con el nacimiento del bebe.

 

Tercera etapa del parto.

Es el periodo del alumbramiento. Inicia con el nacimiento del bebé y no finaliza hasta la expulsión completa de la placenta. Dura unos cuarenta y cinco minutos en nulíparas y media hora en multíparas¹¹.

 

LA TIPOLOGÍA:

Durante el trabajo del parto, el feto se debe colocar de manera correcta para poder pasar a través de los huesos pélvicos, hasta llegar a la abertura vaginal. La posición que facilitaría la expulsión por el canal del parto sería la posición occipital anterior.

En función de la orientación del feto, tenemos cuatro términos, la actitud fetal, la situación, la presentación y la posición.

Para un mayor conocimiento, acerca de las características del parto, se deben tener en cuenta las cuatro variables anteriormente citadas, que se identificarán mediante las Maniobras de Leopold.

ACTITUD FETAL:

La primera de ellas es la actitud fetal, que hace referencia a como se disponen las diferentes partes del feto. Una actitud normal sería, una flexión activa, con la cabeza inclinada sobre el pecho, las extremidades recogidas hacia el tórax y presentar las caderas flectadas. Dicha postura, permite ocupar el menor espacio intrauterino, y se denomina formación ovoide fetal.

Una actitud anormal, sería la inversa a la anteriormente citada, con la cabeza extendida hacía atrás y las extremidades hacía la espalda. Esto puede provocar un parto dificultoso, ya que el canal del parto deberá ampliarse más, lo cual puede provocar complicaciones en la zona perineal.

SITUACIÓN FETAL:

La segunda variable se denomina, situación fetal, que hace referencia a la orientación del feto, que dependerá, del eje longitudinal del feto y del eje longitudinal del útero o de la madre, es decir, la relación entre la posición de la espalda del feto y la de la madre. La situación fetal, puede ser longitudinal, transversa u oblicua. El 99% de los embarazos presentan una situación longitudinal.

Si están orientadas en la misma dirección o paralela, se denomina, situación longitudinal. Y si la columna del feto se encuentra de lado, es decir, perpendicular a la espalda de la madre, se denomina situación transversal.

PRESENTACIÓN FETAL:

La tercera variable, la presentación fetal, que explica cómo está colocado para la expulsión por el canal del parto, hace referencia a la parte de la pelvis donde se encuentra el feto. Tiene relación con la situación fetal, por lo tanto, se puede dividir de la siguiente manera:

• Situación longitudinal (más común en embarazos únicos).
  • Presentación cefálica.
  • Presentación podálica.
• Situación transversa (más común en embarazos gemelares).
  • Presentación de hombro.
  • Presentación de tronco.

 

Por lo tanto, la presentación más fisiológica, sería la cefálica, que facilita la expulsión del feto, para que el parto sea lo más seguro posible. En el caso de no presentar una cefálica, existe la posibilidad de una cesárea.

En el caso de que se presente de nalgas, es decir, que la parte posterior del feto está hacía abajo, podría provocar:

• Nacimiento total de nalgas: se presenta primero los glúteos junto con las caderas y rodillas flexionadas.
• Nacimiento de nalgas natural: caderas flexionadas, piernas derechas y levantadas hacía el pecho.
• Pies o rodillas: se presentan dichas partes primero.

 

POSICIÓN FETAL:

Por último, la posición fetal, que es la relación del dorso del feto con un lado de la madre. Esta posición depende de la relación de la presentación fetal y el hueso iliaco de la madre.

También se debe tener en cuenta para el grado de descenso, en que plano se encuentra el feto. Los Planos de Hodge, son cuatro planos, que se sitúan paralelos a la pelvis menos y nos indican el grado de descenso de la presentación fetal.

• Primer plano: indicativo del estrecho superior de la pelvis.
• Segundo plano: Paralelo al anterior, coincide con el borde superior de la sínfisis pubiana.
• Tercer plano: Paralelo a los anteriores, es tangencial a las espinas ciáticas.
• Cuarto plano: Es el estrecho de salida de la pelvis, el suelo pélvico. Y está tocando el vértice del coxis.

 

Cuando el feto ya se encuentra a la altura de las espinas ciáticas, es decir, está encajado o está en posición cero, ya que la cabeza estaría encajada. A las treinta y seis semanas es cuando el feto, en las madres primerizas, se debería encajar^12,13.

ANATOMÍA FEMENINA:

ANATOMÍA DEL SUELO PÉLVICO:

La musculatura del suelo pélvico, corresponde a un grupo de músculos estriados (control voluntario), que forman un diafragma para los músculos de la pelvis.

El músculo más relevante es el elevador del ano que, junto con el músculo coccígeo, forman el diafragma pélvico. Dicho diafragma, se extiende por el pubis, el cóccix y ambas paredes laterales de la pelvis menor. Está compuesta por tres fascículos, el haz puborrectal y pubococcigeo, iliococcígeo y el coccígeo. También está el diafragma urogenital que se encarga de la continencia urinaria¹⁴.

ANATOMÍA APARATO REPRODUCTOR:

Los genitales femeninos se clasifican en órganos genitales externos e internos. Los externos están compuestos por el monte de venus, los labios mayores y menores, el vestíbulo de la vagina, el clítoris y los bulbos del vestíbulo. Por otro lado, están los órganos internos, que son los que participan directamente en el embarazo y en el parto. Constan de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios¹⁵.

EL TRAUMATISMO PERINEAL:

Se podría definir al traumatismo perineal, como la forma de lesión obstétrica más común. Ocurre en la zona del periné, que es un espacio anatómico que se encuentra entre la vagina y el recto. Las estructuras anatómicas que se ven afectadas son, la horquilla perineal, tegumentos y mecanismos de defecación y continencia.

Se puede diferenciar entre dos tipos de trauma perineal, el primero sería el desgarro, que es de manera espontánea. Y el segundo, la episiotomía que es el procedimiento quirúrgico.

DESGARRO VAGINAL:

El desgarro se puede clasificar en diferentes grados. Esta clasificación es debida al trauma que produce a las diferentes estructuras^16,17.

• Primer grado: traumatismo en piel, tejido subcutáneo y músculos bulbo cavernosos y transversos superficiales y profundos.
• Segundo grado: traumatismo a nivel de mucosa vaginal y cuerpo perineal, con posibilidades de extenderse hasta los músculos transversos del periné. Este es el grado de desgarro que se consigue con una episiotomía.
• Tercer grado: traumatismo a nivel del mecanismo de esfínter anal.
• Cuarto grado: traumatismo completo en la totalidad del esfínter interno y la mucosa rectal.

 

EPISIOTOMÍA:

La episiotomía, es el trauma perineal causado por una incisión en el periné. La etiología de la palabra episiotomía, viene derivada de episeión (pubis) y temno (yo corto), ambos términos del griego.

Se clasifica en siete tipos y es función de la zona anatómica donde se realiza la incisión.

Se realiza cuando se cumplen ciertos criterios, como tener signos de sufrimiento fetal, progresión insuficiente del parto o amenaza de desgarro de tercer o cuarto grado. Esta técnica contribuye a la prevención del trauma perineal severo, del prolapso uterino y de la incontinencia urinaria¹⁸.

Clasificación de la episiotomía:

1. Mediana.
2. Mediana modificada.
3. En forma de J.
4. Medio lateral.
5. Lateral.
6. Lateral radical
7. Anterior

 

HISTORIA DE LA EPISIOTOMÍA:

INTRODUCCIÓN:

Si se mira de manera retrospectiva en la historia de la humanidad, se puede observar qué bastantes madres sufrían situaciones traumáticas y dolorosas recuperaciones después del trabajo del parto. Esta recuperación, hoy en día también está presente, pero existen métodos que pueden reducir sus complicaciones y evitar una experiencia traumática para la madre. La primera vez que se tiene constancia que se realizó una episiotomía, fue en el año 1742.

A mediados del siglo XIX, se pensaba que la episiotomía se tenía que realizar para prevenir el daño perineal, pero más adelante la OMS, en el año 1996, declaró que no existía evidencia científica que afirmara que la episiotomía fuera beneficiosa. Será más adelante, en el año 2008, que Carroli publicó una revisión, en la que afirmaba la restricción de la episiotomía, ya que producía traumatismos en la zona perineal.

Por lo tanto, a lo largo de la historia, han existido varios puntos de vista diferentes acerca de los beneficios de la episiotomía.

Actualmente, en las últimas recomendaciones de la OMS, donde se crea una nueva Estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente (2016-2030), se aprecia como en las últimas dos décadas, ha aumentado la aplicación de varias técnicas relacionadas con el parto, que permiten mejores resultados, tanto en las madres, como en el bebé.

En esta publicación, se encuentra una tabla de Recomendaciones para los cuidados durante el parto para una experiencia de parto positiva, en la cual no se recomienda el uso de la episiotomía¹⁹.

EPIDEMIOLOGÍA:

Analizando la epidemiología de la episiotomía durante estas dos últimas décadas, se observa en los estudios, una disminución del porcentaje de esta técnica. Por ejemplo, en el año 2001, hubo un Congreso Mundial de Medicina Perinatal, en el cual se expusieron unos datos aportados por seis importantes centros españoles, donde el porcentaje de episiotomías durante el bienio de 1999-2000 fue de un total de 77%. ⁽²⁰⁾

En un estudio del 2008, donde se comparaba el porcentaje de la episiotomía en Europa, se demostró que, en España, con un 82.3%, se realizaban más episiotomías que en otros países. Sin embargo, en la gráfica que se expondrá a continuación, se puede observar que Dinamarca va primera en cuanto al país que menos episiotomías realiza, con un 9.7%, seguido de Reino Unido, con un 14.2%²¹.

Otro estudio, revela una comparación de las episiotomías en mujeres con partos vaginales, del año 2004 y 2010 en algunos países de Europa. España, es el país que más episiotomías se realizan en el 2004, mientras que en el 2010 se nota un descenso significativo.

Sin embargo, el porcentaje de episiotomía en España en el año 2018 era de un 43%. Este porcentaje varía en función de varias premisas, cómo, por ejemplo, de la comunidad autónoma, de la provincia, del hospital y de los profesionales.

Se puede apreciar una mejora desde hace veinte años, ya que el porcentaje ha variado desde un 89%, hasta un 43%.

En la actualidad, el Ministerio de Sanidad propone que la tasa de episiotomías debe ser menor al 15%. España se encuentra entre los ocho primeros países de veintinueve, con mayores tasas de episiotomía, según el European Perinatal Health Report. Health and Care of Pregnant Women and Babies in Europe in 2010²².

Pese a estas cifras, se debe tener en cuenta, que actualmente, existen varias formas de prevenir o evitar una episiotomía, como podrían ser el uso del Epi-No®, los masajes perineales, los ejercicios de Kegel, la relación y rotaciones de la pelvis entre otras.

 

LAS TÉCNICAS QUE PODRÍAN PREVENIR EL TRAUMA PERINEAL:

El parto vaginal está asociado a una morbilidad a corto o largo plazo, para disminuir su incidencia, existen varias prácticas que nos permiten disminuir la probabilidad de una episiotomía o un desgarro, como los anteriormente nombrados. El uso de estas técnicas también permite ejercitar la musculatura pélvica, impedir la avulsión del músculo elevador del ano, reducir la segunda fase del parto, prevenir la incontinencia urinaria, etc.

• Epi-No®: Este dispositivo se creó en 1999 para ejercitar la musculatura de la zona perineal. Está formado por un balón de silicona, una perilla manual, un visualizador de presión o manómetro, una válvula de desbloqueo del aire y un tubo de plástico que une el manómetro con el balón, que posteriormente se introducirá en la vagina. Previamente antes de su utilización, se debe inflar, para comprobar que su funcionamiento sea correcto. No debe usarse en un medio acuático y la mujer debe estar sentada o acostada y a partir de las 36-37 semanas. Se desaconseja su uso si existe el riesgo de infección y si existen heridas en la zona vaginal²³.
• Masaje perineal: trata de realizar masajes en la zona perineal, se deben introducir los dedos en la vagina, unos tres o cuatro centímetros, presionando hacía abajo y hacia los lados, en forma de U. Otro método de realización es situar los dedos pulgares en la horquilla y ejercer presión hacia abajo. Y, por último, con los dedos pulgar e índice, pinzar el músculo de la entrada de la vagina y moverlo hacia los lados^24,25.

 

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