Anamnesis difícil en el servicio de urgencias

AUTORES

1. Virginia Blasco Marco. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
2. Patricia Boned Blas. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
3. Esther Gracia Soguero. Médico de Medicina Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Barrio Jesús – Zaragoza.
4. Bárbara Pérez Moreno. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
5. Martha Urdaz Hernández. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.
6. Ana Ballesteros Abad. Médico de Urgencias Hospital Royo Villanova – Zaragoza.

RESUMEN

En la práctica clínica resulta fundamental la anamnesis, la cual es clave a la hora de orientar el diagnóstico y las pruebas complementarias. En el caso de los servicios de Urgencias es habitual que ésta se realice de manera incompleta dado el estado del paciente a su llegada y la falta de datos del mismo, lo que dificulta la práctica clínica. Se trata de un caso que en un principio impresionaba de un ictus del despertar. Las pruebas complementarias no fueron concluyentes, por lo que finalmente la impresión diagnóstica, dado que resultó imposible completar la historia clínica, acabó siendo una crisis epiléptica con parálisis de Todd. Tras más de 24h hospitalizado se pudo diagnosticar como ictus isquémico, diagnóstico se acabó retrasando por la propia idiosincrasia de la patología y la falta de datos con los que completar la anamnesis.

PALABRAS CLAVE

Accidente cerebrovascular isquémico, anamnesis, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

In clinical practice, the anamnesis is fundamental, as it is key to guide the diagnosis and complementary tests. In the case of emergency departments, it is common for this to be incomplete given the patient’s condition on arrival and the lack of patient data, which makes clinical practice difficult. This is a case that at first appeared to be an awakening stroke. Complementary tests were inconclusive, so that finally the diagnostic impression, since it was impossible to complete the clinical history, ended up being an epileptic seizure with Todd’s palsy. After more than 24 hours in hospital, it was diagnosed as an ischemic stroke, a diagnosis that was delayed due to the idiosyncrasy of the pathology and the lack of data with which to complete the anamnesis.

KEY WORDS

ischemic stroke, medical history taking, diagnosis, differential.

INTRODUCCIÓN

Una de las herramientas más importantes a la hora de la práctica médica¹ es la correcta anamnesis del paciente. En ocasiones, especialmente en servicios de Urgencias y Emergencias, esta anamnesis resulta dificultosa debido al estado mental del paciente, los pocos datos que se encuentran de él y la falta de acompañantes o familiares que ayuden a la realización de la misma.

Es por esto que no es raro que ésta falta de datos ocasione un aumento de las pruebas complementarias y exámenes médicos en comparación con las ocasiones en las que ésta anamnesis completa se puede llevar a cabo, teniendo en cuenta tanto los antecedentes del paciente como la historia clínica de lo ocurrido hasta su llegada al servicio de Urgencias.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente traído por Unidad de Emergencias de Bomberos a las 8:00 de la mañana al servicio de urgencias. Según nos cuenta la Unidad de Bomberos el paciente ha sido encontrado en la ducha a raíz de la alarma de los vecinos por inundación en sus casas. Han encontrado al paciente en estado de obnubilación, con Glasgow 10 (apertura ocular con el dolor, palabras inconexas, retira al dolor) y hemiplejía completa derecha. El paciente vive solo, por lo que no tenemos datos sobre el inicio de la clínica ni la sucesión de acontecimientos. Se habla con familiar (sobrina) quien indica que el paciente tiene una hipoacusia marcada y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Exploración física del paciente a su llegada: somnolencia con apertura ocular a la llamada (1). No obedece órdenes (2). Mutista (3+2). Preferencia ocular a la derecha (2). No impresiona de hemianopsia homónima. Leve paresia facial inferior derecha (1). Resto de PPCC normales. Hemiparesia 2/5 derecha (3+3). No respuesta al dolor en EE (2). RCP extensor derecho. NIHSS 19².

Dada la clínica se contacta con el servicio de Neurología del Hospital y se activa código ictus pese a no conocer con exactitud la hora de inicio de los síntomas ni el número de horas de evolución, considerándose un ictus del despertar. Una vez activado el código ictus se realiza Tomografía Axial Computerizada (TAC) cerebral, TAC perfusión y angiografía TAC de TSA y polígono de Willis.

Resultados de las pruebas: TAC cerebral: sin signos de patología isquémica establecida ni de hemorragia intra ni extraaxial. ASPECTS 10; TAC perfusión: normal, salvo por disminución del tiempo de drenaje venoso en el territorio de la ACM izquierda; ANGIOTAC: no se identifican trombos en carótidas internas, arterias cerebrales medias (segmentos M1-2), arterias cerebrales anteriores (segmentos A1-2), tronco basilar ni segmentos proximales de arterias cerebrales posteriores.

En un primer momento se descartaba el diagnóstico de ictus, por lo que, según los resultados de las pruebas complementarias, y la exploración (desviación oculocefálica) la impresión del diagnóstico era de crisis epiléptica con parálisis de Todd³. Se realizó electroencefalograma (EEG) que mostraba lentificación generalizada de la actividad eléctrica cerebral, sin actividad epiteliforme, pese a lo cual se inició tratamiento con antiepilépticos.

A su llegada a Urgencias destacaba en la exploración de manera paralela a las alteraciones neurológicas algo de desaturación con roncus diseminados e hipotermia de 33ºC, por lo que se inició tratamiento con ceftriaxona 2 gramos intravenosa, se realizó radiografía de tórax sin alteraciones y se inició fluidoterapia caliente y manta térmica. La sospecha diagnóstica era que en el contexto del evento neurológico que se dio mientras el paciente se duchaba había sufrido una broncoaspiración y se trataba de la causa de la hipotermia.

Discreta mejoría clínica tras recuperación de la temperatura.

Durante el ingreso el paciente sufrió empeoramiento clínico, por lo que realizaron resonancia magnética (RMN) cerebral que informaban como infarto isquémico agudo protuberancial izquierdo y cambios de tipo involutivo con atrofia y lesiones inespecíficas de aspecto vascular degenerativo crónico. Empeoramiento progresivo del estado general, que finalmente acabó con el fallecimiento del paciente tras varios días en planta.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El ictus isquémico representa la segunda causa de muerte y una de las más importantes de dependencia a nivel europea. El número de ictus isquémicos ha aumentado conforme aumenta también la edad de la población. Hablamos de una prevalencia europea del 9.2%, con una incidencia del 191.9 cada 100.000 personas por año, cifras que permanecen estables en comparación con otros estudios de principios de siglo⁴.

En cuanto al ictus isquémico se trata de una patología que requiere atención urgente, tiempo-dependiente, intentando llegar al mejor tratamiento lo antes posible. El tratamiento incluye medidas para mantener la estabilidad hemodinámica y el uso de terapia de reperfusión (fibrinolisis intravenosa y trombectomía), además de protección cerebral monitorizando las constantes del paciente, como la tensión arterial, glucemia, temperatura y saturación del paciente⁵. En el caso de nuestro paciente el tratamiento únicamente podía ser trombectomía en caso de haberse objetivado trombo en las pruebas complementarias, no siendo candidato a fibrinolisis debido a la anticoagulación previa del paciente por la patología cardíaca que presentaba (fibrilación auricular).

En el caso de nuestro paciente en un primer momento se descartó ictus isquémico, por lo que se hizo diagnóstico diferencial con respecto a la patología con una crisis comicial con parálisis de Todd. Tras realización de la resonancia magnética más de 24h después se confirmó el diagnóstico de ictus, con mala evolución por parte del paciente y su fallecimiento a las 72h.

En este caso se recalca la importancia de la anamnesis, que en ocasiones dada la patología y las circunstancias del paciente no se puede realizar de manera óptima, lo que complica tanto el diagnóstico como la petición de las pruebas complementarias. Así como la importancia de la evolución posterior del paciente y la exploración, ya que finalmente en este caso las pruebas complementarias no fueron concluyentes hasta más de 24h después del inicio de la atención del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Kwah LK, Diong J. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). J Physiother. marzo de 2014;60(1):61.
3. Mastriana J, Pay JL, De Jesús O, Taylor RS. Todd Paresis. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 [citado 17 de abril de 2024]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532238/
4. Soto A, Guillén-Grima F, Morales G, Muñoz S, Aguinaga-Ontoso I, Fuentes-Aspe R. [Prevalence and incidence of ictus in Europe: systematic review and meta-analysis]. An Sist Sanit Navar. 28 de abril de 2022;45(1):e0979.
5. Rigual R, Fuentes B, Díez-Tejedor E. Management of acute ischemic stroke. Med Clin (Barcelona). 7 de diciembre de 2023;161(11):485-92.