Anestesia en el paciente con infarto reciente: desafíos y decisiones en el manejo perioperatorio

AUTORES

1. Eva Vega Cuesta. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España.
2. Laura Núñez Sánchez. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España.
3. Marta Teresa Gimeno Soler. Médico Interno Residente. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Basurto. Bilbao, España.
4. Paula García-Belenguer Cegoñino. Médico Adjunto. Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España. Servicio de Anestesiología y Reanimación.
5. Carlos Aisa Sancho. Médico Adjunto. Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España. Servicio de Anestesiología y Reanimación.

RESUMEN

El síndrome coronario agudo (SCA), que incluye la angina inestable, el infarto agudo de miocardio con y sin elevación del ST, representa una condición crítica para el manejo anestésico debido a su alta morbimortalidad perioperatoria. La fisiopatología del SCA se centra en una obstrucción aguda del flujo coronario, lo que genera isquemia miocárdica, disfunción ventricular y un estado inflamatorio sistémico que puede agravarse durante la anestesia.

La evaluación preoperatoria debe enfocarse en la estratificación del riesgo cardíaco, la cronología del evento coronario y el manejo de la terapia antiplaquetaria y anticoagulante, especialmente en pacientes con stents coronarios. La cirugía electiva debe diferirse al menos 4 a 6 semanas después de un infarto reciente, y se debe valorar cuidadosamente el momento de suspensión y reinicio de los antiplaquetarios.

No existe una técnica anestésica única ideal para estos pacientes; la elección depende del tipo de cirugía, la urgencia del procedimiento y la condición clínica del paciente. El objetivo principal es mantener una adecuada perfusión miocárdica, evitando fluctuaciones hemodinámicas significativas, taquicardia e hipotensión. Se recomienda el uso de agentes anestésicos con perfil cardiovascular estable y monitoreo invasivo en casos seleccionados, incluyendo ECG multiderivación, línea arterial y, en pacientes de alto riesgo, ecocardiografía transesofágica.

El manejo hemodinámico debe ser proactivo y ajustado a las necesidades individuales, utilizando vasopresores e inotrópicos con precaución. El postoperatorio inmediato es un periodo de riesgo elevado, por lo que se recomienda vigilancia intensiva, control riguroso del dolor y reanudación temprana del tratamiento cardioprotector.

El anestesiólogo juega un papel central en el manejo del SCA, integrando conocimientos clínicos y farmacológicos con una estrategia perioperatoria colaborativa y personalizada para reducir complicaciones cardiovasculares y mejorar los resultados quirúrgicos.

PALABRAS CLAVE

Síndrome coronario agudo, manejo anestésico, isquemia miocárdica, cuidado perioperatorio, riesgo cardiovascular, monitorización hemodinámica, terapia antiplaquetaria, cirugía no cardíaca, infarto agudo de miocardio, pacientes de alto riesgo.

ABSTRACT

Acute coronary syndrome (ACS), which includes unstable angina and ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction, represents a critical condition for anesthetic management due to its high perioperative morbidity and mortality. The pathophysiology of ACS involves acute obstruction of coronary blood flow, leading to myocardial ischemia, ventricular dysfunction, and a systemic inflammatory response that can be exacerbated during anesthesia.

Preoperative evaluation should focus on cardiac risk stratification, the timing of the coronary event, and the management of antiplatelet and anticoagulant therapy—especially in patients with coronary stents. Elective surgery should ideally be delayed for at least 4 to 6 weeks after a recent infarction, and the decision to suspend or continue antiplatelet agents must be carefully balanced.

There is no universally ideal anesthetic technique for ACS patients; the choice depends on the type of surgery, its urgency, and the patient’s clinical condition. The primary goal is to maintain adequate myocardial perfusion while avoiding significant hemodynamic fluctuations, tachycardia, and hypotension. Anesthetic agents with stable cardiovascular profiles are preferred, and invasive monitoring—such as multi-lead ECG, arterial lines, and, in high-risk cases, transesophageal echocardiography—should be considered.

Hemodynamic management must be proactive and tailored to individual needs, using vasopressors and inotropes cautiously. The immediate postoperative period carries high risk and requires intensive monitoring, effective pain control, and early resumption of cardioprotective medications.

The anesthesiologist plays a central role in the management of ACS, integrating clinical and pharmacological knowledge with a collaborative, patient-specific perioperative strategy to reduce cardiovascular complications and improve surgical outcomes.

KEY WORDS

Acute coronary syndrome, anesthesia management, myocardial ischemia, perioperative care, cardiovascular risk, hemodynamic monitoring, antiplatelet therapy, non-cardiac surgery, myocardial infarction; high-risk patients.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome coronario agudo (SCA) representa una urgencia médica de alta relevancia que requiere una atención inmediata, multidisciplinaria y cuidadosamente personalizada, particularmente cuando el paciente requiere intervención quirúrgica. Como anestesiólogos, enfrentamos el desafío de proveer una anestesia segura en pacientes con una fisiopatología compleja y en evolución, en los que la estabilidad hemodinámica y la oxigenación miocárdica son críticas.

Fisiopatología relevante para el anestesiólogo:

El SCA abarca un espectro que incluye la angina inestable, el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y sin elevación del ST (IAMSEST), condiciones que comparten una base común: la disminución abrupta del flujo coronario secundario a ruptura de placa aterosclerótica, trombosis o vasoespasmo coronario¹. Esta situación desencadena isquemia miocárdica, arritmias, disfunción ventricular y un estado inflamatorio sistémico que puede descompensar al paciente durante el periodo perioperatorio.

Evaluación preoperatoria:

La evaluación preoperatoria debe centrarse en identificar el riesgo isquémico, la función ventricular y la cronología del evento coronario. La cirugía electiva debe posponerse idealmente por al menos 4 a 6 semanas después de un infarto agudo de miocardio, especialmente si hubo intervención coronaria percutánea reciente². El uso de escalas como el índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) puede ser útil, pero deben interpretarse junto con hallazgos clínicos y ecocardiográficos³.

Es esencial conocer el tipo de stent coronario (farmacológico o metálico) y el tiempo desde su colocación, ya que esto influirá directamente en el manejo de la terapia antiplaquetaria, que a menudo debe mantenerse para evitar trombosis del stent⁴.

Consideraciones en el manejo farmacológico:

La mayoría de estos pacientes están bajo múltiples tratamientos cardiovasculares: betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), nitratos, estatinas, antiplaquetarios y anticoagulantes. Es generalmente recomendable continuar con los betabloqueadores y estatinas durante el perioperatorio⁵. Sin embargo, los IECA pueden ser suspendidos en casos seleccionados para evitar hipotensión intraoperatoria.

El manejo de antiplaquetarios debe ser individualizado. En procedimientos con bajo riesgo hemorrágico, se puede considerar mantener la doble antiagregación, mientras que en cirugías con alto riesgo de sangrado, puede ser necesario suspender el inhibidor P2Y12 (como clopidogrel) temporalmente y evaluar el uso de «bridging» con inhibidores de GP IIb/IIIa en coordinación con cardiología⁶.

Estrategia anestésica:

No existe una técnica anestésica única preferida para todos los casos, pero el objetivo común es minimizar la demanda miocárdica de oxígeno y evitar fluctuaciones hemodinámicas significativas. Esto puede lograrse con técnicas generales, regionales o combinadas, siempre adaptadas al contexto quirúrgico y al perfil del paciente.

La anestesia general permite un mejor control hemodinámico, especialmente en procedimientos prolongados o invasivos. Fármacos como el etomidato o la ketamina en dosis bajas pueden considerarse como agentes de inducción en pacientes con función ventricular comprometida⁷. Los opioides de acción prolongada como el fentanilo o remifentanilo proporcionan analgesia estable sin taquicardia refleja.

Durante el mantenimiento, agentes como el sevoflurano han demostrado efectos cardioprotectores relacionados con el precondicionamiento isquémico, y son una elección segura en muchos casos⁸. La anestesia regional puede ser útil en procedimientos de extremidades o cirugía menor, siempre que no se induzca hipotensión severa por vasodilatación simpática.

Monitoreo intraoperatorio:

El monitoreo invasivo es frecuentemente necesario. Una línea arterial es indispensable para el monitoreo hemodinámico continuo y la obtención de gases arteriales. La colocación de un catéter venoso central puede considerarse si se anticipa el uso de agentes vasoactivos. En pacientes de alto riesgo, el uso de ecocardiografía transesofágica intraoperatoria o un catéter de arteria pulmonar puede ser justificado⁹.

La oximetría de pulso, capnografía, electrocardiografía con derivaciones múltiples (incluyendo V5 y II) y análisis periódico de gases arteriales deben ser parte del estándar. Se debe vigilar especialmente la aparición de nuevas alteraciones del segmento ST, arritmias o cambios en la presión arterial que puedan indicar isquemia activa.

Manejo hemodinámico:

Los objetivos hemodinámicos incluyen:

• Frecuencia cardíaca entre 60-80 lpm.
• Presión arterial media suficiente para mantener la perfusión coronaria (habitualmente >65 mmHg, pero individualizado).
• Evitar taquicardia, hipotensión o hipertensión sostenida.

Se pueden usar agentes como fenilefrina o norepinefrina para mantener la presión sin aumentar la frecuencia cardíaca. La dobutamina puede considerarse si existe disfunción sistólica significativa con bajo gasto cardíaco. La reposición de volumen debe ser cuidadosa, evitando tanto la sobrecarga como la hipovolemia¹⁰.

Consideraciones postoperatorias:

El postoperatorio inmediato es un periodo de alto riesgo. El manejo debe continuar en unidad de cuidados intensivos o intermedios, con monitorización estrecha y control del dolor efectivo para evitar activación simpática. La reanudación temprana de betabloqueadores, antiplaquetarios y estatinas es fundamental.

Debe garantizarse una transición hemodinámica estable antes del alta de la sala de recuperación, vigilando signos de isquemia recurrente o insuficiencia cardíaca.

CONCLUSIÓN

El manejo anestésico del paciente con síndrome coronario agudo representa uno de los mayores retos dentro de la anestesiología moderna. Estos pacientes suelen estar en una situación clínica frágil, con un miocardio vulnerable y una fisiología hemodinámica alterada que puede descompensarse ante mínimos estímulos. En este contexto, el rol del anestesiólogo va mucho más allá de simplemente «dormir al paciente»: se convierte en el arquitecto de una estrategia perioperatoria cuyo objetivo principal es preservar la perfusión coronaria, evitar la isquemia miocárdica, estabilizar la función ventricular y garantizar una recuperación sin eventos adversos.

Cada decisión anestésica, desde la elección del tipo de anestesia, el monitoreo, el control farmacológico del tono autonómico y hemodinámico, hasta la planificación del manejo postoperatorio, debe estar guiada por un profundo entendimiento de la fisiopatología coronaria y de la farmacodinamia cardiovascular. Además, el anestesiólogo debe anticipar eventos críticos como arritmias, hipotensión, taquicardia o descompensación ventricular, y estar preparado con planes de acción claros e individualizados.

Es crucial subrayar que este manejo no puede realizarse en aislamiento. La colaboración estrecha con el equipo de cardiología, medicina interna y cirugía es indispensable para la toma de decisiones sobre el momento óptimo de la intervención, el manejo de la antiagregación plaquetaria y la estratificación del riesgo. La planificación multidisciplinaria, combinada con el juicio clínico fino del anestesiólogo, puede marcar la diferencia entre un desenlace favorable y una complicación catastrófica.

Finalmente, el seguimiento postoperatorio en unidades con capacidad de monitoreo avanzado es esencial para la detección precoz de eventos isquémicos recurrentes, control del dolor eficaz, y reinicio oportuno de la terapia farmacológica cardioprotectora. El proceso no termina al final de la cirugía; por el contrario, el éxito anestésico se confirma con una recuperación libre de eventos cardíacos.

En resumen, el manejo anestésico del SCA exige ciencia, arte y prudencia. Es un campo en constante evolución, donde la experiencia, el conocimiento actualizado y el trabajo en equipo son los pilares para asegurar resultados óptimos. Como especialistas en medicina perioperatoria, los anestesiólogos tenemos la responsabilidad y la oportunidad de ser líderes en la protección miocárdica en estos pacientes de alto riesgo.

BIBLIOGRAFÍA

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