AUTORES
- María Carbó Cortés. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Marta Valentina Del Campo Labordeta. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Héctor Hernando Martín. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
- Noé Larroy Gil. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
- Carmen Barriendos Dalmau. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
En España los cuidados de personas mayores suelen ser asumidos por cuidadores informales, personas que sin una preparación específica ni remuneración económica asumen esta tarea, compaginándola en muchas ocasiones con otras responsabilidades. Esta situación puede derivar en la sobrecarga del cuidador, condicionando su salud física y mental.
Enfermería debe detectar estas situaciones y promover medidas para evitarlas. Las técnicas cognitivo-conductuales surgen como una buena opción desarrollando las capacidades del individuo y favoreciendo el autocuidado.
PALABRAS CLAVE
Sobrecarga del cuidador, terapia cognitivo-conductual, NANDA.
ABSTRACT
In Spain, caring for the elderly is usually assumed by informal caregivers, people who without specific training or financial remuneration assume this task, often combining it with other responsibilities. This situation can lead to caregiver overload, affecting their physical and mental health.
Nursing must detect these situations and promote measures to avoid them.
Cognitive-behavioral techniques emerge as a good option, developing the individual’s capabilities and promoting self-care.
KEY WORDS
Caregiver burden, cognitive-behavioral therapy, NANDA.
INTRODUCCIÓN
Desde hace años en España se está viviendo una inversión de la pirámide poblacional, esto se refleja en el aumento de personas mayores en situación de dependencia. Hay alrededor de 700 millones de personas mayores de 60 años en el mundo y para 2050, según la ONU, esta cifra se duplicará hasta alcanzar los 2.000 millones de personas mayores1,2.
La atención que la mayoría de estos adultos necesita recae en los cuidadores informales; personas sin formación específica que suelen asumir tareas de cuidados de forma desinteresada y sin remuneración económica. Muy a menudo este papel lo asume un familiar cercano. Los cuidadores se enfrentan a múltiples tareas, que aumentan a medida que se deterioran las capacidades del individuo, lo que a su vez intensifica el trabajo de cuidado, provocando una sobrecarga en los cuidadores, con consecuencias para su salud física y mental1,3,4.
Es necesario abordar los impactos en la salud asociados al cuidado de una persona mayor, ya que muchos cuidadores se ven abrumados por la situación y sufren lo que se conoce como sobrecarga del cuidador3.
Como cuidador principal y educador, la enfermera debe prestar especial atención a los factores de riesgo y a los primeros síntomas de esta enfermedad. Planificar medidas para prevenirlos, como son las técnicas cognitivo-conductuales1,2.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) combina numerosas técnicas y terapias para tratar diversos problemas que pueden afectar a una persona en su interacción con diferentes contextos, también permiten desarrollar y optimizar las capacidades del individuo. Esto promueve la adaptación del individuo al medio y aumenta su calidad de vida5.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se ha escogido para realizar el estudio a una mujer de 52 años, residente en Zaragoza. Trabaja a media jornada en una tienda y el resto de su tiempo lo dedica a cuidar de su madre, que fue diagnosticada de demencia hace 2 años. No recibe compensación económica por el segundo, por lo que la clasificamos como cuidadora informal.
Se realiza una valoración según las necesidades de Virginia Henderson obteniendo datos subjetivos, objetivos y antecedentes que se comprueban, permitiendo conocer el grado de autonomía del paciente y si sus comportamientos le permiten cubrir sus necesidades con satisfacción.
De forma directa se obtiene información mediante la entrevista, observación y exploración física, también indirectamente por los familiares, historia clínica.
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
En cuanto a la primera necesidad; respirar normalmente, la paciente presenta una FR y un patrón respiratorio normales, debemos considerar que es fumadora (1 paquete/ semana) desde que era joven. Lleva una dieta variada, aunque dice comer con ansiedad.
No presenta alteraciones en las necesidades de comer y beber adecuadamente y eliminar por todas las vías corporales. Destaca que en cuanto a su capacidad de moverse y adoptar las posturas adecuadas tiene cierta dependencia, ya que sufre ciática y episodios agudos de vértigos.
Respecto a la necesidad de dormir y descansar, comenta que suele dormir 5 horas, no descansa como desearía, además el sueño es intermitente. Esta situación está relacionada con la ansiedad que le produce su trabajo y la situación de su madre, que fue diagnosticada de Demencia hace 2 años. Se toma un Deprax® antes de dormir para conciliar el sueño.
Se le realiza el Cuestionario de Oviedo del Sueño (Anexo 1). Obteniendo una puntuación de 4 en la subescala de satisfacción subjetiva del sueño oscila entre 1 y 7 puntos, una puntuación de 23/45 en subescala de insomnio y en subescala del hipersomnio obtuvo una puntuación de 8/25.
Se viste y se desviste sin dificultad. El poco tiempo del que dispone no le permite cuidar su apariencia ni mantener adecuadamente su higiene corporal y la integridad de la piel, está descuidada.
En cuanto a la necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas la escala Goldberg (Anexo 2) ayuda a realizar un cribado de ansiedad-depresión. La paciente obtuvo 6/9 puntos en la subescala de ansiedad, siendo 4 el punto de corte para considerarlo un problema y 2/9 en la subescala de depresión siendo el punto de corte 2. A mayor resultado más severidad del problema. Nuestra paciente es alérgica al Nolotil.
Además, es capaz de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones. expresa la ansiedad que le está produciendo compaginar su función como cuidadora y su trabajo como comercial. Su marido está en paro, por lo que no puede dejar su trabajo, necesita el dinero.
No participa en actividades recreativas, ya que apenas tiene tiempo libre, lo que ha derivado en la pérdida de la mayoría de sus relaciones de amistad. Al realizar el Cuestionario Zarit (Anexo 3) para cuidadores informales se obtiene una puntuación de 59/ 88. No existen normas ni puntos de corte establecidos. Sin embargo, suele considerarse «sobrecarga intensa» una puntuación superior a 56.
Por último, no presenta dificultades para aprender y se muestra dispuesta a hacerlo para mejorar su calidad de vida.
DXE: [00062] Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c Descanso para el cuidador insuficiente y Aislamiento social
PROGRAMA DE TERAPIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES
Tras determinar el diagnóstico se decide realizar un programa en el que se aplicarán tres técnicas cognitivo-conductuales. Estas se desarrollan a lo largo de tres semanas, en un total de 10 sesiones.
La primera sesión será una toma de contacto con la paciente, se recogerá la información necesaria y presentarán las actividades que se van a realizar.
A partir de aquí se pretenden alcanzar los objetivos de cada técnica en tres sesiones. La primera técnica (programación de actividades) se llevará a cabo los martes, la segunda (terapia de solución de problemas) se desarrollará los miércoles y la tercera (relajación muscular progresiva) los viernes. Cada sesión con una duración cercana a los 30 minutos.
Objetivo general de la terapia:
- Mejorar el autocuidado de la paciente
Objetivos específicos de las terapias:
- Establecer un horario semanal para que la paciente disponga de más tiempo para satisfacer sus necesidades (ocio, higiene)
- Trazar estrategias para la resolución de problemas que permitan a la paciente desenvolverse mejor ante las adversidades.
- Definir métodos de relajación para disminuir la ansiedad.
- Mejorar el conocimiento de la enfermedad y sus cuidados.
- Determinar si el programa de intervención psicológica de enfoque cognitivo conductual disminuye los síntomas de percepción del estrés de la cuidadora.
Sesión de presentación: (lunes de la primera semana).
La primera sesión se emplea para realizar una Valoración de enfermería mediante la cual se detecta el programa de salud que deriva en un diagnóstico de enfermería (DxE). El DxE es Riesgo de cansancio del rol de cuidador r/c Descanso para el cuidador insuficiente y aislamiento social. Nuestra paciente se clasifica como cuidadora informal, dispensa cuidados sin recibir compensación económica, no posee una formación profesional perteneciendo además al entorno próximo de la persona dependiente.
A continuación, la presentación del programa. En esta primera sesión, se explica a nuestra paciente las terapias que se pretenden emplear, los contenidos, las normas y los objetivos del programa. Se hace hincapié en la importancia de la continuidad de las sesiones y la implicación.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL 1: TÉCNICAS BASADAS EN INTERVENCIONES COGNITIVAS -PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES:
Se decide realizar esta técnica de programación de actividades para ayudar a la paciente a estructurar el día, además de recabar información para evaluar sus actividades diarias. Las tareas estarán enfocadas al cumplimiento de un objetivo, en este caso, la mejora del autocuidado de la paciente.
Primero se registran las actividades que realiza la paciente, para conocer sus rutinas y horarios, conforme avance la terapia, con la colaboración de ella, se planeará un programa de actividades.
El registro de las actividades que se realizaron en comparación con las que estaban programadas para ese día proporciona feedback objetivo respecto a sus logros.
Es importante dotar de cierta autonomía a nuestra paciente y permitirle tomar determinadas decisiones en su plan de cuidados. El objetivo de la programación en colaboración es demostrarle su capacidad de organizar su tiempo.
Primera sesión: (martes de la primera semana) Importancia del autocuidado.
Se explica a la paciente en qué consiste la terapia y su razonamiento teórico. En esta sesión intentamos que la paciente comprenda la necesidad de cuidarse. Se anotan obstáculos o barreras que impiden tomar conciencia del autocuidado ya que se atienden como signos de alarma en el cuidador (sueño, aislamiento y consumo de fármacos.), se proporciona una plantilla para que la paciente la complete con las actividades que realiza en una semana.
Segunda sesión: (martes de la segunda semana) Motivación del cuidador hacia el cambio.
La paciente vuelve a reunirse con nosotros casi una semana después, aportando la plantilla con sus actividades diarias, que nos permite recabar información para evaluar su rutina. Con su colaboración se realiza una nueva tabla en la que se incluyen ejercicios físicos, relajación e higiene postural y se fomentan el tiempo libre y las relaciones sociales. Se le vuelve a indicar que apunte las actividades que realiza durante la semana.
Tercera sesión: (martes de la tercera semana) Evaluación y horario definitivo.
Se evalúan las nuevas actividades introducidas en la sesión anterior para terminar estableciendo el planning semanal definitivo. También se comparan las actividades que debía hacer con las que finalmente ha podido realizar. Cada una de las nuevas actividades se evalúan en las dimensiones de dominio y agrado lo que nos proporcionará datos para identificar y corregir las distorsiones cognitivas. Además, las actividades que no resulten agradables pueden ser sustituidas por otras.
TCC 2: TÉCNICAS BASADAS EN INTERVENCIONES COGNITIVAS – TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS (TSP) DE D´ZURILLA Y NEZU:
Se efectúa esta técnica de resolución de problemas para dotar a la cuidadora de estrategias para gestionar sus problemas. Las estrategias de afrontamiento clásicas pueden no funcionar creándose un sentimiento de indefensión que dificulta la búsqueda de nuevas soluciones.
Una mala respuesta convierte en problemática, una situación que no lo era intrínsecamente. Se define como problema, al fracaso para encontrar una respuesta eficaz.
Primera sesión: (miércoles de la primera semana) Pensamientos disfuncionales.
Se explica a la paciente en qué consiste la terapia y su razonamiento teórico. El objetivo es identificar los pensamientos negativos, desadaptativos y disfuncionales que genera el cuidado. En ocasiones la paciente siente miedo al dejar sola a su madre por el deterioro que observa en ella, lo que le hace modificar sus planes por estar más rato ocupándose de ella. Respecto al cuidado le genera desconfianza de sí misma, pues no posee formación.
En esta sesión se localizan las áreas de los cuidados que le resultan más complicadas y en la que se tienen más problemas, le orientamos mediante una lista de los más frecuentes para que se hallen con mayor precisión.
Los cuidados de su madre le suponen gastos extra, no dispone tiempo para sí misma, tiene dificultad para compaginar los cuidados y otras responsabilidades, su vida social se ha visto afectada y tiene dificultades económicas.
A continuación, le pedimos que nos explique con detalle este problema y la solución que le daría. Tener que explicarlo le hace ser consciente de detalles clave para la posterior proposición de soluciones alternativas. Por último, en esta sesión se marcan junto a la paciente objetivos referidos a los problemas ya delineados.
Se marcan como objetivos:
- Informar sobre las ayudas económicas que puede demandar.
- Conocer mejor la enfermedad y los cuidados.
- Dedicar tiempo al autocuidado.
- Aprender a pedir ayuda y expresar los sentimientos.
Segunda sesión: (miércoles de la segunda semana) Modificación de las distorsiones cognitivas e importancia de la realización de las actividades agradables.
El objetivo es reemplazar las distorsiones y sus consecuencias por pensamientos racionales y efectivos, a través de estrategias para disminuir el malestar emocional.
En la sesión anterior se dejaron bien delimitados los problemas. En esta, la cuidadora de forma independiente realiza un listado con las alternativas. Se realiza una selección de las más prometedoras y se evalúan las consecuencias de ponerlas en práctica, tanto positivas como negativas. Se propone a nuestra paciente participar en el programa Servicio de Apoyo a Personas Cuidadoras. Cuidarte para Familiares de Dependientes.
Este servicio tiene aspectos muy positivos ya que ofrece un espacio de aprendizaje de conocimientos e intercambio de experiencias que favorecen la adquisición de habilidades y estrategias. Además, sus miembros comparten su situación con personas en situación similar, aprenden de otras experiencias, pueden expresar sus sentimientos y necesidades. El único aspecto negativo es que la paciente deberá sacar tiempo para acudir.
Tercera sesión: (miércoles de la tercera semana) Trabajar conductas no deseadas y poner en práctica las decisiones.
Entre las alternativas a los problemas también se trabajará la comunicación con la persona cuidada mediante estrategias de comunicación verbal y no verbal efectivas. Se realizará un seguimiento trimestral con el cuidador y su familia si se considera necesario.
Se identificarán normas y reglas del cuidador en relación con el cuidado de la persona con demencia y a su propio cuidado, se buscará el equilibrio entre ambas.
Se ponen en práctica las decisiones y se evalúan nuevamente las consecuencias.
TCC 3: TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN- LA RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA:
La relajación resulta fundamental a la hora de modificar un estilo de vida inapropiado.
El objetivo de este procedimiento es enseñar a la paciente habilidades de relajación que se puedan aplicar rápidamente y en prácticamente cualquier ocasión. Siendo capaz de reducir y controlar la ansiedad, así como también de evitarla y eliminarla.
Primera sesión: (viernes de la primera semana) Detección de síntomas.
Para poder tratar los síntomas es fundamental poder reconocerlos y saber interpretar que está padeciendo una situación de excesiva ansiedad para posteriormente mediante un buen manejo de las técnicas disminuir esta sensación.
Se explica a la paciente que debe evitar situaciones que conducen al estrés agudo, en su caso: la ansiedad, la fatiga, la falta de energía, poco tiempo para el reposo, la sensación abrumadora de las exigencias y de no poder realizar lo que se quiere.
Ante situaciones amenazantes se produce una secuencia de respuestas: tensión muscular, aceleración del ritmo cardíaco, respiración superficial y rápida, elevación de la tensión arterial, sudoración…
Es imposible encontrarse tenso y relajado o ansioso y tranquilo, ya que son respuestas contrapuestas. Por lo que para anular la tensión la paciente debe aprender a dominar la relajación. La paciente debe apuntar las situaciones en las que siente cierta ansiedad durante la semana.
Segunda sesión: (viernes de la segunda semana) Trabajar sobre la práctica.
Para poder relajarse primero debe existir una tensión. La paciente expone las situaciones que le generan ansiedad y cómo trató de relajarse.
En esta sesión aprenderá estos síntomas asociados a la relajación. Se debe dirigir la atención cuidadosamente a las sensaciones asociadas con la tensión y la relajación para que se aprenda a reconocer y diferenciar estos dos estados.
Explicamos a la paciente las variables que deberá tener en cuenta cada vez que trata de relajarse, referidas al momento, lugar y postura para sacar el máximo partido del entrenamiento.
Será preferible realizar la actividad cuando no haya distracciones o interrupciones al menos por quince o veinte minutos. La iluminación suave o tenue y la ausencia de ruido también favorece la técnica. Los ojos deben mantenerse ligeramente cerrados para evitar distracciones visuales, una postura cómoda y ropa holgada también es recomendable.
El trabajo para la semana siguiente será anotar tanto las situaciones de tensión, como aquellas en las que se ha encontrado más relajada.
Tercera sesión: (viernes de la tercera semana) Aplicación de la técnica.
Tras saber detectar las distintas respuestas de su organismo ante diversas situaciones se pone en marcha la técnica de relajación muscular. La técnica consiste en tensar y relajar, de forma sucesiva. El concepto es que se tenga durante unos quince segundos, aunque no hasta su grado máximo y se finalice la tensión repentinamente. Posteriormente entre quince y veinte segundos de relajación, percatándose durante este tiempo de la sensación, en contraste con el momento en que estaba tensionado.
Ya que la paciente no dispone de mucho tiempo se le ofrece una alternativa para realizar una versión reducida de esta técnica de relajación.
Para ello se invita a la paciente a sentarse, apoyando las palmas de las manos en los muslos y cerrando los ojos, hacer una respiración profunda diafragmática.
Luego centrarse en la mano dominante, apretando el puño y contrayendo los músculos hasta el antebrazo. Conserva la tensión durante unos segundos y repite el proceso con la otra mano y el bíceps.
Ahora toca relajar los músculos faciales. Primero se contrae y descontrae la frente. Después haz lo mismo con la mandíbula, la cara y el cuello. La paciente debe ser consciente de la relajación que se produce al dejar de tensar los músculos.
Se realizará de la misma forma con el abdomen, muslos, gemelos y pies. A la hora de practicarlo es clave seguir un mismo orden, pudiendo ser ascendente o descendente.
CONCLUSIONES
Tras completar el programa de técnicas cognitivo-conductuales se puede decir que, respecto a los objetivos previos a su realización, se ha conseguido mediante la primera terapia establecer un horario semanal en el que la paciente posee más tiempo para el autocuidado, proporcionándole espacios para realizar actividades de ocio y fomentando sus relaciones personales. Es cierto que conforme avance el tiempo su madre se volverá más dependiente y será necesario volver a reestructurar este planning.
Además, gracias a la segunda técnica dispone de estrategias para la resolución de problemas, que le permiten actuar de una manera eficaz y desenvolverse mejor ante las adversidades. Se han establecido algunas reglas respecto al cuidado y autocuidado, gracias a su predisposición por mejorar, forma parte de un programa que le permite interactuar con otras personas en su misma situación y aprender sobre los cuidados necesarios para su madre.
La tercera técnica le ha permitido conocer los síntomas y situaciones que pueden derivar en ansiedad. No solo los reconoce, sino que posee conocimientos sobre técnicas para disminuir la ansiedad.
Se vuelven a realizar las escalas de la valoración obteniendo unos resultados que demuestran la mejoría, en el Cuestionario de Oviedo del Sueño obtiene una puntuación de 5 en la subescala de satisfacción subjetiva del sueño oscila entre 1 y 7 puntos, una puntuación de 16/45 en subescala de insomnio y en subescala del hipersomnio obtuvo una puntuación de 8/25.
En la valoración de ansiedad-depresión, mediante la escala Goldberg, la paciente obtuvo 3/9 puntos en la subescala de ansiedad, siendo 4 el punto de corte para considerarlo un problema y 2/9 en la subescala de depresión siendo el punto de corte 2.
En el Cuestionario Zarit para cuidadores informales se obtiene una puntuación de 50/ 88
Se hacen evidentes los beneficios de las terapias cognitivo-conductuales, ya que en un breve periodo de tiempo ya se puede ver la mejora de la paciente. Los profesionales de la salud cuentan con una nueva herramienta de gran utilidad en su medio clínico.
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- Cuestionario Oviedo del sueño (COS)7:
2. Escala Goldberg8 :
