Artículo monográfico. Enfermedad arterial periférica crónica

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.32.78.001

AUTORES

1. Patricia Pilar Tejada Josa. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
2. Laura Izquierdo Vilar. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
3. María José Romero Meneses. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
4. Lorién Castán Pérez. Enfermero de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
5. María Consuelo Cánovas Bernal-Quirós. Enfermera de Urgencias. Hospital de Alcañiz (Teruel, España).
6. Paula López Salas. Enfermera de Dermatología. Hospital General Universitario Reina Sofía (Murcia, España).

RESUMEN

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una condición que reduce el flujo sanguíneo en las piernas, principalmente debido a la aterosclerosis. Puede causar dolor al caminar (claudicación intermitente) y, en etapas avanzadas, daño tisular, amputaciones y muerte prematura. Los factores de riesgo incluyen el tabaco, la edad, la diabetes, la hipertensión y la dislipidemia.

El diagnóstico se realiza mediante el Índice Tobillo-Brazo (ITB) y ecografía dúplex, entre otros. El tratamiento incluye dejar de fumar, hacer ejercicio, controlar el colesterol y la presión arterial, y en casos graves, cirugía de revascularización, como la angioplastia o cirugía endovascular.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad arterial periférica, aterosclerosis, claudicación intermitente, dislipemia, isquemia.

ABSTRACT

Peripheral arterial disease (PAD) is a condition that reduces blood flow in the legs, primarily due to atherosclerosis. It can cause pain when walking (intermittent claudication) and, in advanced stages, tissue damage, amputations, and premature death. Risk factors include smoking, age, diabetes, hypertension, and dyslipidemia.

Diagnosis is made using the Ankle-Brachial Index (ABI) and duplex ultrasound, among others. Treatment includes smoking cessation, exercise, cholesterol and blood pressure control, and, in severe cases, revascularization surgery, such as angioplasty or endovascular surgery.

KEY WORDS

Peripheral arterial disease, atherosclerosis, intermittent claudication, dyslipidemia, ischemia.

DESARROLLO DEL TEMA

La enfermedad arterial periférica (EAP) ocurre cuando hay un flujo sanguíneo insuficiente en las piernas, generalmente debido a la aterosclerosis, afectando el sistema cardiovascular en su totalidad. A menudo, no presenta síntomas. En su forma leve, se manifiesta como dolor en las piernas durante el esfuerzo, conocido como claudicación intermitente, que desaparece con el descanso. Sin embargo, cuando la isquemia se vuelve crónica, grave o aguda, con vasos sanguíneos estrechados, aumenta el riesgo de daño en los tejidos, amputaciones y muerte prematura¹.

La causa principal de esta enfermedad es la aterosclerosis, un proceso en el que se acumulan placas y grasas en las paredes de las arterias, lo que reduce su diámetro e interrumpe gradualmente el flujo sanguíneo, desencadenando una respuesta inflamatoria. Esta acumulación anómala da lugar a la formación de una placa de ateroma, que terminará bloqueando el paso sanguíneo en la arteria y forzando la creación de vasos sanguíneos alternativos para compensar la reducción del calibre arterial.

La aterosclerosis dependiendo de la arteria a la que afecte, recibe diferentes nombres:

• Enfermedad coronaria: cuando se produce en las arterias del corazón.
• Enfermedad arterial periférica: acumulación de placas en las arterias de las piernas pudiendo aparecer también en brazos o pelvis.
• Enfermedad de las arterias carótidas: afecta a las arterias del cuello.
• Estenosis renal.
• Enfermedad arterial vertebral: afectando a las arterias que irrigan sangre a la parte posterior del cerebro.
• Isquemia de la arteria mesentérica: cuando afecta a las arterias que irrigan sangre a los intestinos².

Factores de Riesgo:

• Tabaco: El consumo de tabaco es el principal factor de riesgo para la EAP, aumentando entre 2 y 6 veces la probabilidad de padecerla. Existe una relación dependiente de la dosis con este hábito, ya que el riesgo varía según el número de cigarrillos fumados al día y la duración del hábito. La predisposición a la enfermedad es más alta en aquellos que fuman más de 40 cigarrillos diarios. Además, en los pacientes fumadores, la tasa de mortalidad y amputaciones es mayor³.
• Edad: La edad es un factor significativo en el desarrollo de la EAP, y su prevalencia aumenta con los años. La prevalencia es la siguiente:
• 5% en personas menores de 50 años.
• Más del 20% en personas mayores de 65 años.

• Diabetes: La diabetes es una de las principales causas de la EAP debido a las alteraciones vasculares que produce. Los pacientes diabéticos tienen entre 2 y 4 veces más probabilidades de desarrollar claudicación intermitente y 5 veces más de sufrir amputaciones en comparación con los no diabéticos.
• Sexo: La EAP es más frecuente en hombres que en mujeres.
• Raza: Se presenta con mayor frecuencia en personas afroamericanas⁴.
• Hipertensión Arterial: La hipertensión arterial, resultado de la interacción entre factores genéticos y ambientales, se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedades arteriales periféricas. Además, una alta presión arterial sistólica puede ser un factor de riesgo para la claudicación intermitente.
• Dislipidemia: Se ha demostrado que los niveles de colesterol superiores a 240 mg/dl duplican la incidencia de claudicación intermitente. Además, factores como niveles bajos de colesterol HDL, altos niveles de triglicéridos o un aumento de lipoproteínas también incrementan el riesgo de desarrollar la enfermedad⁵.

Los métodos diagnósticos en la enfermedad arterial periférica son:

Índice tobillo- brazo (ITB):

El Índice Tobillo-Brazo (ITB) es una herramienta no invasiva valiosa para diagnosticar y monitorizar la Enfermedad Arterial de las Extremidades Inferiores (EAEI). También sirve como un marcador relevante de aterosclerosis generalizada y riesgo cardiovascular.

Un ITB ≤ 0,90 está asociado con un aumento de 2 a 3 veces en el riesgo de mortalidad total y cardiovascular. Por otro lado, un ITB > 1,40 indica rigidez arterial, lo que también está relacionado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte. Esta condición es más común en personas mayores, especialmente aquellas con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC). Además, el ITB permite ajustar el cálculo del riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres y hombres inicialmente clasificados como de “bajo riesgo”. Este método es útil para evaluar el riesgo cardiovascular, independientemente de los factores de riesgo tradicionales y en diversos grupos étnicos.

El procedimiento se realiza en posición supina, colocando el manguito justo por encima del tobillo, evitando áreas con heridas. Tras un reposo de 5-10 minutos, se mide la presión arterial sistólica (PAS) utilizando un Doppler sobre las arterias tibiales posterior y anterior (o dorsal del pie) de cada pierna, así como sobre la arteria braquial de ambos brazos. Los manguitos automáticos de presión arterial no son adecuados para medir la presión en el tobillo y pueden dar lecturas demasiado altas si la presión en el tobillo es baja. El índice tobillo-brazo (ITB) de cada pierna se calcula dividiendo el valor más alto de la PAS en el tobillo por el valor más alto de la PAS en el brazo⁶.

Los resultados del ITB se interpretan del siguiente modo:

● ITB> 1,3: vaso no compresible (calcificado).

● ITB 1–1,29: normal.

● ITB 0,91-0,99: resultado equívoco.

● ITB 0,41-0,89: enfermedad arterial periférica ligera-moderada.

● ITB 0-0,4: enfermedad arterial periférica grave⁷.

Ecografía dúplex (ED):

Es una prueba no invasiva comúnmente utilizada para detectar y diagnosticar enfermedades vasculares. Combina varias técnicas para identificar lesiones vasculares, determinar su alcance y gravedad según la velocidad del flujo sanguíneo. La ED también puede detectar enfermedades arteriales subclínicas, como la placa carotídea, lo que ayuda en la evaluación del riesgo cardiovascular.

Angiografía por tomografía computarizada (ATC):

Permite obtener imágenes rápidas y no invasivas de los vasos sanguíneos y órganos, con la ventaja de ofrecer reconstrucciones en 3D de alta resolución. Aunque tiene importantes beneficios, como su alta disponibilidad, presenta inconvenientes como la exposición a radiación y el uso de agentes de contraste que pueden ser de riesgo en pacientes con insuficiencia renal crónica. Además, la ATC no proporciona información funcional ni hemodinámica.

Angiografía por resonancia magnética (ARM):

Utiliza contraste gadolinio y es útil para visualizar arterias periféricas. No requiere contraste yodado, tiene una mejor resolución de tejidos blandos que la ATC y es una alternativa para pacientes con ERC leve a moderada. Sin embargo, puede generar artefactos de movimiento y tiene algunas contraindicaciones, como marcapasos y ERC grave, debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. También puede subestimar las calcificaciones vasculares y no es adecuada para evaluar stents endovasculares.

El abordaje terapéutico incluye dos aspectos importantes, por un lado, la instauración de medidas no farmacológicas y por el otro, el tratamiento farmacológico.

La principal medida no farmacológica es abandonar el tabaco, ya que hay evidencia que avala el beneficio de dejar de fumar. Otras medidas son perder peso si es necesario, llevar una dieta saludable y realizar ejercicio físico de manera regular.

En cuanto a tratamiento farmacológico, los pacientes con enfermedad arterial periférica deben reducir el colesterol LDL a menos de 70 mg/dl o disminuirlo en un 50% si los niveles iniciales están entre 1,8 y 3,5 mmol/l (70 a 135 mg/dl).

Los estudios han demostrado que el tratamiento con estatinas en estos pacientes reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares (CV). Incluso en etapas más avanzadas de la enfermedad, las estatinas ayudan a disminuir la mortalidad y los eventos CV. El tratamiento combinado con ezetimiba también ha mostrado beneficios.

Además, en pacientes con enfermedades cardiovasculares (EC), las estatinas reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares.

Los fármacos antiagregantes plaquetarios son utilizados para prevenir eventos CV en pacientes con EAP sintomática.

La reducción de la presión arterial sistólica (PAS) disminuye los eventos cardiovasculares. Según las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión, se recomienda mantener la presión arterial sistólica (PAS) por debajo de 140 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) por debajo de 90 mmHg, con un límite de PAD ≤ 85 mmHg en pacientes con diabetes.

Para aquellos con enfermedad arterial periférica, se deben evitar valores de PAS inferiores a 110-120 mmHg, ya que estudios han demostrado una relación entre la PAS y los eventos CV en estos pacientes. En personas mayores y frágiles, los objetivos de presión deben ser alcanzados sólo si son bien tolerados y sin causar hipotensión ortostática.

Para controlar la hipertensión en pacientes con EAP, se recomiendan hábitos saludables, control de la ingesta de sal (menos de 5-6 g/día) y el uso de diuréticos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), ya sea en monoterapia o combinación⁶.

Tratamiento quirúrgico:

La decisión de realizar un tratamiento quirúrgico se basa en una evaluación integral de la condición clínica del paciente y el área vascular afectada que necesita intervención. La revascularización está indicada principalmente en casos de isquemia avanzada, donde el riesgo de perder una extremidad es alto, con el objetivo de restaurar el flujo sanguíneo. En pacientes con claudicación intermitente, la elección del tratamiento depende del área afectada, ya que los resultados varían según el sector que requiera reconstrucción.

Existen dos tipos de revascularización: suprainguinal e infrainguinal.

Revascularización suprainguinal: En este caso, la intervención puede incluir:

• Cirugía de revascularización: Se realiza mediante una prótesis aórtica unifemoral o bifemoral. Esta técnica ofrece buenos resultados en términos de permeabilidad, aunque se debe considerar el riesgo del paciente. En aquellos con alto riesgo, se puede optar por técnicas extraanatómicas, que son menos invasivas.
• Angioplastia: Es más efectiva en lesiones cortas, con una permeabilidad del 70%. Sin embargo, en lesiones largas o con oclusiones completas, la permeabilidad disminuye.

Revascularización infrainguinal: Las lesiones de la femoral superficial suelen ser largas y calcificadas. Las lesiones más cortas generalmente tienen menor impacto debido a la circulación colateral de la femoral profunda, que ayuda a compensar el flujo sanguíneo.

• Cirugía de revascularización: Se emplea en casos de enfermedad extensa femoropoplítea y distal, desviando el vaso afectado hacia otro sano para realizar la anastomosis.
• Cirugía endovascular: Es más adecuada para lesiones cortas (menos de 10 cm), aunque puede ser más difícil de aplicar debido a la extensión de la enfermedad. Técnicas como angioplastia, endoprótesis y aterectomía se han utilizado en estos casos⁸.

CONCLUSIÓN

La EAP es una enfermedad grave pero prevenible y tratable si se aborda de manera temprana. La identificación oportuna de los factores de riesgo y la implementación de cambios en el estilo de vida, junto con un tratamiento médico adecuado, pueden mejorar significativamente la calidad de vida y reducir el riesgo cardiovascular. La educación y la prevención son clave para reducir la carga global de esta enfermedad.

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