Artículo monográfico: fármacos antiasmáticos.

AUTORES

1. Arturo Baquedano García. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. José Miguel Ferrer Gómez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Víctor Civera Hernández. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Barbastro Huesca.
4. Ana Belén Castro Muñoz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
5. Pilar López Castillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Guillermo Sierra Gros. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge Huesca.

RESUMEN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por una obstrucción generalizada y variable de estas vías. Es reversible de manera espontánea o después del tratamiento, que cursa con aumento de la respuesta de las vías respiratorias (hiperreactividad bronquial) frente a una gran variedad de estímulos y episodios recurrentes de obstrucción bronquial de diferente intensidad. Se caracteriza clínicamente por accesos de tos, disnea y sibilancias de duración variable y que suelen empeorar por la noche. Es una patología crónica que se puede padecer a cualquier edad.

El impacto sanitario, social y económico del asma bronquial es muy importante por provocar diferentes grados de invalidez transitoria. Puede comenzar a cualquier edad, aunque es más frecuente en los niños.

La última década ha habido una tendencia al incremento de la prevalencia, la intensidad de los síntomas, de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad por asma.

Esta alta prevalencia hace de la atención primaria el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz, el tratamiento y el seguimiento de la mayoría de las personas con asma bronquial.

El tratamiento farmacológico se basa, fundamentalmente, en combatir la inflamación, para lo que se emplean fármacos principalmente de 2 tipos: Antiinflamatorios (corticoides) y Broncodilatadores. La principal vía de administración es la inhalatoria.

PALABRAS CLAVE

Asma, antiasmáticos, antiinflamatorios, broncodilatadores, antagonistas de los receptores histamínicos.

ABSTRACT

Asthma is a chronic inflammatory disease of the airways characterized by generalized and variable obstruction of these airways. It is reversible spontaneously or after treatment, with increased airway response (bronchial hyperreactivity) to a wide variety of stimuli and recurrent episodes of bronchial obstruction of varying intensity. It is clinically characterized by attacks of cough, dyspnea and wheezing of variable duration and that are usually worse at night. It is a chronic pathology that can be suffered at any age.

The health, social and economic impact of bronchial asthma is very important because it causes different degrees of temporary disability. It can start at any age, although it is more common in children.

In the last decade there has been a trend towards an increase in prevalence, intensity of symptoms, hospital admissions and mortality due to asthma.

This high prevalence makes primary care the ideal setting for early diagnosis, treatment and follow-up of most people with bronchial asthma.

Pharmacological treatment is fundamentally based on combating inflammation, for which mainly 2 types of drugs are used: Anti-inflammatories (corticosteroids) and Bronchodilators. The main route of administration is inhalation.

KEY WORDS

Asthma, anti-asthmatic agents, anti-inflammatory agents, bronchodilator agents, histamine antagonists.

INTRODUCCIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por una obstrucción generalizada y variable de las mismas, reversible de manera espontánea o después del tratamiento, que cursa con aumento de la respuesta de las vías respiratorias (hiperreactividad bronquial) frente a una gran variedad de estímulos y episodios recurrentes de obstrucción bronquial de diferente intensidad. Se caracteriza clínicamente por accesos de tos, disnea y sibilancias de duración variable y que suelen empeorar por la noche, y con periodos entre crisis asintomáticos. Es una patología crónica que se puede padecer a cualquier edad^1,2,3.

El impacto sanitario, social y económico del asma bronquial es muy importante por provocar diferentes grados de invalidez transitorios. En la infancia afecta al rendimiento escolar, en la edad adulta afecta al rendimiento laboral (esta enfermedad es una de las principales causas de absentismo laboral y escolar) y en los pacientes de edad avanzada puede llegar a ser incapacitante y reducir la expectativa de vida si no se adoptan las medidas oportunas. La enfermedad asmática genera un elevado número de consultas de atención primaria, frecuentación de los servicios de urgencia, hospitalizaciones y asistencias domiciliarias^1,2_.

La última década ha habido una tendencia al incremento de la prevalencia, la intensidad de los síntomas, de los ingresos hospitalarios y de la mortalidad por asma¹.

Esta alta prevalencia, junto a la necesidad de una atención integral y continuada hacen de la atención primaria el ámbito idóneo para el diagnóstico precoz, el tratamiento y el seguimiento de la mayoría de las personas con asma bronquial¹.

El asma puede comenzar a cualquier edad, aunque es más frecuente en los niños (es la primera patología crónica en la infancia). En España, se acepta una prevalencia del 5%, con tasas del 10% en los niños y del 5% en los adultos. La incidencia estimada es de 100.000 nuevos casos cada año. Se destinan un 2% de los recursos de la sanidad pública para esta patología³.

FACTORES DE RIESGO:

La inflamación de los bronquios es la base patogénica de la enfermedad asmática, mientras que la obstrucción bronquial (y, por consiguiente, la resistencia al flujo aéreo) y la hiperreactividad bronquial son fenómenos secundarios al proceso inflamatorio⁴.

Podemos destacar, respecto al aumento de la resistencia del paso del aire, estas causas^4,5.

• La broncoconstricción (contracción del músculo liso) → broncodilatadores.
• El engrosamiento de la pared debido a la inflamación y edema que se producen → antiinflamatorios.
• Los mediadores de la broncoconstricción como la histamina o los leucotrienos →inhibidores y antagonistas de los mediadores.

Entre los principales factores desencadenantes del asma destacan el esfuerzo físico, ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), las infecciones respiratorias víricas, cambios de temperatura, obesidad, tabaco, contaminantes ambientales, exposición a contaminantes industriales, ingestión de sustancias químicas o drogas, factores emocionales y los propios alérgenos, qué son los más importantes⁷.

FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS:

El tratamiento farmacológico se basa, fundamentalmente, en combatir la inflamación, para lo que se emplean fármacos principalmente de 2 tipos^7,8,9.

• Antiinflamatorios (corticoides, y en algunos casos cromonas).
• Broncodilatadores (B2-adrenérgicos, anticolinérgicos y relajantes del músculo liso bronquial como la teofilina) que se utilizan como sintomáticos.
• También son usados los inhibidores de la liberación de histamina y otros mediadores. Su finalidad es mantener al paciente asintomático y en un nivel de actividad normal (incluyendo el ejercicio).

La vía inhalatoria será la de elección para la administración de la mayoría de los fármacos. Es conveniente que los profesionales sanitarios dominen la técnica de utilización, las ventajas e inconvenientes y los criterios de elección de estos sistemas⁷.

El tratamiento debe adaptarse al nivel de gravedad de la enfermedad y modificarse de forma escalonada para conseguir el control óptimo con la menor medicación posible^7,8.

BRONCODILATADORES:

• B2- adrenérgicos.
• Anticolinérgicos.
• Metilxantinas (teofilina).

ANTIINFLAMATORIOS: glucocorticoides.

INHIBIDORES Y ANTAGONISTAS DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA Y OTROS MEDIADORES:

• Nedocromilo.
• Cromoglicato.
• Antagonistas de leucotrienos (Montelukast, Zafirlukast).

FÁRMACOS B2- ADRENÉRGICOS:

Son los broncodilatadores más potentes. Relajan y abren las vías respiratorias durante un ataque de asma, lo cual facilita la respiración.

Se prefiere la vía inhalatoria y según su vida media se pueden clasificar en dos grupos⁸:

• B2- ADRENERGICOS DE VIDA MEDIA CORTA (actúan inmediatamente y duración corta)^7,8,9:

Los más usados son la TERBUTALINA Y EL SALBUTAMOL.

Mecanismo de acción: Son agonistas de los receptores beta-adrenérgicos. Debido a que el pulmón contiene grandes cantidades de receptores B2 (situados en el músculo liso bronquial). El salbutamol y la terbutalina producen broncodilatación rápidamente y de corta duración en obstrucción reversible de las vías respiratorias. La estimulación de los receptores B2 causa la relajación del músculo liso bronquial, lo que, a su vez, aumenta el flujo de aire bronquial.

El salbutamol y la terbutalina son sustancias hidrófilas, es decir, difunde rápidamente, permaneciendo poco tiempo en la membrana, lo que explica su rápido inicio, pero también su corta duración de acción. Producen una rápida broncodilatación (5-15 minutos) que se mantiene entre 3 y 6 horas.

Vía de administración: la vía inhalatoria es la forma más común. Aunque también pueden administrarse por vía oral y parenteral.

Indicaciones:

• Como fármacos “de rescate” cuando aparecen síntomas, a demanda del paciente.
• Útiles en un ataque agudo de una crisis asmática.
• En la prevención del asma de esfuerzo. Se administran 15 minutos antes del ejercicio.
• Para realizar la prueba broncodilatadora.

Efectos secundarios:

Los efectos adversos de los broncodilatadores inhalados (beta2-adrenérgicos) se presentan en un porcentaje muy pequeño de pacientes. Los más comunes son: temblor, nerviosismo, palpitaciones y cefaleas. Por lo general de corta duración y ceden espontáneamente sin necesidad de adicionar medicamentos para su control.

Precaución:

• Enfermedad cardiaca subyacente grave.
• Tirotoxicosis.
• Para minimizar el desarrollo de la tolerancia, no debe usarse de forma continua. Se ha demostrado que el uso continuo durante 12 meses o más acelera en declive la función pulmonar.
• Se elevan los niveles de glucemia.
• B2- ADRENERGICOS DE VIDA MEDIA LARGA (tarda un tiempo en actuar y larga duración)^7,8,9:

Los más empleados son SALMETEROL, FORMOTEROL E INDACATEROL.

Mecanismo de acción: son agonistas selectivos de acción prolongada de los receptores B2- adrenérgicos. Son altamente lipofílicos, lo que explica la prolongada duración de su efecto. Superando las 12 horas e incluso las 24 horas de duración, por lo general se toman 1-2 veces/día.

El salmeterol es igual de selectivo que el formoterol. Se diferencian en el hecho de que el salmeterol actúa a los 30-40 minutos y el efecto persiste a las 12 horas, mientras que el formoterol actúa a los 5 minutos por vía inhalatoria.

Indicaciones:

• Tratamiento adicional a los corticoides inhalados.
• Prevención del asma de esfuerzo (solo la forma inhalada).
• Asma persistente moderada y severa.
• Control de los síntomas nocturnos.

La vía de administración de elección es la inhalatoria; El salmeterol (50 μg /12h), formoterol (12-24μg/12h) y indacaterol (150μg/24h) que tiene una acción rápida de 5 minutos y su efecto persiste 24 horas. También existen comercializadas formas retardadas por vía oral de terbutalina y salbutamol.

Efectos secundarios: Palpitaciones, cefalea y temblor.

Precauciones¹⁰:

• Antecedentes de diabetes mellitus.
• Patología cardiovascular previa.
• Predisposición a hipocalemia.
• No se debe administrar con otro agonista B2-adrenérgico de larga duración.

ANTICOLINÉRGICOS:

El mecanismo de acción es la disminución del tono vagal de las vías aéreas, inhibición de los receptores colinérgicos muscarínicos y disminución de la secreción de mucus bronquial. Son menos potentes que los betaadrenérgicos de acción corta y su comienzo de acción es más lento (30-60 min). Son útiles como alternativa en pacientes que no toleran los beta2 agonistas por sus efectos adversos y como terapia aditiva en las exacerbaciones graves del asma.

Los fármacos anticolinérgicos bloquean de forma competitiva el efecto de la acetilcolina sobre los receptores de la musculatura lisa del árbol bronquial produciendo broncodilatación. Aunque son buenos fármacos broncodilatadores mediante vía inhalatoria, son más eficaces para el tratamiento del EPOC que para el del asma.

Existen cuatro fármacos anticolinérgicos comercializados en España en forma inhalada: el bromuro de ipratropio, el bromuro de tiotropio, el bromuro de aciclidinio y el bromuro de glicopirronio^9,10,11.

BROMURO DE IPRATROPIO Y TIOTROPIO:

Hay que destacar que son fármacos indicados tanto para el tratamiento del EPOC y del asma, sin embargo, son mucho más eficaces en el tratamiento del EPOC, siendo esta patología respiratoria la principal indicación de este grupo de fármacos^9,10,11.

El bromuro de ipratropio es el más representativo del grupo, tiene un efecto broncodilatador menor que el producido por los estimulantes B2- adrenérgicos y su inicio es más lento (efecto máximo a los 30-60 min).

Para ello cuenta con acción anticolinérgica, bloqueando de manera no selectiva a todos los receptores muscarínicos del músculo liso bronquial, provocando broncodilatación. Su principal inconveniente es que su efecto es relativamente corto (de 4 a 6 h), por lo que son necesarias 3 o 4 administraciones al día ^9,10,11.

El bromuro de tiotropio, al igual que el anterior, es un antagonista de los receptores muscarínicos que inhibe los efectos de la acetilcolina en la musculatura lisa bronquial provocando broncodilatación. Sin embargo, el tiotropio tiene una mayor duración broncodilatadora, lo que permite su administración en una sola dosis al día. En cambio, el inicio de su efecto es mucho más lento (60 min) que el del bromuro de ipratropio, por lo que será inadecuado para el tratamiento de una crisis aguda^9,10,11.

Ambos fármacos tendrán acciones farmacológicas prácticamente nulas sobre las glándulas salivares, el aparato digestivo y el corazón al ser administrados por vía inhalatoria y no por vía sistémica. De esta manera, administrados por inhalación, sus efectos se limitan al aparato respiratorio^9,10,11.

Indicaciones: Su principal indicación es el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Son también utilizados como alternativa terapéutica del asma bronquial aguda, combinado con B-adrenérgicos o corticosteroides inhalados (budesonida), debido a su acción sinérgica ^9,10,11.

Precauciones y efectos secundarios: como ya hemos mencionado, al ser fármacos administrados por vía inhalatoria, las precauciones que deberemos tomar o los posibles efectos secundarios que pueden ocasionar son mínimos debido a su poca absorción sistémica. Aun así, los más frecuentes son la sequedad de boca, sinusitis, taquicardia y estreñimiento. Si el fármaco pasase a sangre podría ocasionar^{11, 12}:

• Reacciones de hipersensibilidad inmediata; predisposición a glaucoma, con retención del tracto urinario y fibrosis quística.
• Midriasis, aumento de la presión intraocular y riesgo de broncoespasmo paradójico.
• Dolor de cabeza, mareo, náuseas y estreñimiento.
• Precaución en pacientes con glaucoma, infarto de miocardio y arritmia cardiaca inestable¹².

BIBLIOGRAFÍA

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