Medicina

Artículo monográfico. Hepatopatía crónica y cirrosis hepática

26 febrero 2025

AUTORES

Paula Refusta Ainaga. Médico Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Ernest Lluch Martín (Calatayud, Zaragoza). España.
Paula Cebolla Gil. Facultativo Especialista de Área Ginecología y Obstetricia. Hospital de Barbastro (Huesca). España.
Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza). España.
Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza). España.
David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza). España.
Ana Pilar Huertas Harguindey. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del Servicio Aragonés de Salud. España.

RESUMEN

Se entiende por hepatopatía crónica la alteración persistente (> 6 meses) de las pruebas de función hepática, asociada a grados variables de necrosis hepatocelular, Infiltrado inflamatorio y fibrosis hepática. Su estadio final es la cirrosis, caracterizada por la distorsión de la arquitectura hepática, con fibrosis del parénquima y aparición de nódulos de regeneración. Las causas más frecuentes en nuestro medio actualmente son el alcohol y la enfermedad grasa no alcohólica. Según el agente causal, el tratamiento será diferente en uno u otro caso. El diagnóstico requiere una anamnesis y exploración física exhaustivas, y pruebas de laboratorio y de imagen. En ocasiones se precisa también de biopsia hepática. La hepatopatía y la cirrosis pueden presentar numerosas complicaciones, que ensombrecen el pronóstico vital del paciente. La prevención de las complicaciones asociadas a la cirrosis y del desarrollo de hepatocarcinoma justifica la realización de un seguimiento más o menos estrecho según la etiología, el grado de fibrosis y el estadio funcional. El tratamiento precoz de las complicaciones puede influir directamente en el pronóstico y mejorar la supervivencia de los pacientes.

PALABRAS CLAVE

hepatopatía crónica, cirrosis hepática, varices esofágicas, hipertensión portal, ascitis, encefalopatía hepática.

ABSTRACT

Chronic liver disease is understood as the persistent alteration (> 6 months) of liver function tests, associated with variable degrees of hepatocellular necrosis, inflammatory infiltrate and liver fibrosis. Its final stage is cirrhosis, characterized by distortion of the liver architecture, with fibrosis of the parenchyma and the appearance of regeneration nodules. The most frequent causes in our environment currently are alcohol and non-alcoholic fatty disease. Depending on the causative agent, the treatment will be different in one case or another. Diagnosis requires a thorough history and physical examination, and laboratory and imaging tests. Sometimes a liver biopsy is also required. Liver disease and cirrhosis can present numerous complications, which shadow the patient’s vital prognosis. The prevention of complications associated with cirrhosis and the development of hepatocellular carcinoma justifies more or less close monitoring depending on the etiology, the degree of fibrosis and the functional stage. Early treatment of complications can directly influence the prognosis and improve patient survival.

KEY WORDS

chronic liver disease, liver cirrhosis, esophageal varicose veins, portal hypertension, ascites, hepatic encephalopathy.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA:

Se presenta con mayor frecuencia entre las cuarta y quinta décadas de la vida¹.

La prevalencia¹ de la cirrosis en España se estima en el 1-2% de la población y es más frecuente en el sexo masculino (2:1). Por otro lado, de forma global en Europa, y también en Estados Unidos, la incidencia de esta patología se sitúa alrededor de 50/100.000 personas-año.

ETIOLOGÍA:

Las causas² más frecuentes en nuestro medio actualmente son el alcohol y la enfermedad grasa no alcohólica (EGHNA), habiéndose desplazado a un 2º plano la Hepatopatía de origen viral (virus de la hepatitis C [VHC]) tras la aparición de los nuevos tratamientos antivirales.

Vírica: Virus de las hepatitis B, C, D y E.
Otras infecciones: Brucella spp., Echinococcus granulosus, sífilis, Schistosoma spp.
Autoinmune: Hepatitis autoinmune primaria, Enfermedad sistémica autoinmune.
Metabólica: Enfermedad grasa hepática no alcohólica, Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Déficit de α1-antitripsina, Porfirias hepáticas.
Tóxica: Alcohol, fármacos y alimentos.
Colestasis crónica: Colangitis biliar primaria, Colangitis esclerosante primaria, Atresia biliar.
Vascular: Síndrome de Budd-Chiari, Alteración del retorno venoso (insuficiencia cardíaca), Enfermedad venooclusiva hepática.
Otras: Sarcoidosis, Celiaquía, Enfermedad de Rendu-Osler.

Se presenta en una tabla el manejo de las etiologías más frecuentes de hepatopatía crónica (tabla 1).

DIAGNÓSTICO:

Anamnesis y exploración física¹:

Se elaborará una historia clínica completa recogiendo datos que orienten a un diagnóstico etiológico, así como a posibles episodios previos de descompensación (edematoascítica, encefalopatía, hemorragia digestiva e ictericia).
En la exploración, además de buscar signos relacionados con descompensación (ictericia, ascitis y asterixis), se han de buscar estigmas de hepatopatía avanzada, como hepatoesplenomegalia, arañas vasculares, circulación colateral abdominal, eritema palmar o alteraciones ungueales, ginecomastia, atrofia muscular, pérdida de vello, etc., aunque será raro encontrarlas en estadios iniciales.

Pruebas de laboratorio¹:

Hemograma (en estadios avanzados se pueden ver trombopenia o pancitopenia por hiperesplenismo), función renal e ionograma básico (para la búsqueda de insuficiencia renal o hiponatremia), así como estudio de la coagulación (el tiempo de protrombina constituye un marcador de la función hepática).
Perfil hepático con enzimas de citólisis (transaminasa glutámico oxalacética [GOT]/ aspartato aminotransferasa [AST] y transaminasa glutámico pirúvica [GPT]/alanina aminotransferasa [ALT]), colestasis (gamma glutamil transpeptidasa [GGT] y fosfatasa alcalina [FA]) y bilirrubina sérica total y directa. Permite diferenciar entre un patrón citolítico o colestásico y orientar el estudio etiológico.
Pruebas de función hepática: bilirrubina, albúmina y TP (alteradas en estadios avanzados).
Escalas predictivas de fibrosis (APRI y FIB-4): predicen la existencia de fibrosis basándose en parámetros clínico-analíticos (edad, transaminasas y plaquetas), aunque solo están validadas para escenarios concretos (VHC y EGHNA).
Estudio etiológico inicial: serologías virales, perfil glucémico y lipídico, perfil férrico, perfil tiroideo, electroforesis, inmunoglobulinas y autoinmunidad no órgano-específica y hepática.
Estudio etiológico avanzado: ceruloplasmina y determinación de cobre en sangre y orina, estudio de celiaquía, porfiria y α1-antitripsina.

Pruebas de imagen¹:

Ecografía abdominal: es la prueba diagnóstica inicial. Permite el diagnóstico de hepatopatía y la orientación etiológica según el patrón de afectación (como en la EGHNA).

Puede detectar lesiones focales y signos indirectos de hipertensión portal (HTP), lo que le otorga utilidad en el seguimiento.

El modo Doppler es útil en el diagnóstico de la HTP sin afectación del parénquima hepático, que puede pasar desapercibida en la ecografía convencional, como ocurre en el Síndrome de Budd-Chiari. Se debe plantear su realización en descompensaciones cirróticas sin claro factor desencadenante.

Resonancia magnética (RM) hepática o tomografía computarizada (TC) abdominal: son útiles en la búsqueda de alteraciones de la vía biliar o de afectación sistémica, así como en la caracterización de lesiones focales hepáticas (especialmente la TC con contraste en tres fases para el diagnóstico de hepatocarcinoma).
Elastografía de transición (FibroScan®): se basa en la velocidad de propagación de las ondas a través del parénquima hepático, mayor cuanto más avanzado es grado de fibrosis. Permite cuantificar el grado de fibrosis, con mayor fiabilidad en grados iniciales y avanzados que en estadios intermedios; sus valores de corte solo están validados en la hepatopatía por VHC y EGHNA.

Biopsia hepática¹:

Es el gold standard para el diagnóstico etiológico y la valoración del grado de fibrosis, aunque no siempre se necesita. Se puede realizar vía percutánea, transyugular o quirúrgica.

La complicación más frecuente es el sangrado, aunque también se pueden producir perforación de víscera hueca, neumotórax, hemotórax, peritonitis biliar, sobreinfección, hemobilia o taquiarritmia ventricular en el caso de las transvenosas.

a. INDICACIONES DE BIOPSIA HEPÁTICA:

Diagnóstico:
Alteración persistente de transaminasas (> 6 meses) de causa desconocida.
Lesiones focales o anormalidad difusa del parénquima hepático en pruebas de imagen.
Complicaciones del trasplante hepático.
Fiebre de origen desconocido.
Enfermedades por depósito y autoinmunes o granulomatosas sistémicas.
Hepatitis alcohólica, hepatitis autoinmune y colestásica, EGHNA y hepatitis tóxica.
Valoración pronóstica de hepatopatía.
Planificación de terapias dirigidas según el análisis histológico.

b. CONTRAINDICACIONES DE BIOPSIA HEPÁTICA:

Absolutas:
Paciente no colaborador.
Riesgo de sangrado: diátesis hemorrágica, coagulopatía (INR > 1,5), trombopenia < 50.000, uso de AINE 7-10 días previos y negación a la transfusión.
Infección del lecho hepático.
Obstrucción de la vía biliar extrahepática.
Relativas:
- Ascitis.
- Obesidad mórbida.
- Amiloidosis.
- Sospecha de lesión vascular.
- Sospecha de quiste hidatídico.

SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO:

La prevención¹ de las complicaciones asociadas a la cirrosis y del desarrollo de hepatocarcinoma justifica la realización de un seguimiento más o menos estrecho según la etiología, el grado de fibrosis y el estadio funcional. Cualquiera de las descompensaciones de la enfermedad descritas a continuación ensombrece el pronóstico vital de estos pacientes.

Las escalas pronósticas más empleadas son:

Clasificación de Child-Pugh (tabla 2).
MELD-Na (Model of End-stage Liver Disease): fórmula basada en valores de creatinina (Cr), bilirrubina, índice internacional normalizado (INR) y sodio.

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA:

Ascitis o Descompensación edemato-ascítica.
Encefalopatía hepática.
Hemorragia digestiva alta por hipertensión portal (HTP).
Síndrome hepatorrenal.
Hiponatremia.
Peritonitis bacteriana espontánea.
Peritonitis bacteriana secundaria.
Hidrotórax hepático.
Síndrome hepatopulmonar.
Hipertensión porto-pulmonar.
Miocardiopatía cirrótica.
Carcinoma hepatocelular.

ASCITIS O DESCOMPENSACIÓN EDEMATO-ASCÍTICA:

Es la complicación más frecuente de la cirrosis². Se trata de la acumulación patológica de líquido en cavidad peritoneal y miembros inferiores y su mecanismo de producción está relacionado con la HTP.

La distorsión de la arquitectura sinusoidal en la cirrosis genera la producción de sustancias vasodilatadoras en la circulación arterial visceral, con la consiguiente disminución de las resistencias vasculares sistémicas, lo que provoca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema simpático, así como la liberación de hormona antidiurética (ADH). El resultado final es mayor reabsorción de sodio y expansión del volumen extravascular, que se acumula en forma de ascitis y edemas.

DIAGNÓSTICO:

En la evaluación inicial¹ del paciente cirrótico con ascitis se deben realizar:

Anamnesis y exploración física completa: búsqueda de factores precipitantes (transgresiones medicamentosas o dietéticas e infecciones) y de otras posibles complicaciones cirróticas.
Análisis de sangre inicial: hemograma, función renal y hepática, coagulación y ionograma sérico y urinario.
Ecografía abdominal: en caso de que no sea clínicamente evidente o existan dudas diagnósticas. Se recomienda su uso rutinario para guiar la paracentesis diagnóstica o evacuadora.
Paracentesis diagnóstica: extracción mediante punción estéril de líquido ascítico (LA) para estudios citológicos, microbiológicos y de laboratorio.
Indicada en: primer episodio de ascitis clínica, empeoramiento de ascitis, necesidad de ingreso por otra complicación de la cirrosis y sospecha de infección del LA o de una etiología distinta a la HTP.
Se debe solicitar en el LA: recuento de hematíes, polimorfonucleares, lactato deshidrogenasa (LDH), glucosa, concentración de albúmina y proteínas totales y cultivo.

TIPOS DE ASCITIS Y MANEJO:

ASCITIS DE GRADO 1: es leve, solo detectable por ecografía. Si bien en este grupo de pacientes no se ha demostrado efectividad clínica de ninguna medida terapéutica, en la práctica clínica se suele indicar la restricción moderada de la sal en la dieta a 4,6-6,9 g/día.
ASCITIS DE GRADO 2: es moderada, detectable clínicamente. En este caso está indicado:
Restricción moderada de la sal en la dieta²: la restricción salina (4,6-6,9 g/día, que equivale a no añadir sal a los alimentos y evitar las comidas preparadas) de forma profiláctica en el paciente sin ascitis no ha demostrado beneficio clínico. Se debe evitar la restricción muy estricta, ya que favorece el fallo renal y la hiponatremia ligados al tratamiento diurético y se asocia a una baja ingesta calórica.
Tratamiento diurético²:
Antagonistas de la aldosterona: actúa inhibiendo el SRAA. Son el tratamiento de elección, aunque su mecanismo de acción es lento y su efectividad debe evaluarse a las 72 h. La dosis inicial de Espironolactona es de 100 mg/día y se puede incrementar 100 mg/día cada 72 h hasta llegar a una dosis máxima de 400 mg/ día. En caso de ginecomastia dolorosa, se puede sustituir por Amilorida, aunque tiene menor eficacia (dosis inicial: 10 mg/día).
Diuréticos de asa: tienen un mecanismo de acción más potente y rápido. Se añaden cuando la respuesta a los antagonistas de la aldosterona es insuficiente (reducción ponderal < 2 kg/semana) y en la ascitis recurrente o de larga evolución.Existe controversia sobre la efectividad del inicio del tto combinado desde el principio. La dosis inicial de Furosemida es de 40 mg/día y se puede incrementar 40 mg/día diariamente hasta una dosis máxima de 160 mg/día. En caso de ausencia de respuesta, se puede plantear un cambio a Torasemida (dosis inicial: 10 mg/día).

Los diuréticos pueden inducir una depleción excesiva de la volemia, por lo que se requiere un seguimiento clínico-analítico estrecho de los pacientes (tabla 5).

Objetivo máximo de pérdida ponderal: de 0,5 kg/día en la ascitis o de 1 kg/día si el paciente asocia además edemas.

Hay que evitar el uso concomitante de AINE y de otros inhibidores del SRAA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA]/receptores de angiotensina II [ARA-II]) por riesgo de fallo renal agudo e interferencia con el tratamiento diurético.

ASCITIS DE GRADO 3 (ASCITIS A TENSIÓN): la paracentesis terapéutica es el tratamiento de elección, con extracción de la mayor cantidad posible de líquido. Para prevenir el desarrollo de complicaciones se debe expandir el volumen plasmático con albúmina humana (8 g de albúmina/l de ascitis extraída) tras la paracentesis. Aunque en las extracciones de menos de 5 l el riesgo es menor, se utiliza igualmente la expansión con albúmina.
ASCITIS REFRACTARIA A TRATAMIENTO DIURÉTICO: la ascitis puede ser refractaria al tratamiento diurético por 2 motivos: ausencia de respuesta (Ascitis resistente) o intolerancia al tratamiento por presentar efectos secundarios de forma reiterada (ascitis intratable). Esta situación empeora el pronóstico (mediana de supervivencia de 6 meses) y justifica la valoración para trasplante hepático.

Respecto a los betabloqueantes, empleados en pacientes con cirrosis para la profilaxis de la hemorragia variceal no existe consenso respecto a su uso en casos de ascitis refractaria; se recomienda utilizar propranolol con precaución, evitando dosis elevadas.

Para el manejo de estos pacientes se utilizan:

Parecentesis de repetición: las paracentesis periódicas y la expansión de volumen con albúmina son el tratamiento de elección en la ascitis refractaria. Se mantendrá el tratamiento diurético si la tolerancia al mismo es buena y la excreción de sodio urinario es mayor de 30 mmol/día.
TIPS (= Derivación porto-sistémica intrahepática transyugular): reduce el gradiente de presión portal, mejora la volemia efectiva y aumenta la natriuresis. Está indicada en pacientes con ascitis recurrente o refractaria y en aquellos no subsidiarios de paracentesis periódicas (p. ej., derrames encapsulados).
Incrementa la supervivencia libre de trasplante.
Disminuye la mortalidad por causa hepática, las recidivas de ascitis y la tasa de síndrome hepatorrenal (SHR).
No obstante, eleva el riesgo de encefalopatía hepática (EH) y se pueden producir trombosis o estenosis del stent, aunque estas complicaciones se han reducido desde el uso de stents cubiertos con politetrafluoroetileno (PTFE) de calibre reducido.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA:

Es la disfunción cerebral producida por insuficiencia hepatocelular y/o shunts porto-sistémicos, manifestada con un amplio espectro de alteraciones neuro-psiquiátricas. Se produce como consecuencia del paso al SNC de sustancias tóxicas y productos nitrogenados generados por bacterias intestinales que alcanzan la circulación sistémica al disminuir su metabolismo hepático. Es una complicación frecuente en los pacientes cirróticos que asocia un mal pronóstico, por lo que su aparición hace pertinente remitir al paciente para valoración de trasplante hepático³.

CLASIFICACIÓN:

La EH se clasifica en función de los siguientes factores¹:

Enfermedad de base:

Tipo A (Aguda grave): consecuencia de la insuficiencia hepática, asociada a mayor riesgo de hipertensión intracraneal y herniación cerebral.
Tipo B (Bypass): consecuencia de derivaciones portosistémicas.
Tipo C (Cirrosis): consecuencia de la cirrosis y la más frecuente.

Curso temporal:

Episódica
Recurrente: episodios de EH que se producen en un intervalo de 6 meses o menos.
Persistente: alteración del comportamiento presentes en todo momento que se intercalan con episodios de EH manifiesta.
- - Gravedad: según la clasificación de West Haven (tabla 3).
  - Factores precipitantes³: su presencia es más frecuente en la EH tipo C, y deben buscarse y corregirse de forma activa. La EH tipo B no suele ser secundaria a factores precipitantes.
- Aumento de amoniaco en sangre: por hemorragia digestiva, infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, estreñimiento, dieta rica en proteínas
- Deshidratación: por pérdidas digestivas, exceso de tratamiento diurético, hemorragia, paracentesis de gran volumen
- Tóxicos: benzodiacepinas e hipnóticos, alcohol y drogas.
- Derivaciones portosistémicas: shunts espontáneos, shunts quirúrgicos o radiológicos.
- Oclusión vascular: trombosis de venas hepáticas, trombosis de vena porta.
- Neoplasias: carcinoma hepatocelular.

TRATAMIENTO:

Medidas generales⁴: todo paciente con EH debe ser ingresado a excepción del grado I con hepatopatía conocida y episodios previos, si el desencadenante es tratable de forma ambulatoria y el cuadro revierte en menos de 24 h.

Se ha de asegurar la vía aérea y monitorizar el nivel de oxígeno, valorando la necesidad de intubación orotraqueal en pacientes con encefalopatía grave (grados III-IV de West Haven).

Hay que evitar la deshidratación y corregir las alteraciones hidroelectrolíticas mediante fluidoterapia, valorando la colocación de una sonda nasogástrica y vesical en casos graves. Se debe proporcionar un entorno seguro para prevenir caídas y lesiones y evitar el uso de sedantes.

Tratamiento de la causa desencadenante⁴: constituye el pilar de manejo de la EH y favorece su mejoría en la mayor parte de los casos.
Medidas específicas⁴:
- Dieta: no se recomienda la restricción de proteínas porque favorece el catabolismo proteico y disminuye la masa muscular, empeorando la situación nutricional del paciente.
- Laxantes osmóticos: la lactulosa y el lactitol conforman el tratamiento de 1ª línea. Su efecto catártico favorece la eliminación de productos nitrogenados. Además, modifican la flora intestinal y acidifican el medio intestinal, lo que inhibe la síntesis y absorción del amoníaco. La dosis diaria recomendada es la que alcance el objetivo de 2-3 deposiciones blandas al día. Se suele iniciar con 10-20 g de lactulosa cada 6-8 h, titulando posteriormente la dosis según el ritmo deposicional. En caso de hemorragia digestiva y/o bajo nivel de consciencia, se suele recomendar la administración de enemas (que han de retenerse unos 30-60 min) con 300 ml de lactulosa en 700 ml de agua o SF, administrados cada 8 h hasta la resolución del episodio.
- Antibióticos poco absorbibles: la Rifaximina³ a dosis de 400 mg v.o. cada 8 h es el antibiótico con mejor perfil de eficacia y seguridad para el tto de la EH.

En caso de bajo nivel de consciencia, se puede administrar a través de una sonda nasogástrica.

Otros fármacos, como la paromomicina o la neomicina, han caído en desuso por el riesgo de efectos adversos graves (ototoxicidad y nefrotoxicidad).

Oclusión de shunts portosistémicos espontáneos: tras el fracaso del resto de medidas, mediante radiología intervencionista y en centros experimentados.

Profilaxis⁴:

Se aconseja mantener el tratamiento crónico con lactulosa tras un primer episodio de EH.
En caso de recidiva, añadir 400 mg de rifaximina cada 8 h ha demostrado eficacia en la prevención de nuevos episodios.

Actualmente no se recomienda la profilaxis primaria en pacientes sin EH previa, ni siquiera tras la colocación de un TIPS.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ASOCIADA A HTP:

Es la pérdida de sangre por encima del ángulo de Treitz (esófago, estómago y duodeno). Puede manifestarse en forma de hematemesis, vómitos «en posos de café», melenas o incluso rectorragia en caso de hemorragia masiva con tránsito acelerado. Desde un punto de vista práctico se distingue entre la hemorragia digestiva alta (HDA) y la asociada a hipertensión portal (HTP): esta última debe sospecharse en todo paciente con hepatopatía conocida².

ETIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL²:

La HTP se define como el gradiente de presión venosa hepática (calculado como la diferencia entre la presión venosa hepática enclavada y la presión venosa libre) mayor del rango normal de 1-5 mmHg y se considera clínicamente significativa con valores por encima de 10 mmHg. Hay diferentes causas por las que se puede elevar la presión portal:

Presinusoidales: trombosis de la vena porta o esplénica, sepsis intraabdominal, pancreatitis crónica, fístula esplénica arteriovenosa, esquistosomiasis.
Sinusoidales: cirrosis, enfermedades mieloproliferativas, metástasis hepática, enfermedades granulomatosas (sarcoidosis o tuberculosis).
Postsinusoidales: síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva hepática, fallo cardíaco derecho (pericarditis constrictiva e insuficiencia tricúspide).

EXPRESIONES CLÍNICAS DE SANGRADO EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL⁴:

La hemorragia por HTP puede ser secundaria a la rotura de varices, sean esofágicas (la más frecuente), esofago-gástricas o gástricas, o a la gastropatía por HTP.

Las varices gástricas aparecen aproximadamente en el 8-10% de pacientes cirróticos con HTP. Son más frecuentes en pacientes con HTP no cirrótica (hasta en el 20%): en estos casos es importante descartar la trombosis venosa portal o esplénica asociada. Pueden sangrar con gradientes de presión venosa hepática inferiores a los de las varices esofágicas y los sangrados resultantes ser más graves y recidivantes (son vasos grandes y contienen mayor volumen de sangre).

MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ASOCIADA A HTP⁴:

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA E INDICACIÓN TRANSFUSIONAL:

- Reanimación con fluidos: la reanimación con cristaloides debe iniciarse inmediatamente con el objetivo de mantener una TAS en torno a 90 mmHg y conseguir una buena perfusión periférica. Valores superiores de TA podrían empeorar el sangrado por incremento de la HTP y no se ha demostrado que la reanimación con coloides sea superior al uso de cristaloides.
- Transfusión de hematíes: en pacientes con HTP puede contrarrestar la vasoconstricción esplácnica reactiva a la anemización e hipotensión, aumentar la presión intravascular por sobrecarga de volumen y alterar la homeostasis por alteraciones de la coagulación.

Debido a esto, se ha demostrado que una estrategia transfusional restrictiva con indicación de transfusión de hematíes con cifras de hemoglobina (Hb) de menos de 7 g/dl y valores objetivo de Hb de 7-9 g/dl se asocia a menor mortalidad y mayor tasa de éxito en el control del sangrado. Se debe tener en cuenta que una estrategia de transfusión segura y efectiva no solo depende de los valores de Hb (a veces falsamente elevados por hemoconcentración y rapidez de instauración del cuadro), sino también de otros factores, como la edad, la comorbilidad cardiopulmonar y la estabilidad hemodinámica.

En pacientes politransfundidos de forma aguda por inestabilidad hemodinámica hay que administrar 1 concentrado de plaquetas y de plasma fresco o complejo protrombínico por cada 4 CH que sean necesarios.

CORRECCIÓN DE LA HOMEOSTASIS:

- Transfusión de plaquetas: en pacientes con hemorragia digestiva por HTP está indicada con menos de 50.000/μ plaquetas.
- Corrección de coagulopatía y anticoagulación: las cifras de INR del paciente con cirrosis no reflejan fielmente un estado protrombótico o hipocoagulante; la hemorragia asociada a HTP no está favorecida por un fallo en la hemostasia, sino que responde a un problema fundamentalmente hemodinámico.

La corrección de factores de coagulación y tiempos de hemostasia habituales no ha demostrado beneficio clínico en los pacientes con hepatopatía crónica, puesto que la cirrosis no puede encuadrarse dentro de un estado hipocoagulante.

Además, el uso de la vitamina K no es adecuado en el manejo agudo debido a que su mecanismo de acción es lento (efecto máx. en 4 h).

Por tanto, no está indicada la corrección de INR en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva aguda.
Se recomienda la administración de fibrinógeno para mantener los niveles plasmáticos por encima de 120 mg/dl.

En los pacientes anticoagulados, se debe revertir la anticoagulación según el fármaco implicado.

TRATAMIENTO VASOACTIVO:

El objetivo del tratamiento vasopresor o vasoactivo es provocar una vasoconstricción esplácnica y así disminuir el gradiente de presión venosa hepática para reducir el flujo sanguíneo portal y la presión sobre las varices.

Debe iniciarse inmediatamente ante la sospecha de sangrado por HTP, sin esperar a la confirmación endoscópica, y mantenerse durante 5 días para evitar el resangrado precoz.

Los fármacos empleados en nuestro medio son la Somatostatina y la Terlipresina.

Se ha demostrado que su efectividad en el control del sangrado es la misma cuando se administran en tratamiento combinado con la terapia endoscópica de referencia.

La efectividad similar de ambos fármacos en el control del sangrado y los efectos secundarios potenciales de la terlipresina (isquemia en territorios vasculares importantes e hiponatremia) podrían hacer más seguro y recomendable el uso de somatostatina en primera línea fuera de entornos de vigilancia intensiva.

También puede usarse Octreótido.

TRATAMIENTO LOCAL DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA POR VARICES: Endoscopia⁴:

Indicación de endoscopia en la hemorragia asociada a HTP:

La gravedad de este cuadro, la importancia del tratamiento endoscópico para el pronóstico (inmediato y a corto plazo) y las consecuencias de las complicaciones asociadas a la técnica hacen necesario un soporte por parte de Anestesiología o UCI para realizar el procedimiento urgente con seguridad para el paciente siempre que sea posible.

La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 h en caso de sospecha de hemorragia por HTP, una vez asegurada la estabilidad hemodinámica del paciente.

Si no existe contraindicación (p. ej., alargamiento del QT), se debe administrar una dosis única de eritromicina 250 mg IV 30-120 min antes de la endoscopia, especialmente si el sangrado es abundante, para mejorar la visibilidad durante la técnica.

Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva alta por varices:

Las varices esofágicas y/o gástricas son potencialmente tratables por endoscopia, con dispositivos de ligadura e inyección de cianocrilato como primeras opciones. La incidencia de úlcera péptica se encuentra aumentada en el paciente cirrótico y, de haberla, puede tratarse en el mismo acto endoscópico.

El resangrado puede ocurrir a pesar de un adecuado tratamiento médico y endoscópico, resulta más frecuente en pacientes con mayor disfunción hepática (Child-Pugh B o C) o en presencia de infección bacteriana activa durante el episodio. En caso de sospecha de resangrado y una vez consideradas las distintas opciones terapéuticas, se debe plantear la realización de una nueva endoscopia urgente.

Si fallo del tratamiento endoscópico (sangrado refractario o recidiva):

Terapia puente con Dispositivos de Taponamiento: son de elección las Prótesis autoexpandibles:

SX-ELLA Danis Stent en caso de hemorragia por varices esofágicas.

Consiguen controlar el sangrado de forma eficaz y se puede monitorizar su posición mediante endoscopia. Son menos agresivas que la sonda de Segstaken-Blackmore, que es la última opción en este escenario.

Terapia definitiva con derivación porto-sistémica intrahepática transyugular (TIPS): consiste en la colocación de una prótesis metálica recubierta en el parénquima hepático que comunica la vena porta derecha con la vena hepática derecha o media, lo que reduce la HTP y el flujo hacia la circulación esofago-gástrica.

Desde el uso de stents cubiertos con politetrafluoroetileno (PTFE) de calibre reducido han disminuido sus principales complicaciones: la encefalopatía hepática y la trombosis o estenosis del stent.

En un subgrupo de pacientes con alto riesgo de resangrado por varices esofágicas se ha comprobado el beneficio de la colocación de una TIPS preventiva en las primeras 72 h tras el control del episodio agudo, que mejora su supervivencia libre de trasplante, con menor mortalidad y la misma tasa de complicaciones que la de los pacientes con tratamiento estándar y colocación de TIPS posterior. Los candidatos a esta medida deben cumplir uno de estos supuestos: cirrosis Child-Pugh B y sangrado activo objetivado por endoscopia o cirrosis Child-Pugh C.

PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFÁGICAS⁵:

– PROFILAXIS PRIMARIA:

Una primera hemorragia por HTP influye en el pronóstico a largo plazo: traduce el paso de una cirrosis compensada con HTP clínicamente significativa a un estado de cirrosis descompensada, por lo que es importante identificar correctamente a los pacientes con mayor riesgo de presentar estos episodios y prevenirlos.

La indicación inicial de gastroscopia de cribado para la detección de varices gastroesofágicas se basa en criterios no invasivos: la cifra de plaquetas y el índice de fibrosis hepática medido por FibroScan. Se recomienda monitorizar anualmente estos parámetros y realizar la endoscopia cuando se detecten menos de 150.000 plaquetas/μ o un grado de fibrosis mayor de 20 kPa por FibroScan.

La periodicidad de las gastroscopias de cribado varía en función del grado de insuficiencia hepática, la presencia de varices previas sin criterios de tto y la persistencia del factor etiológico de la cirrosis. Se debe plantear la necesidad de repetir la endoscopia tras cada descompensación cirrótica si no hay varices conocidas.

La profilaxis primaria está indicada en pacientes con varices de alto riesgo de sangrado:

Varices esofágicas grandes (que no colapsan con la insuflación endoscópica).
Varices con presencia de puntos rojos en su superficie, independientemente del grado de función hepática.
Pacientes con función Child-Pugh C y varices de cualquier tamaño.

Para la profilaxis primaria existen 2 modalidades de tratamiento. La elección de la estrategia depende de la aparición de efectos adversos y de contraindicaciones de cada opción y de la preferencia del paciente por una u otra modalidad:

Tratamiento con BBNS (Betabloqueantes No Selectivos): actúan sobre la HTP sistémica, mientras que la ligadura con bandas es un tratamiento local. Se debe interrumpir o reducir la dosis de BBNS en caso de hipotensión (TAS < 90 mmHg) o bradicardia (FC < 55 lpm). Se requiere una monitorización cuidadosa cuando se emplean en pacientes con ascitis refractaria, ya que sus efectos sobre la función sistólica cardíaca y la perfusión renal pueden empeorar la situación hemodinámica derivada de la HTP. En procesos intercurrentes agudos (sangrado, sepsis, fallo renal y PBE) se deben interrumpir, iniciándose nuevamente si fuera posible al solucionarse el episodio agudo.
Ligadura con bandas elásticas: se emplea en pacientes con intolerancia a betabloqueantes o por preferencia del paciente. Se debe repetir la gastroscopia cada 2-8 semanas hasta la erradicación completa de varices y posteriormente realizar un control endoscópico cada 6-12 meses para detectar la recurrencia variceal.

PROFILAXIS SECUNDARIA:

Para la prevención del resangrado el tratamiento de elección es la combinación de BBNS y ligadura con bandas. En pacientes en los que no sea posible la ligadura con bandas o el uso de betabloqueantes se debe emplear la otra modalidad en monoterapia.

En los pacientes portadores de TIPS normofuncionante por otro motivo no se precisa de profilaxis adicional.

PRONÓSTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ASOCIADA A HTP:

La hemorragia por HTP asocia una mortalidad del 15-25% a las 6 semanas a pesar del tratamiento, la supervivencia a los 5 años tras un episodio de HDA en pacientes cirróticos desciende un 20%. La mortalidad y el riesgo de resangrado aumentan de forma clara cuando coexisten otras complicaciones cirróticas, sobre todo el fallo renal o la infección bacteriana.

OTRAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS:

Síndrome hepatorrenal⁵: complicación grave. Se produce como consecuencia de la vasodilatación esplácnica, que provoca una reducción del volumen intravascular efectivo, generándose así una respuesta adaptativa que estimula los sistemas vasoconstrictores (sistema simpático, SRAA y sistema arginina-vasopresina) esto ocasiona una vasoconstricción renal y un descenso del FR.
Hiponatremia: suele cursar con volumen extracelular aumentado, de evolución crónica y bien tolerada. En pacientes con cirrosis Na<130 mEq/l constituye un factor de mal pronóstico y justifica la valoración para trasplante hepático.
Peritonitis bacteriana espontánea^3,4,5: complicación frecuente y potencialmente grave en pacientes con cirrosis y ascitis. Su diagnóstico y tratamiento precoz son de vital importancia. Se produce por la translocación de bacterias intestinales a la sangre y al LA, favorecida por las alteraciones en la motilidad y en la permeabilidad intestinal que presentan los pacientes con cirrosis avanzada.
Peritonitis bacteriana secundaria¹: infección de LA como consecuencia de una perforación visceral o infección intraabdominal.
Hidrotórax hepático¹: derrame pleural en un paciente con cirrosis e HTP tras exclusión de otras causas que lo justifiquen. Se debe al paso del LA a través de pequeños defectos en la pared diafragmática (más en hemidiafragma derecho) debido a la presión negativa intratorácica durante la inspiración. El hidrotórax hepático puede infectarse, generando un empiema bacteriano espontáneo.
Síndrome hepato-pulmonar¹: es la hipoxemia causada por vasodilatación pulmonar, que condiciona un shunt derecha-izquierda en pacientes con hepatopatía crónica avanzada y/o HTP.
Hipertensión porto-pulmonar¹: es hipertensión arterial pulmonar asociada a HTP. La disnea de esfuerzo es la clínica más frecuente. Para su diagnóstico se necesita realizar un ETT (como cribado), y un cateterismo derecho (como confirmación). Se ha de evaluar en pacientes candidatos a trasplante hepático o a TIPS.
Miocardiopatía cirrótica¹: disfunción cardíaca crónica, caracterizada por una respuesta contráctil reducida, presente en pacientes con cirrosis sin cardiopatía estructural previa. ETT de esfuerzo en pacientes candidatos a TIPS y trasplante.
Carcinoma hepato-celular¹: neoplasia primaria del hígado más frecuente, y una de las principales causas de muerte en pacientes cirróticos. La cirrosis es el principal factor de riesgo para su desarrollo. Respecto a la etiología, se observa una distribución geográfica: en Occidente predomina la cirrosis por alcohol y EHGNA y en Asia y África, por infección por VHB.

CONCLUSIONES

La cirrosis hepática es una enfermedad con alta morbilidad y mortalidad.

En su fase de cirrosis descompensada, puede presentar numerosas complicaciones derivadas de una insuficiencia hepática avanzada y el desarrollo de hipertensión portal.

La actuación temprana sobre los factores etiológicos y el diagnóstico y tratamiento precoz de sus complicaciones, puede influir directamente en el pronóstico y mejorar la supervivencia de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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Llerena S, Cuadrado A, Rodríguez de Lope C, Crespo J. Complicaciones de la cirrosis hepática. Medicine- Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2020; 13 (6): 316-326. DOI: 10.1016/j.med.2020.04.003
Claudio L, Toledo A. Cirrosis hepática: medidas preventivas de algunas de sus complicaciones. Rev Med Clín Condes.2010; 21 (5): 757-763. DOI:10.1016/S0716-8640(10)70597-6

ANEXOS

Tabla 1. Manejo de las etiologías más frecuentes de hepatopatía crónica:

Etiología	Orientación diagnóstica	Tratamiento etiológico
Virus	Factores Riesgo: viajes, procedencia geográfica, hemoderivados, drogas, tatuajes o relaciones sexuales de riesgo. Serología VHB, VHC, VHD y VHE	Tratamiento antiviral
Alcohol	Consumo de alcohol. GOT/GPT > 2, GGT > 2 veces el LN, macrocitosis y elevación de CDT	Abandono de alcohol
Otros tóxicos	Fármacos (AINE, antimicrobianos, estatinas, antiepilépticos). Anabolizantes y productos de herbolario	Retirada del tóxico siempre que sea posible
Hepatitis autoinmune	Antecedentes de autoinmunidad, Aumento de IgG, Ac: ANA, AML, antiactina, pANCA (tipo 1) y ALKM1 (tipo 2)	Glucocorticoides e inmunosupresores
Enfermedad hepática grasa no alcohólica	Factores metabólicos (dislipemia, diabetes y obesidad). Ecografía con infiltración grasa. Exclusión de otras causas	Reducción de peso. Control de factores de riesgo cardiovascular
Colangitis biliar primaria	Prurito. Déficit de Vit liposolubles, elevación de la FA, aumento de IgM y anticuerpos AMA	AUDC 13-15 mg/kg/día en 2 tomas con comidas. Fibratos
Colangitis esclerosante primaria	Antecedente de EII, prurito y colestasis. Alt. morfológica de la vía biliar (colangiografía) y Ac: ANA, AML o pANCA	Sintomático; no modifica el curso de la enfermedad (AUDC)
Hemocromatosis hereditaria	AF (antecedentes familiares), cardiopatía, DM e infertilidad. Ferritina alta e IST > 50%. Mutación HFE. Cuantificación de hierro en la RM y biopsia hepática	Flebotomías periódicas y Quelantes de hierro (deferoxamina)
Enfermedad de Wilson	AF, edad temprana y afectación neurológica y ocular. Ceruloplasmina sérica baja, cobre urinario elevado y biopsia hepática compatible	Penicilamina y trientina (quelantes de cobre). Acetato de zinc (inhibe la absorción)
Déficit de α1-antitripsina	AF, edad temprana y afectación respiratoria. AAT sérica y genotipado del gen AAT	Terapia sustitutiva con AAT humana
S. de Budd- Chiari	Eco-Doppler (obstrucción de venas suprahepáticas). Primario (estado protrombótico) o secundario (obstrucción)	Anticoagulación. Plantear tto de reperfusión y etiológico
Cirrosis cardial	Cardiopatía con predominio de fallo dcho. Eco-Doppler hepático	Diuréticos

Tabla 2. Clasificación de Child-Pugh:

PARÁMETRO	PUNTUACIÓN
PARÁMETRO	1	2	3
Encefalopatía	Ninguna	Grados 1-2	Grados 3-4
Ascitis	Ausente	Leve	Moderada
Bilirrubina	<2 mg/dl	2-3 mg/dl	>3 mg/dl
Albúmina	>3.5 g/dl	2.8-3.5 g/dl	<2.8 g/dl
INR	<1.7	1.7-2.3	>2.3

GRADO	PUNTUACIÓN	ESTADIO	SUPERVIVENCIA A 1 AÑO
A	5-6	Compensada	100%
B	7-9	Deterioro parcial	80%
C	10-15	Descompensada	45%

Tabla 3. Valoración de la gravedad de encefalopatía hepática según la clasificación de West Haven:

Grado	Tipo	Síntomas/signos
Mínima	Encubierta (covert)	Alteraciones neuropsicológicas (en test psicométricos) y neurofisiológicas sutiles, sin alteraciones clínicas aparentes
Grado I	Encubierta (covert)	– Euforia – Disminución de la atención y concentración – Dificultad para sumar/restar – Bradipsiquia – Inversión del ritmo sueño/vigilia
Grado II	Manifiesta (overt)	– Somnolencia o apatía – Desorientación temporoespacial – Cambios en la personalidad – Comportamiento inapropiado – Dispraxia – Asterixis
Grado III		– Estupor – Hiperreflexia – Desorientación grave – Confusión – Conducta agresiva
Grado IV		Coma