Dolor lumbar y shock: a propósito de un caso

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2024.31.36.002

AUTORES

1. Lorena Paul Cardiel. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. España.
2. Sara de Gracia Najera. Residente de Radiodiagnóstico, Hospital Arnau Vilanova de Lleida, España.
3. Maria Isabel Pérez Pañart. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Se denomina síndrome de Wünderlich a una hemorragia renal o perirrenal espontánea, siendo una entidad poco frecuente y de etiología múltiple, pero de vital importancia a la hora de un adecuado diagnóstico diferencial ya que es una situación urgente que puede implicar un compromiso vital¹.

Es definido clásicamente según la tríada de Lenk que consiste en dolor lumbar de inicio brusco, tumoración lumbar palpable y signos de shock hipovolémico².

PALABRAS CLAVE

hemorragia espontánea, síndrome Wünderlich.

ABSTRACT

Wünderlich syndrome is called spontaneous renal or perirenal hemorrhage, being a rare entity with multiple etiologies, but of vital importance when it comes to an adequate differential diagnosis since it is an urgent situation that can imply a life-threatening compromise¹.

It is classically defined according to Lenk’s triad, which consists of sudden onset lumbar pain, palpable lumbar tumor and signs of hypovolemic shock².

KEY WORDS

spontaneous hemorrhage, Wünderlich syndrome.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Varón de 58 años con antecedentes médicos de poliartritis seronegativa, infección crónica por virus de la hepatitis B, diabetes mellitus tipo 2, neuritis óptica derecha, flutter auricular persistente, valvulopatía mitroaórtica degenerativa e hipertensión pulmonar. En tratamiento habitual con omeprazol, metformina, atorvastatina y acenocumarol.

Valorado por su médico de atención primaria veinticuatro horas antes por dolor lumbar irradiado a fosa iliaca derecha, con diagnóstico de presunción de cólico renal derecho para lo cual se inició tratamiento analgésico.

El paciente es traído a Urgencias por el servicio de urgencias extrahospitalarias por episodio sincopal al realizar cambio postural con cortejo vegetativo previo y recuperación espontánea de la consciencia en los minutos posteriores, sin pérdida de control de esfínteres ni movimientos tónico-clónicos. Tras dicho episodio el paciente presenta dolor abdominal intenso en flanco y fosa iliaca derecha con imposibilidad para la bipedestación.

No hematuria, hematoquecia, melenas, rectorragia, ni hematemesis. No hay traumatismo abdominal previo. No fiebre.

A la exploración el paciente se encuentra sudoroso con palidez cutáneo-mucosa, normotenso y afebril con Glasgow 15. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones. El abdomen es blando y depresible sin palparse masas ni megalias, peristaltismo conservado, no soplos audibles, doloroso a la palpación de flanco derecho y fosa iliaca derecha. Pulso femoral derecho no palpable, el izquierdo sin alteraciones. Pulsos pedios presentes y simétricos, con frialdad de extremidades inferiores.

En las pruebas complementarias realizadas destaca en la analítica una acidosis metabólica, elevación de los reactantes de fase aguda y de los marcadores de daño cardiaco (TUS 105.2ng/l, PROBNP 1635 ng/l) con insuficiencia renal aguda asociada y una caída de 7 puntos de hemoglobina y una caída de 20 puntos del hematocrito, siendo respectivamente de 8,2g/dl y 26% en analítica extraída en Urgencias.

El electrocardiograma inicial no mostraba alteraciones.

Ante la sospecha de un síndrome aórtico agudo se amplió el estudio con una tomografía axial computarizada toracoabdominal en la que se objetivó un hematoma subcapsular renal derecho de casi 7 cm de espesor en el plano axial, que se abría a espacios perirrenal y pararrenal anterior y posterior, con una posible lesión cortical en tercio inferior del riñón derecho de unos 15 mm pudiendo ser el origen del hematoma, identificando un pequeño foco adyacente de sangrado activo, siendo diagnosticado de un síndrome de Wünderlich (hematoma renal espontáneo).

En cuanto al tratamiento realizado, el paciente fue sometido por parte del servicio de radiología intervencionista a una embolización selectiva de la rama terminal de la arteria interpolar, con buenos resultados, precisando de ingreso durante veinticuatro horas en la unidad de cuidados intensivos pudiendo ser trasladado a planta de Urología debido a la evolución favorable y siendo dado de alta a los días sin incidencias.

En el control radiológico posterior realizado a los dos meses no se encontraron nuevas lesiones en el parénquima renal, con disminución de la colección subcapsular renal derecha.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

El síndrome de Wünderlich es una hemorragia retroperitoneal espontánea, siendo una entidad poco frecuente y de etiología múltiple, por lo que es de vital importancia tenerlo presente a la hora de un adecuado diagnóstico diferencial del dolor en zona lumbar, debido a que es una situación urgente que puede implicar un compromiso vital^3,4.

Es definido clásicamente según la tríada de Lenk que consiste en dolor lumbar de inicio brusco, tumoración lumbar palpable y signos de shock hipovolémico⁵. Sin embargo, también existen formas de presentación más insidiosas y progresivas como consecuencia de un sangrado lento o de escasa cuantía.

Existen diversas etiologías que pueden desencadenar el cuadro, siendo el angiomiolipoma renal (neoplasia benigna) la causa más frecuente; aunque también podemos encontrar neoplasias malignas renales (carcinoma de células renales, sarcoma, metástasis renales…)^6,7. Otras causas menos frecuentes son: poliarteritis nodosa, infarto renal, aneurisma de aorta, hipertensión portal, absceso renal, pielonefritis, anticoagulación oral.

La exploración complementaria de elección es la tomografía axial computarizada, la cual nos informará del grado de afectación de la celda renal, la afectación de estructuras adyacentes y, en la mayor parte de las ocasiones, nos permitirá establecer el diagnóstico etiológico de presunción⁸.

En nuestro paciente, no se encontró patología neoplásica (ya fuese benigna o maligna), ni tampoco otras de las principales entidades descritas previamente que pudieran ser las responsables del cuadro, sino únicamente el hallarse en tratamiento con anticoagulación oral (aunque los niveles se encontraban dentro de rango terapéutico). Si descartásemos esta opción nos encontraríamos ante un hematoma renal espontáneo idiopático (muy poco frecuente en los estudios y meta-análisis revisados).

A la hora del tratamiento, existen múltiples opciones como son la actitud conservadora, la nefrectomía parcial, la tumorectomía renal o la embolización del vaso con sangrado activo (como fue en nuestro caso) en función de las condiciones anatomoclínicas de cada caso.

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