Artículo monográfico: síndrome coronario agudo y educación sanitaria.

AUTORES

1. Daniel Marro Hernández. Enfermero, Medicina Interna en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
2. Leyre Ezpeleta Esteban. Enfermera, Quirófano en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
3. Pablo Bellostas Muñoz. Enfermero, Ginecología en Centro de Especialidades Médicas Inocencio Jiménez en Zaragoza.
4. Antonio García Ruiz. Enfermero, Quirófano en Hospital de Barbastro, Huesca.
5. Raúl Pablo Gormaz. Enfermero, Reanimación y Anestesia en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
6. Mariana Paz Coll Ercilla. Enfermera, Reanimación y Anestesia en Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.

RESUMEN

La cardiopatía isquémica se produce cuando se obstruyen las arterias coronarias de forma total o parcial. Si la obstrucción es brusca, se habla de síndrome coronario agudo. La principal causa es la placa de ateroma.

Para la prevención de estas enfermedades existen la promoción y prevención de la salud, las cuales son herramientas que pueden ser llevadas a cabo por enfermería a través de educación sanitaria y prevención secundaria.

Los cambios en el estilo de vida, la adherencia al tratamiento farmacológico y la reducción de factores de riesgo modificables, son claves en la prevención secundaria del síndrome coronario agudo.

PALABRAS CLAVE

Prevención secundaria, síndrome coronario agudo, infarto del miocardio, isquemia miocárdica.

ABSTRACT

Ischemic heart disease when the coronary arteries are totally or partially obstructed. If the obstruction is sudden, it is called acute coronary syndrome. The main cause is atherosclerotic plaque.

For the prevention of these diseases there is health promotion and prevention, with tools that can be carried out by nursing through health education and secondary prevention.

Changes in lifestyle, adherence to pharmacological treatment and the reduction of modifiable risk factors are key in the secondary prevention of acute coronary syndrome.

KEY WORDS

Secondary prevention, acute coronary syndrome, myocardial infarction, myocardial ischemia.

DESARROLLO DEL TEMA

La medición de la trascendencia de una enfermedad se basa en su frecuencia y su morbimortalidad. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el grupo de enfermedades más prevalente que afecta al ser humano y la causa más frecuente de mortalidad a nivel mundial, además de tener graves consecuencias (deterioro de calidad de vida, gasto sanitario…)¹.

Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2016 las ECV fueron la primera causa de muerte en España (29,2%), seguidas cada vez más de cerca por los tumores (27,5%). Aragón se encuentra por encima de la media, con un porcentaje del 31,3 % de muertes debidas a ECV. Dentro de este grupo de enfermedades, la cardiopatía isquémica (CI) ocupa el primer lugar en número de defunciones, seguidas por las cerebrovasculares. En cuanto al sexo, la CI es la principal causa de muerte en varones, siendo las cerebrovasculares la principal en mujeres^2,3,4.

La CI se produce cuando se obstruyen las arterias coronarias, haciendo que llegue menos flujo sanguíneo al corazón y, por tanto, oxígeno y nutrientes. Está obstrucción puede ser total o parcial, y si se produce de forma brusca, aparece el síndrome coronario agudo (SCA). La etiología principal del SCA es una placa aterosclerótica coronaria rota o erosionada^5,6.

Dentro del SCA, podemos distinguir dos tipos^5-8:

• Angina inestable (AI): Obstrucción parcial del flujo sanguíneo que va hacia el corazón. Es de evolución impredecible. Puede evolucionar hasta la curación, o ser precedente de un infarto agudo de miocardio (IAM) y evolucionar hasta el mismo. No se produce elevación de las troponinas, enzimas cardiacas que indican necrosis celular miocárdica. Tampoco se produce elevación del segmento ST. Puede presentarse con un electrocardiograma normal o anodino, por lo que solo se reconoce porque el paciente tiene manifestaciones clínicas de isquemia coronaria.
• Infarto agudo de miocardio (IAM): Obstrucción total del flujo sanguíneo que va hasta el corazón. Se produce elevación de las troponinas. Si nos fijamos en el electrocardiograma (ECG), distinguimos dos tipos:
• Síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST): Se produce una oclusión completa de la arteria coronaria, produciendo daños importantes en gran parte del miocardio. En ausencia de repermeabilización coronaria, puede evolucionar a IAM con onda Q. La elevación del segmento ST supera los 20 minutos.
• Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST): Se produce una oclusión parcial de la arteria coronaria, produciéndo daños en el corazón, pero de menor extensión que en un SCACEST. No hay evidencias de IAM en el ECG.

El ECG diferencia el SCACEST de otras formas de SCA. Un SCASEST y una angina inestable son similares en cuanto a características electrocardiográficas, pero se diferencian en que en un SCASEST hay elevación de las enzimas cardiacas, y en la AI no.

Dentro de la CI, el IAM es la manifestación con mayor prevalencia, provocando un 64% de fallecimientos⁹.

La Sociedad Española de Cardiología (SEC), obteniendo datos a través del INE, realizó un estudio con el que comprobó que la mortalidad por ECV es la que más ha disminuido en la última década. Este descenso paulatino es debido al elevado nivel y calidad del tratamiento cardiológico en nuestro país y a una mayor concienciación de la población, gracias en parte a la educación sanitaria enfermera. Sin embargo, la incidencia por estas enfermedades tiende al aumento, hecho debido al envejecimiento de la población como resultado del incremento de la esperanza de vida, lo que lleva consigo un aumento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)¹⁰.

Para prevenir este tipo de enfermedades, disminuir las recaídas y mejorar la calidad y esperanza de vida de las personas que las padecen, se dispone de herramientas como la promoción y la prevención de la salud, llevadas a cabo por profesionales de enfermería a través de la educación sanitaria y la prevención secundaria. Con ellas se proporciona conocimientos, recursos, habilidades y capacidad en la toma de decisiones a los pacientes que las reciben, lo que conlleva que estos fueran más activos y tuvieran más implicación en el mantenimiento de su salud, fomentando el autocuidado¹¹.

W.B. Kannel, uno de los directores del estudio Framingham, definió factor de riesgo cardiovascular como “una característica biológica o hábito de vida que aumenta la probabilidad (riesgo) de padecer una enfermedad cardiovascular, mortal o no mortal, en aquellos individuos que lo presentan”⁹.

Los FRCV se dividen en dos grupos: Factores de riesgo no modificables y factores de riesgo modificables. Los factores de riesgo no modificables son: edad superior a 55 años, el sexo masculino, antecedentes familiares positivos de ECV y la raza negra. Y los modificables son: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, tabaquismo, dieta insana, sedentarismo y estrés y características de la personalidad. Los modificables son sobre los que la enfermería puede realizar actividades de prevención¹².

Atendiendo a estos factores, se denomina prevención primordial a aquella cuyo objetivo es evitar la aparición de los mismos en individuos sanos, prevención primaria cuando las actividades se llevan a cabo en personas que no han padecido enfermedad cardiovascular pero que presentan algún factor de riesgo, y, por último, Prevención Secundaria (PS) cuando la actuación preventiva va dirigida a individuos que ya han sufrido algún evento cardiovascular⁹.

Los cambios en el estilo de vida, la adherencia al tratamiento farmacológico y la reducción de factores de riesgo modificables, son claves en la PS del SCA. La participación activa de los pacientes, así como un correcto asesoramiento por parte de los profesionales de enfermería, son indispensables para lograr estos objetivos¹¹.

EDUCACIÓN SANITARIA:

El síntoma más frecuente en este tipo de enfermedad es un dolor en el pecho (cara anterior del tórax) que aparece de repente y no se alivia con reposo o nitroglicerina. Se describe como presión intensa (opresor), pesadez o quemazón, y no se modifica con los movimientos o la respiración. Puede desplazarse a ambos hombros y brazos (mayormente al lado izquierdo), espalda, cuello, parte superior del abdomen y mandíbula. Aproximadamente el 30% de los pacientes presentan otros síntomas como dificultad para respirar (disnea), náuseas, vómitos, fatiga, percepción consciente del latido del corazón (palpitaciones), latido del corazón irregular (arritmias), sudoración abundante (diaforesis) o pérdida momentánea del conocimiento (síncope). El ejercicio físico, el frío, el estrés emocional o las comidas copiosas pueden hacer que aparezca una AI (factores precipitantes) que podrá convertirse en un IAM.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con SCA fallecen durante la primera hora, por lo que se debe estar atento a los posibles síntomas, y se debe acudir a urgencias si se tiene un dolor en el pecho de más de 15 minutos que no se alivia con reposo o nitroglicerina sublingual, ya que esto es sospechoso de padecer un IAM.

Cuando se inicia el tratamiento de un SCA, es esencial que transcurra el menor tiempo posible (menos tiempo = más músculo) por lo que el paciente es un miembro clave y debe tratar de demorar lo mínimo posible el primer contacto médico.

La causa principal de SCA es la rotura de una placa que está en las arterias formada por colesterol y otras sustancias (placa de ateroma). Al romperse forma un coágulo que no deja pasar la sangre.

La cardiopatía isquémica es una enfermedad crónica. Conocemos sus factores de riesgo. Quienes la padecen tienen altas probabilidades de volver a tener un SCA, pero si actuamos sobre dichos factores, las posibilidades bajan. La presencia de varios FRCV incrementa las posibilidades de sufrir un SCA, es decir, estos factores se potencian entre sí^5-8,13-15.

Llevar una dieta equilibrada reduce los FRCV, y como dieta equilibrada se recomienda la dieta mediterránea, pues numerosos estudios demuestran que es la mejor candidata para proteger el sistema cardiovascular. Uno de ellos, (estudio PREDIMED) demostró una reducción del 30% en mortalidad cardiovascular. Se recomienda suplementar esta dieta con aceite de oliva virgen extra y frutos secos. En la dieta mediterránea predominan los alimentos de origen vegetal, así como las grasas de ese mismo tipo, y se limita el consumo de alimentos de origen animal y procesados cárnicos. Una de las principales características de esta dieta es su alto consumo en grasa monoinsaturada. Esto no quiere decir que haya que incrementar el consumo de grasa (tiene que estar dentro del límite recomendado en una dieta equilibrada, que es <35% de las calorías totales), sino que, se puede consumir grasa, pero esta debe ser saludable. Esto se consigue sustituyendo la grasa saturada por monoinsaturada. Por ello, el aceite de oliva virgen extra debe ser la principal fuente de grasa de esta dieta. Otras características de esta dieta son el elevado consumo de cereales integrales, fruta, verdura, legumbres y frutos secos, el consumo moderado-alto de pescado, el consumo moderado-bajo de carne blanca (aves y conejo) y productos lácteos (desnatados), y el bajo consumo de carne roja (ternera, cordero…) y productos ricos en azúcares. El consumo de vino debe ser moderado y en las comidas.

Respecto a la hipertensión arterial, el objetivo es mantenerla por debajo de 140-90 mmHg. Las últimas recomendaciones dietéticas sugieren una restricción moderada de la ingesta de sodio. Se recomienda ingerir unos 2,4 gramos de sodio al día, que equivalen a 6 gramos de sal. 6 gramos de sal son, aproximadamente, los que caben en una cucharilla pequeña de café. Cabe destacar que, más de la mitad del sodio ingerido proviene de los alimentos procesados, pues ningún alimento en su estado natural es rico en sodio, por lo que no debe ser habitual consumirlos. Esto, unido a no añadir innecesariamente sal en los alimentos una vez servidos, es suficiente para una restricción moderada de sal en la dieta.

El colesterol es el principal formador de la placa de ateroma. Para entender el riesgo que conllevan sus valores elevados, hay que saber que tenemos 2 tipos de colesterol, cLDL y cHDL. LDL y HDL son proteínas a las que se une el colesterol para ser transportado. La LDL, lo transporta del hígado a las arterias, haciendo que se acumule allí. La HDL, hace lo contrario; lleva el colesterol de las arterias al hígado, donde es eliminado. Está demostrado que, niveles bajos de cHDL (menos de 40-50 mg/dL) se asocian a mayor riesgo cardiovascular, pero también que las estrategias para aumentarlo no disminuyen dicho riesgo. Sabiendo esto, el objetivo principal será reducir los niveles de cLDL. Se recomiendan valores por debajo de 70-100 mg/dL o una reducción del 50% si no se consiguen dichos valores. Para lograr esto, hay que disminuir la grasa consumida para que no supere el 35% de las calorías totales. Pero, sobre todo, hay que consumir grasa monoinsaturada.

La obesidad aumenta la tensión y el colesterol y favorece la aparición de DM. El objetivo será mantener o conseguir que el IMC esté entre 20-25 kg/m2. Sin embargo, está medida puede ser engañosa, ya que no se sabe si los valores salen elevados por altos valores de grasa o de músculo. Por ello, es mejor utilizar la medida del perímetro abdominal, ya que mide la grasa que se acumula en el abdomen, que es la que influye en los eventos cardiovasculares. Se recomiendan valores <102 en hombres y <88 en mujeres. Otra medida que se puede utilizar y que según estudios es la que mejor predice el riesgo cardiovascular, es el ICC (Índice Cintura-Cadera). Se recomiendan valores <1 en hombres y <0,8 en mujeres. Para mantener o conseguir estos valores, como ya se ha dicho, hay que echar mano de la dieta mediterránea. La población española tiene fácil acceso a esta dieta (dato del que hay que beneficiarse), pero, pese a ello, más del 60% de la población con alto riesgo cardiovascular se encuentra en valores de obesidad, que en fases avanzadas reduce la esperanza de vida 10 años.

La dieta mediterránea previene la aparición de la Diabetes Mellitus. En particular, el consumo de fibra (30-45 g/día) y de ácidos grasos monoinsaturados (aumenta la sensibilidad a la insulina) aportan beneficios. La glucosa o “azúcar” que consumimos pasa a la sangre, pero no todo es utilizado de forma inmediata. Una parte se almacena en el hígado y los músculos. El problema es que, cuando estos son poco sensibles a la insulina (habitualmente por una mala alimentación y una vida sedentaria), no pueden almacenar esa glucosa, que pasa a convertirse en grasa saturada.

En cuanto al alcohol, no se recomienda su consumo, pero para quienes lo deseen, se puede consumir de manera moderada, siempre que sean bebidas de baja graduación (<15% como vino, cerveza, sidra…) y no superen las 2 copas al día en hombres, y 1 en mujeres. Siempre con las comidas^16-22.

La dieta mediterránea tiene un componente de actividad física diaria y otro de equilibrio emocional (no estrés ni ansiedad) que deben acompañar a las recomendaciones alimentarias.

Los fármacos más habituales son ácido acetilsalicílico, bisoprolol y nitroglicerina sublingual.

• Ácido acetilsalicílico: antiagregante plaquetario. La dosis habitual es de un comprimido de 100mg una vez al día, vía oral y antes de las comidas o con algún alimento y suficiente líquido. Como efecto adverso, debido a su acción sobre la agregación plaquetaria, puede aumentar el riesgo de sangrado y producir anemia (cansancio, palidez…). En caso de alergia a este medicamento, se suele utilizar Clopidogrel, que tiene la misma acción.
• Bisoprolol: Reduce el consumo de oxígeno del corazón. La dosis habitual es 2,5-5mg una vez al día vía oral con un poco de agua por la mañana, con o sin alimentos. Efecto adverso frecuente: disminución de la frecuencia cardiaca con posible bradicardia y/o arritmia.

Además, todo paciente debe llevar encima nitroglicerina sublingual por si se produce otro dolor torácico. Su nombre comercial es Cafinitrina® y se presenta en tabletas con comprimidos o en aerosol. La acción del medicamento es reducir el consumo de oxígeno del corazón aliviando así el dolor. Cuando se comienza a sentir dolor en el pecho (torácico) y se reconoce como síntoma de AI, se debe tomar un comprimido de este medicamento vía sublingual para evitar que evolucione a IAM. El dolor se alivia en unos 3 minutos. Si no es así, tomar una segunda dosis a los 5 minutos, y así hasta 3 dosis. Si no se alivia con la tercera (pasados 15 minutos) acudir a urgencias. Si el dolor es muy intenso, se puede triturar la tableta entre los dientes para acelerar la absorción. No hay una pauta fija para este medicamento, sino que debe administrarse siempre que se requiera. Como efectos adverso principal tenemos la hipotensión, por lo que es recomendable sentarse mientras se la toma para evitarla. Otros efectos adversos son acelerar el latido del corazón o dolor de cabeza^8,15,23.

La realización de ejercicio físico reduce un 26% la mortalidad cardiaca. Para la práctica del ejercicio, cada paciente tendrá unas limitaciones, por lo que las recomendaciones deben ser individualizadas y se debe realizar bajo la supervisión de un cardiólogo. Suele requerirse una prueba de esfuerzo antes de comenzar el programa de ejercicios. Como recomendaciones generales, todo paciente que ha padecido un SCA y ha pasado el episodio agudo, debe realizar 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada (caminar de forma vigorosa) un mínimo de 5 días a la semana (si es todos, mejor). Con intensidad moderada se entiende realizar ejercicio al 50-80% de su capacidad^{13-15,17,19,20}.

Dejar de fumar es la medida más efectiva de todas. Fumar multiplica por 2 la probabilidad de volver a desarrollar un SCA, y, en el caso del tabaquismo pasivo, dicha probabilidad aumenta en un 20-30%. Además, el tabaco reduce la esperanza de vida unos 10 años aproximadamente. Al fumar inhalamos nicotina, la cual produce daños en la pared interna de las arterias (endotelio), aumenta el colesterol (cLDL), disminuye el (cHDL) y altera la coagulación sanguínea. Además, el monóxido de carbono inhalado al fumar disminuye el aporte de oxígeno al corazón. Es por esto que es necesario dedicar un gran esfuerzo para dejar de fumar. El tabaquismo es un mal hábito de vida, pero es reversible, pues 3 años después de haber dejado de fumar, el exfumador tiene el mismo riesgo de SCA que alguien que no ha fumado nunca. Existen terapias farmacológicas como parches o chicles de nicotina, bupropión, vareniclina… que pueden ayudar si la situación lo requiere. En cuanto al cigarrillo electrónico, la SEC sostiene que no hay evidencias de que sea una estrategia eficaz para dejar de fumar, pues hay dudas sobre su seguridad a largo plazo. Por ello, no se recomienda su uso por parte de los profesionales sanitarios. Dejar de fumar produce, por tanto, un gran beneficio para la salud, pero también en el aspecto económico^{13-15,17,19,20,24}.

BIBLIOGRAFÍA

1. Berenguel Senén A, Martín Sierra C, Gallango Brejano M. Actualización en rehabilitación cardíaca y prevención secundaria. Medicine [Internet]. 2017 [citado 25 Ene 2018];12(37):2232-2242. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541217301749
2. Aragón.es [Internet]. Instituto Aragonés de Estadística; 2017 [citado 27 Ene 2018]. Disponible en: http://www.aragon.es/estaticos/GobiernoAragon/Organismos/InstitutoAr agonesEstadistica/Documentos/docs/Areas/Comunicados/Causasdemuert e_2016_Comunicado.pdf
3. Ine.es[Internet]. Instituto nacional de estadística; 2010 [Citado 27 Ene 2018]. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np588.pdf
4. Ine.es[Internet]. Instituto nacional de estadística; 2017 [Citado 27 Ene 2018]. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/edcm_2016.pdf
5. Gonzalez Sendín E. Actuación de Enfermería en el Síndrome Coronario Agudo. SUMMA [Internet]. 2016 [citado 29 Ene 2018]. Disponible en: http://summa.upsa.es/details.vm?q=id:0000043324
6. Capella Callaved E, Sanmartín Sánchez E, Millán Soler A. Cardiocirculatorio. En: Rodriguez Vicente JM. Pautas de actuación en urgencias del centro rural. Madrid: OMC, IMC ed.: Gráficas LASA, s.l; 2014. p. 90-127.
7. Feltrero Paule P. Manejo práctico de enfermería ante el Síndrome Coronario Agudo. SUMMA [Internet]. 2016 [citado 29 Ene 2018]. Disponible en: http://summa.upsa.es/details.vm?q=id:0000043407
8. Dressler KD, Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Atención de pacientes con vasculopatía coronaria. Brunner y Suddarth: Enfermería medicoquirúrgica. Vol 1. 12a ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2013. p. 755-796.
9. Rangel Echegaray MT. Plan de cuidados estandarizado del IAM en atención primaria. Biblioteca LasCasas [Internet]. 2016 [citado 2 Feb 2018];12(2). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0898.php
10. Secardiología.es: Sociedad Española de Cardiología [Internet]. SEC; 2016 [citado 3 Feb 2018]. Disponible en: https://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-prensasec/7266-la-enfermedad-cardiovascular-encabeza-la-mortalidad-enespana
11. Martinez Alvarez A, Gonzales Lozano L, Alvarez Mon N. Programa de educación en autocuidados en Cardiopatía Isquémica. RqR Enfermería Comunitaria (revista de SEAPA) [Internet]. 2015 [citado 8 Feb 2018];3(2);7-13. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=5109100
12. Expósito Tirado JA. Desarrollo de un Registro para los Programas de Rehabilitación Cardiaca y Prevención Secundaria en Andalucía, evaluando su aplicabilidad y posibilidades de explotación de datos en la práctica asistencial. IDUS [Internet]. 2016 [citado 13 Feb 2018]. Disponible en: https://idus.us.es/xmlui/handle/11441/40262
13. Martinez Cueto R. Plan de cuidados de enfermería estandarizado, para los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio. UCrea [Internet]. 2015 [citado 25 Feb 2018]. Disponible en: https://repositorio.unican.es/xmlui/handle/10902/6779
14. Ibañez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2017 [citado 2 Mar 2018];70(12):1-61. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6242640
15. AsturSalud.es [Internet]. Asturias: DGISCS; 2013 [Actualizado Feb 2013; citado 6 Mar 2018]. Disponible en: https://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Calidad%20y%20Sistemas/AS_Calidad/PCAIs/2011/Cardiopat%C3%ADa%20isqu%C3%A9mica%202013.pd
16. Arós F, Estruch R. Dieta mediterránea y prevención de la enfermedad cardiovascular. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2013 [citado 10 Mar 2018];66(10):771-774. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S03008932130024
17. Castro Conde A, Marzal Martín D, Dalmau Gonzales-Gallarza R, Arrarte Esteban V, Morillas Bueno M, Abeytua M, et al. Selección de temas de actualidad en riesgo cardiovascular y rehabilitación cardiaca 2015. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2016 [citado 10 Mar 2018];69(3):294-299. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893215005977
18. Ramón Soto J. Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial. Rev Med Clin Condes [Internet]. 2018 [citado 13 Mar 2018];29(1):61-68. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864018300051
19. Quiles J, Miralles Vicedo B. Estrategias de prevención secundaria del síndrome coronario agudo. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2014 [citado 10 Mar 2018];67(10):844-848. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893214003121
20. Royo Bordonada MA, Armario P, Gil Nuñez A, Lobos Bejarano JM, Villar Alvarez F, Camafort Babkowski M, et al. Adaptación española de las guías europeas de 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Salúd Pública [Internet]. 2016 [citado 11 Mar 2018]; 90:1-24. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135- 57272016000100308
21. Perez de Isla L, Sanchez Fernandez PL, Alvarez-Sala Walther L, Barrios Alonso V, Alegría Ezquerra E, Galve Basilio E. Comentario a la guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las dislipemias. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2017 [citado 19 Mar 2018];70(2):72-77. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300893217300015
22. Martín Castellanos A, Barca FJ, Cabañas MD, Martín P, García M, Muñoz MA, et al. Obesidad e indicadores antropométricos en una muestra de varones con Síndrome Coronario Agudo, en un Área de Salud que incluye reclusos: estudio caso-control. Rev esp sanid penit [Internet]. 2015 [citado 10 Abr 2018];17(1):20-29. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575- 06202015000100004
23. Vademecum.es [Internet]. [Citado 10 Abr 2018]. Disponible en: https://www.vademecum.es
24. Fundacióndelcorazón.com [Internet]. FEC [Citado 12 Abr 2018]. Disponible en: http://www.fundaciondelcorazon.com/prevencion/riesgo-cardiovascular/fumar-tabaco-tabaqu