AUTORES
- María José Vicente Altabás. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital de Alcañiz y Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
- Raquel Jimeno Gallego. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
- Alejandro Martín Arrabal. Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
- Alejandro Chicharro Parras. Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
- Mario García Hermosín. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca.
- María Amparo Vicente Altabás. Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Interna en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Damián García Navarro. Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
RESUMEN
El objetivo de la asepsia ocular en la cirugía oftalmológica es evitar la endoftalmitis, ya que es una infección intraocular con consecuencias visuales graves. En la mayoría de los casos los microorganismos causantes de la infección proceden de la propia flora ocular del paciente.
Las medidas con las que contamos para realizar profilaxis frente a la endoftalmitis podemos dividirlas en preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. Las dos medidas claramente demostradas en la profilaxis de endoftalmitis postoperatoria son, en primer lugar, la administración de povidona yodad al 5% sobre córnea y conjuntiva y al 10% periocular durante al menos 3 minutos antes de la cirugía, y en segundo lugar, la administración de antibiótico intracamerular al finalizar la cirugía.
PALABRAS CLAVE
Cirugía ocular, asepsia, antibiótico, antiséptico.
ABSTRACT
The objective of ocular asepsis in ophthalmological surgery is to avoid endophthalmitis, since it is an intraocular infection with serious visual consequences. In most cases, the microorganisms causing the infection come from the patient’s own ocular flora.
The measures we have to carry out prophylaxis against endophthalmitis can be divided into preoperative, intraoperative and postoperative. The two measures clearly demonstrated in the prophylaxis of postoperative endophthalmitis are, firstly, the administration of 5% povidone-iodine on the cornea and conjunctiva and 10% periocularly for at least 3 minutes before surgery, and secondly, the intracamerular antibiotic administration at the end of surgery.
KEY WORDS
Eye surgery, asepsis, antibiotic, antiseptic.
DESARROLLO DEL TEMA
La asepsia se define como la ausencia de materia séptica, estado libre de infección. ¿Por qué tratamos de conseguirla prequirúrgicamente en oftalmología? Para tratar de evitar la endoftalmitis, que es la complicación más temida tras una cirugía ocular.
La endoftalmitis es una infección intraocular con consecuencias potencialmente graves. Vamos a referirnos a la endoftalmitis exógena que es la más frecuente y en la que el origen de la infección se encuentra fuera del organismo. En ella las bacterias u hongos ingresan al ojo después de una operación, una inyección en el globo ocular o una lesión ocular. La cirugía de catarata es la causa más frecuente.
La incidencia de esta complicación ha ido disminuyendo con el paso de los años con el mejor conocimiento de su fisiopatología y la mejora de las técnicas quirúrgicas. A principios del siglo XX, la incidencia de endoftalmitis tras cirugía de catarata se situaba en torno a un 10%. Sin embargo, las series actuales varían entre un 0.023%-0.26% que es un porcentaje muy bajo, pero sí que es cierto que como el número de cirugías de cataratas que se realizan es tan alto, el número de casos de endoftalmitis no es desdeñable1.
En la mayoría de los casos los microorganismos causantes de la infección proceden de la propia flora ocular del paciente (de la piel periocular, los párpados y sobre todo de la conjuntiva). Menos frecuentemente pueden proceder de fallos en la esterilización del material o en flujos y filtros de aire inadecuados. Los pacientes en los que se ha producido una complicación intraquirúrgica como la rotura de la cápsula posterior tienen una predisposición mayor a la endoftalmitis al igual que aquellos en los que las incisiones no estén bien biseladas, bien coaptadas o bien suturadas. Los principales microorganismos causantes de esta infección son los Gram +2.
Las medidas con las que contamos para realizar profilaxis frente a la endoftalmitis podemos dividirlas en preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.
La medida universalmente aceptada para la antisepsia previa a la cirugía ocular es el empleo de solución acuosa de povidona yodada al 5% en córnea y sacos conjuntivales y al 10% en la piel periocular, dejándola actuar un mínimo de 3 minutos (Nivel de evidencia 2A, grado de recomendación B). Lo que le confiere la mejor calificación entre los medios profilácticos más comúnmente empleados. En pacientes alérgicos a la povidona yodada se puede emplear solución acuosa de clorhexidina al 0.05%. Hay que destacar que la povidona yodada produce irritación o dermatitis de contacto entre el 1 y el 4% de la población y que como efecto adverso presenta toxicidad epitelial que tiene correlación directa con la concentración1.
Otra medida de profilaxis que se ha planteado ha sido la higiene palpebral preoperatoria pero no existe evidencia científica de que reduzca la incidencia de endoftalmitis. Cuenta con un nivel de evidencia III y un grado de recomendación C. Solo pequeños estudios han demostrado una disminución de la flora de la superficie ocular, pero no es posible extrapolar los resultados. En los pacientes con blefaritis grave podría ser una posibilidad asociarla como tratamiento adyuvante, pero no hay evidencia científica3.
El uso de antibióticos tópicos antes de la cirugía de cataratas es un régimen muy extendido en los protocolos de los distintos países, aunque no hay evidencia científica que pruebe su eficacia. Su empleo previo a la cirugía disminuye la microbiota bacteriana de la superficie ocular, aunque su uso podría resultar en una selección de cepas resistentes que pueden comportarse de forma más agresiva en el postoperatorio y su aplicación no garantiza la esterilización de la superficie ocular. La antibioterapia tópica preoperatoria cuenta con nivel de evidencia III y grado de recomendación clínica de uso C4.
El ozono es un gas inestable en su estado natural y que al formularlo como aceite liposomal consigue la estabilidad. Ha demostrado ser bactericida de amplio espectro, viricida y fungicida (cándida). Su mecanismo de acción grosso modo consiste en la lisis celular mediante la liberación de radicales de oxígeno, la regeneración tisular mediante la estimulación de factores de crecimiento y además evita la cicatrización ya que no estimula al factor de crecimiento fibroblástico. Ha demostrado su eficacia y seguridad en animales in vitro e in vivo, y también en humanos en patologías como la conjuntivitis. El ozono es efectivo como tratamiento adyuvante5.
En cuanto a las medidas que adoptamos intraoperatoriamente para tratar de evitar la endoftalmitis, encontramos la utilización de antibiótico. La administración de antibiótico intracamerular es la única profilaxis antibiótica que ha demostrado ser efectiva en ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados, reduciendo 5 veces el riesgo de presentar una endoftalmitis en el postoperatorio (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A). La eficacia de su uso está clara, pero existe cierto debate sobre qué antibiótico utilizar porque idealmente se debe adecuar al reporte microbiológico de cada zona. En España se usa la cefuroxima o el moxifloxacino4.
En cuanto al uso del antibiótico en el postoperatorio no existen evidencias de que reduzca de forma significativa la aparición de endoftalmitis. Las guías del ESCRS reflejan que no existe beneficio añadido cuando ya se ha puesto el antibiótico intracamerular. Y el registro sueco de cataratas lo reafirma. En países como Suecia, Finlandia, Noruega y Dinamarca no lo usan. Sin embargo, en otros países como España, Italia y EEUU sí que se usa y en parte puede ser porque somos reticentes a quitarlo por temas legales4.
CONCLUSIONES
Como conclusiones, señalar que por el momento las dos medidas claramente demostradas en la profilaxis de endoftalmitis postoperatoria son, en primer lugar, la administración de povidona yodada al 5% sobre córnea y conjuntiva y al 10% periocular durante al menos 3 minutos antes de la cirugía, y en segundo lugar, la administración de antibiótico intracamerular.
El ozono podría ser usado como adyuvante pero no como profilaxis única.
La higiene palpebral y el antibiótico pre y post operatorio no han demostrado reducir significativamente la tasa de endoftalmitis, aunque en países como España el antibiótico postoperatorio se sigue usando.
BIBLIOGRAFÍA
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- Fernando Barría von-B., Henriette Chabouty, René Moreno, Freddy Ortiz y Fernando Barría M. Microbiota conjuntival en el preoperatorio de pacientes que se someterán a cirugía de cataratas. Rev Chilena Infectol. 2015; 32 (2): 150-157.
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