Aspectos básicos sobre la migraña. Un artículo monográfico

AUTORES

1. Ángel Montón Abril. Graduado en Enfermería. Aragón, España.
2. Silvia María Marco Sevilla. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
3. María Albericio Gil. Licenciada en Odontología. Aragón, España.
4. Sara Bergasa Hernández. Graduada en Enfermería. Aragón, España.
5. Belén Montón Abril. Graduada en Fisioterapia. Aragón, España.
6. Josefa Abril Fuertes. Graduada en Enfermería. Aragón, España.

RESUMEN

Se denomina trastorno migrañoso a la alteración neurológica que suele caracterizarse por desarrollarse en 5 fases: malestar, aura, cefalea y resolución. Entre los síntomas más comunes, además de los ataques severos de dolor de cabeza, encontramos: náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento, procesos que, cuando no se tratan, tienen una duración de aproximadamente de 4-72 horas. El 15 % de la población europea padece esta afectación, esto supone que es de gran importancia la detección temprana de los ataques de migraña ya que podría reducir en gran medida los costes.

La migraña debe diagnosticarse de una forma temprana, con precisión, siguiendo las condiciones actuales, criterios validados de la Clasificación Internacional de Cefalea, versión 3d (ICHD-3), de la efectividad de estos procedimientos dependerá el posterior tratamiento, además es necesario evaluar la discapacidad que genera esta afectación, para lo que se recomienda la prueba de impacto del dolor de cabeza (HIT-6). Respecto a la fisiopatología de la migraña crónica no está clara, pero se cree que es multifactorial e involucra más de un nivel en el SNC.

PALABRAS CLAVE

Trastorno migrañoso, cefalea, aura.

ABSTRACT

A migraine disorder is a neurological disorder that usually develops in 5 phases: discomfort, aura, headache and resolution. Among the most common symptoms, in addition to severe attacks of headache, we find: nausea, vomiting, sensitivity to light, sound or movement, processes that, when untreated, have a duration of approximately 4-72 hours. With 15% of the European population suffering from this condition, early detection of migraine attacks is of great importance and could greatly reduce costs.

Migraine should be diagnosed early, accurately, following the current conditions, validated criteria of the International Classification of Headache, version 3d (ICHD-3), the effectiveness of these procedures will depend on the subsequent treatment, it is also necessary to assess the disability that generates this condition, for which the headache impact test (HIT-6) is recommended. The pathophysiology of chronic migraine is not clear, but it is believed to be multifactorial and involves more than one level in the CNS.

KEY WORDS

Migraine disorder, headache, aura.

DESARROLLO DEL TEMA

La primera definición de migraña comenzó con la nomenclatura de migraña transitoria y la realizó Mathew en 1993 como un episodio claro de dolor de cabeza que progresaba con el tiempo en severidad y frecuencia. Desde entonces numerosos académicos han realizado nuevas definiciones y aunque a día de hoy ninguna definición de las anteriormente nombradas ha sido exitosa por ello aún se está trabajando en su desarrollo, podemos definir actualmente la migraña como una alteración neurológica que suele caracterizarse por: ataques severos de dolor de cabeza, náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento, y, que, cuando no se trata, tiene una duración de aproximadamente de 4-72 horas^1,2.

Un ataque de migraña puede desarrollarse en 5 fases²:

1. Malestar.
2. Aura (síntomas visuales, sensoriales o motores que preceden a la cefalea).
3. Cefalea (generalmente unilateral y pulsante).
4. Resolución (dolor menguante) y recuperación.

En referencia a la duración y la existencia de todas estas fases durante un ataque de migraña no están determinadas ya que difieren según cada individuo².

Existen muchos tipos de ataques de migrañas, cada uno con características particulares. De acuerdo con International Headache Society, se dividen en 6 categorías (todas ellas es posible dividirlas en subgrupos)³:

1.Migrañas sin auras.

2.Migrañas con auras.

3.Migrañas con auras del tronco cerebral.

4. migrañas hemipléjicas.

5. migraña retinal.

6.Migraña crónica.

EPIDEMIOLOGÍA:

El 15% de la población europea sufre esta patología por lo que se convierte así en la causa número uno de la incapacidad en personas menores de 50 años. Por ello, resulta ser una enfermedad muy costosa para los estados, los cuales pierden 111 mil millones de euros en días laborales perdidos².

Como ejemplo de esta gran afectación en la población existe un estudio en Francia realizado en 2004 en un grupo representativo de sujetos entre los 18 y los 65 años de edad, mediante la segunda edición del ICHD-II (classification of headache dissorders). Los resultados del estudio fueron: 11,2% diagnosticados de migraña de categorías 1.1. y 1.2 y un 10,1% que podrían padecer una posible migraña de categoría 1,7. Desde entonces, aún no se han realizado estudios de epidemiología en Francia con la nueva edición del ICHD, el ICHD-III¹.

El impacto de esta afección sobre los individuos se debe evaluar mediante tres elementos primordiales: discapacidad funcional juzgada mediante el cuestionario MIDAS (migraine disability assesment), discapacidad emocional y uso de tratamiento agudo¹.

La detección temprana de los ataques de migraña podría reducir los costes que ésta supone ya que acortaría el ataque al detectar el momento correcto para tomar medicamentos preventivos¹.

SÍNTOMAS:

El dolor es el síntoma número uno que se padece con mayor intensidad y es el que repercute a la hora de generar una discapacidad. Seguido de él, encontramos los síntomas cognitivos (dificultad para pensar y empeorar con el esfuerzo mental), la fotofobia y la fonofobia que también resultan intensos e incapacitantes pero en menor medida. En los ensayos de tratamiento de migraña aguda el rendimiento cognitivo es valioso y se debe abordar como un punto final secundario⁴.

Dentro de la sintomatología relacionada con el dolor, el dolor de cuello es muy común. La característica de este dolor en específico es que podría ser una causa periférica de la migraña, pero también una manifestación de mecanismos centrales. Esta teoría está respaldada por estudios que demuestran que los aferentes nociceptivos de las meninges y los de los tres nervios cervicales superiores convergen en las mismas neuronas de segundo orden en el complejo trigeminocervical. Estas consideraciones implican que el dolor de cuello es un componente integral del proceso de migraña que podría estar implicado a la hora de llevar a cabo un tratamiento. Además, la prevención y el tratamiento del dolor de cuello podrían ser importantes en la prevención de futuras migrañas crónicas⁵.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:

El manejo principal de la migraña tiene como objetivo diagnosticar con precisión la migraña, verificar los factores de riesgo de la migraña crónica y comorbilidades, evaluar la discapacidad y la gravedad relacionadas con la migraña, proponer tratamientos eficaces y.evaluar la eficacia y tolerabilidad de los mismos. La eficacia del tratamiento depende de la precisión del diagnóstico inicial, que se basa en una evaluación inicial cuidadosa y detallada⁶.

La información relevante a recopilar en un paciente de migraña es⁶:

• Historia del dolor de cabeza: primera consulta (y todo lo que implica esto como diagnóstico, tipo de dolor, fase prodrómica…), seguimiento, frecuencia de los ataques, factores de riesgo de migraña crónica, impacto y discapacidad de la migraña y tratamiento previo tanto farmacológico como no farmacológico.
• Historial médico: otras enfermedades o en mujeres embarazo, lactancia, anticonceptivos…
• Examen físico: presión arterial, frecuencia cardiaca, IMC…

La migraña debe diagnosticarse con precisión según la Clasificación Internacional de Cefalea, versión 3d (ICHD-3). Los criterios para diagnosticar los principales tipos de migraña son⁶:

Respecto a la migraña sin aura:

• Al menos cinco ataques que cumplen los criterios B y D
• Ataques de dolor de cabeza que duran entre 4 y 72 h (sin tratamiento o sin tratamiento exitoso)
• El dolor de cabeza tiene al menos dos de las cuatro características siguientes: ubicación unilateral, cualidad pulsante, intensidad del dolor moderada o severa, agravamiento o causa de la evitación de la actividad física de rutina.
• Durante el dolor de cabeza ha presenciado al menos alguno de estos problemas: náuseas/vómitos o fotofobia/fonofobia.
• No se explica mejor por otro diagnóstico ICHD-3.

Respecto a la migraña con aura:

• Al menos dos ataques que cumplan los criterios B y D
• Uno o más de las auras totalmente reversibles: visual, sensorial, de lenguaje, motor, de tronco del encéfalo o de retina.
• Al menos 3 de las siguientes 6 características:
  • Al menos un síntoma del aura se propaga gradualmente más de 5 minutos.
  • Dos o más síntomas del aura ocurren en sucesión.
  • Cada síntoma individual del aura dura de 5 a 60 minutos.
  • Al menos un síntoma del aura es unilateral.
  • Al menos un síntoma del aura es positivo.
  • El aura es acompañado en un lapso de 60 minutos por dolor de cabeza.

Se denomina migraña crónica a los pacientes que experimentan más de 15 episodios de dolores de cabeza por mes. Los criterios de diagnóstico son⁶:

• Dolores de cabeza durante más de 15 días al mes durante más de 3 meses, que cumplan criterios B y D.
• Pacientes que hayan tenido 5 ataques o más que cumplan todos los criterios del ataque de migraña con aura o sin aura.
• Pacientes que hayan sufrido más de 8 ataques durante más de 3 meses que cumplan los criterios C y D para la migraña sin aura o bien B y C para la migraña con aura.
• Dolores que no se explican mejor por otro diagnóstico ICHD-3.

DIFERENCIA ENTRE MIGRAÑA Y OTROS DOLORES DE CABEZA:

Para distinguir la migraña crónica con otros dolores de cabeza y faciales deberemos prestar atención a ciertas características clave como la duración de los ataques sin tratamiento, los síntomas asociados y el comportamiento durante los ataques.

Las principales características de cada dolor de cabeza que los permiten distinguirlos entre sí son las siguientes⁶:

• Migraña: duración 4-72h, dolor unilateral, frontotemporal/occipital/difuso, a menudo agravado por actividades rutinarias. Dolor de tipo pulsante.
• Dolor de cabeza por tensión: duración de días/horas o incesante, dolor bilateral, bitemporal u occipital, no agravado por actividad física. Dolor presionando.
• Cefalea en racimos: duración entre 15-180 minutos, unilateral, orbital/temporal, no agravado por actividad de rutina o agitación. Dolor abrumador.
• Neuralgia trigeminal: duración de segundos a dos minutos, unilateral. Dolor de tipo descarga eléctrica.

FISIOPATOLOGÍA:

La fisiopatología de la migraña crónica no está clara, pero se cree que es multifactorial e involucra más de un nivel en el SNC⁷.

El tronco encefálico contiene circuitos descendentes que pueden modular el procesamiento nociceptivo en el complejo cervical trigémino⁸. La sensibilización se considera una posible causa del desarrollo de la migraña crónica⁹. Tal sensibilización puede ocurrir tras ataques repetidos de migraña a través de un deterioro de la inhibición descendente y / o por una mejora en la facilitación descendente de la nocicepción⁷.

Además, algunos datos experimentales sugieren que el núcleo talámico posteromedial ventral, puede modularse mediante fármacos preventivos de migraña estándar, como el propranolol y el valproato de sodio. Varios estudios funcionales de imágenes han demostrado una activación anormal del tronco cerebral en casos tanto de migraña episódica como crónica, lo que sugiere que la disfunción de las vías inhibitorias descendentes podría ser causante de los ataques de migraña. No está claro el por qué de esta disfunción, pero se han supuesto episodios de hipoxia durante los ataques de migraña, lo que lleva a una deposición anormal de hierro provocando así una lesión. Estos estudios también han demostrado una hipofunción de los circuitos moduladores del dolor descendente lateral en pacientes con migraña. Específicamente, estos individuos tenían una activación disminuida del núcleo cuneiforme lo cual podría explicar el deterioro de las vías inhibitorias descendentes en la migraña⁷.

El uso excesivo de medicamentos para el dolor agudo también tiene un papel importante en el desarrollo de dolores de cabeza, entre ellos la migraña⁷.

DISCAPACIDAD:

La discapacidad depende de la frecuencia e intensidad del dolor de cabeza y de las estrategias de afrontamiento del paciente y debe evaluarse, siguiendo los criterios de la Sociedad Francesa de Cefalea, en cada sesión según la prueba de impacto del dolor de cabeza (HIT-6). La migraña grave debe pues diagnosticarse en cualquier paciente que tenga 8 o más días de migraña al mes y en cualquier paciente que tenga una puntuación HIT-6 de 60 o más y que tenga ataques claramente debilitantes.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Diener H-C, Dodick DW, Goadsby PJ, Lipton RB, Olesen J, Silberstein SD. Chronic migraine–classification, characteristics and treatment. Nat Rev Neurol. 14 de febrero de 2012;8(3):162-71.
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