Avances en el manejo del quemado.

5 septiembre 2022

AUTORES

  1. Diego Martínez León. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Ana Judith Botaya Audina. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. Maria Isabel Ledesma Sanjuan. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  4. Ana Luis Monesma. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
  5. Borja Luis Molina Lasheras. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Julia Romeo Velilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Las lesiones por quemaduras son lesiones subestimadas asociadas a alta morbilidad y mortalidad. Las quemaduras graves, van acompañadas de una respuesta del sistema inmunitario e inflamatorio, cambios metabólicos y shock que pueden ser un gran desafío para la supervivencia del paciente. La lesión no solo afecta a la salud física, sino también a la salud mental y la calidad de vida del paciente. Los pacientes con lesiones por quemaduras no pueden considerarse recuperados cuando las heridas han cicatrizado, a largo plazo existen alteraciones que deben seguir abordándose para optimizar la calidad de vida. Así pues, los sanitarios que se enfrentan a quemaduras se enfrentan a múltiples obstáculos que incluyen el cuidado de lesiones agudas y críticas, el manejo en unidades de cuidados intensivos, cuidados a largo plazo y rehabilitación.

 

PALABRAS CLAVE

Quemado, manejo, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Burn injuries are underestimated injuries associated with high morbidity and mortality. Severe burns are accompanied by an inflammatory and immune system response, metabolic changes, and shock that can be a major challenge to patient survival. The injury not only affects the physical health, but also the mental health and quality of life of the patient. Patients with burn injuries can not be considered recovered when the wounds have healed, in the long term there are alterations that must continue to be addressed to optimize quality of life. Thus, clinicians dealing with burns face multiple hurdles that include acute and critical injury care, intensive care unit management, long-term care, and rehabilitation.

 

KEY WORDS

Burn injury, management, physiotherapy.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La lesión por quemadura es uno de los traumas más largos en función de la duración de los períodos de hospitalización y rehabilitación, además de afianzarse como una causa de mortalidad y morbilidad alta. La American Burn Association define las quemaduras mayores como quemaduras de segundo grado con un área de superficie corporal total (TBSA) mayor del 25% en adultos, quemaduras de segundo grado con TBSA mayor del 20% en niños y todas las quemaduras de tercer grado con TBSA por encima del 10%. Todas las quemaduras, incluyendo manos, cara, ojos, oídos, pies, quemaduras perineales, quemaduras por inhalación, quemaduras y fracturas eléctricas, entran en la categoría de quemaduras graves1.

En pacientes quemados que tienen más del 20% del TBSA afectado se observan muchas respuestas como lipólisis, proteólisis, glucólisis y fiebre alta, así como hiperdinámicas e hipermetabólicas. Estas respuestas hipermetabólicas observadas en pacientes quemados conducen a una disminución de la masa muscular magra, debilidad del sistema inmunológico por las curaciones de larga duración y mortalidad prematura2.

En las primeras 24 horas después de grandes quemaduras, se produce una acumulación de líquido en el espacio intersticial debido al aumento de la permeabilidad vascular, mientras que la disminución del volumen intravascular afecta a la perfusión tisular si no se produce ninguna intervención. Todos los sistemas, especialmente el gastrointestinal y renal, se ven afectados. Debido a la lesión, los electrolitos en el cuerpo también se ven afectados y pueden provocar muerte celular3. El papel de la rehabilitación en el tratamiento de quemaduras es cada vez más importante, especialmente para pacientes con quemaduras graves que necesitan rehabilitación a largo plazo, incluyendo tanto fase aguda como subaguda. La rehabilitación debe comenzar desde el primer día en que el paciente ingresa en el hospital4.

En la literatura actual, se intenta tomar como referencia los cambios en valores sanguíneos tras la fisioterapia. Una herramienta útil para guiar los tratamientos son los biomarcadores, estos pueden llegar a explicar el éxito o el fracaso de un tratamiento. La utilización de biomarcadores es clave en futuras investigaciones5.

 

CLASIFICACIÓN

La base en la clasificación es la profundidad. Se evalúa la profundidad según cuatro elementos: apariencia, palidez a la presión, dolor y sensación. Las quemaduras se pueden categorizar por espesor de acuerdo con los American Burn Criteria utilizando esos cuatro elementos. Las lesiones por quemaduras tienden a ser un proceso dinámico. Algunas quemaduras, especialmente las de espesor parcial, pueden progresar durante 2 a 4 días, alcanzando su punto máximo en el día 36.

  • De espesor parcial:

Superficial (primer grado) involucra solo la epidermis de la piel. Tiene un aspecto de rosa a rojo, no hay ampollas y está seco. Es moderadamente doloroso. Las quemaduras superficiales sanan sin dejar cicatrices en 5 a 10 días.

Superficial de espesor parcial (segundo grado) involucra la dermis superficial. Aparece rojo con ampollas y está húmedo. El eritema palidece con la presión. El dolor asociado con el espesor parcial superficial es intenso. Por lo general, sana en un periodo de 3 semanas con una cicatriz mínima.

Profunda de espesor parcial (segundo grado) involucra la dermis más profunda. Tiene un aspecto amarillo o blanco, está seco y no palidece con la presión. Hay un dolor mínimo debido a una sensación disminuida. Sana en un periodo de 3 a 8 semanas con presencia de cicatrices.

  • De espesor total:

El tercer grado involucra todo el espesor de la piel y las estructuras subcutáneas. Aparece blanco o negro/marrón. Con presión, no se produce blanqueamiento. La quemadura es coriácea y seca. El dolor es mínimo o nulo debido a la disminución de la sensibilidad. Las quemaduras de espesor total curan por contractura y tardan más de 8 semanas. Las quemaduras de espesor total requieren injertos de piel.

El cuarto grado muestra piel carbonizada con posible hueso expuesto.

El quinto grado tiene piel blanca carbonizada y huesos expuestos.

El sexto grado tiene pérdida de piel con hueso expuesto.

 

MANEJO:

El tratamiento clásico de fisioterapia incluye técnicas como la movilización temprana, entrenamiento ambulatorio, fisioterapia respiratoria y ejercicios de movilización activa y pasiva dependiendo del estado del paciente. Cada vez la evidencia tiende a investigar los resultados que se obtienen en el tratamiento desde el primer día de ingreso.

En un estudio de Porter et al. 20157, investigaron el efecto de la aplicación de un programa de ejercicio en paciente con quemaduras sobre la recuperación de la masa muscular y función fisiológica comparado con un programa de rehabilitación estándar. Los resultados muestran una mejora significativa de la capacidad aeróbica y fuerza en el grupo de intervención. Resaltan la importancia del efecto del ejercicio sobre el rango de movimiento articular, el cual obtiene mejores resultados que aquellos pacientes que reciben solo tratamiento fisioterápico.

Cambiaso – Daniel et al. 20188, compararon los tipos de rehabilitación llevados a cabo en unidades de cuidados intensivos en distintos hospitales a través de una encuesta, llegando a la conclusión de que aunque el ejercicio es una parte fundamental de la recuperación, no existe ningún standard de cuidados. Demostrando así que existe una gran variabilidad en términos de frecuencia, intensidad, duración, y tipo de ejercicio administrado. Es necesario establecer un standard de cuidados para determinar cómo el ejercicio precoz ayuda en la recuperación.

En un estudio de Ali et al. 20195, evaluaron el cambio en biomarcadores como características de la quemadura, niveles de proteína C-reactiva, fibronectina, transferrina y prealbúmina entre un grupo intervención sometido a fisioterapia desde el día de ingreso y un grupo control. La fisioterapia precoz puede reducir los efectos de la respuesta hipermetabólica tras quemados mayores.

En fisioterapia respiratoria, Hui et al. 20209 investigaron la aplicación de fisioterapia con un grupo control en pacientes quemados de gran superficie y con lesión inhalatoria. Los resultados obtenidos muestran que el programa de rehabilitación respiratoria mejora la presión inspiratoria máxima, el pico de flujo en tos y la movilidad diafragmática. La fisioterapia respiratoria debe ser una parte esencial del tratamiento multidisciplinar. Además, es asequible y tiene poco coste para su aplicación.

Una de las partes más afectadas dentro de las lesiones por quemaduras son las manos. En un estudio de Young et al. 202010, compararon la aplicación de un programa de rehabilitación basado en realidad virtual con un programa de rehabilitación convencional en pacientes con quemaduras en manos. El grupo de intervención obtuvo mejores resultados en cuanto a los valores obtenidos en el Jebsen-Taylor hand function test, Grasp and pinch power test, Purdue pegboard test y en el Michigan Hand Outcomes Questionnaire. Los resultados sugieren que el tratamiento con realidad virtual puede llegar a ser igual de efectivo que el tratamiento convencional y se puede considerar como una opción de tratamiento. En la misma línea de tratamiento con realidad virtual, Soltani et al. 201811, midieron los componentes del dolor cognitivo, afectivo y sensitivo, y el rango de movimiento en dos grupos que realizaron movilización activa. Los resultados no mostraron mejoría en el rango de movimiento activo, pero sí mostraron una experiencia más positiva y agradable, menor dolor y menos tiempo pensando en dolor, consiguiendo así una mejor sensación al realizar movilización activa.

 

CONCLUSIÓN

El manejo del paciente quemado es un reto multidisciplinar a largo plazo puesto que hay grandes posibilidades de padecer secuelas tras las lesiones sufridas. En el ámbito de la fisioterapia existe una nueva línea de investigación en el tratamiento como el empleo de la realidad virtual, que, aparte de buscar mejoras en términos de rango de movilidad o fuerza, buscan una mejor sensación y menor dolor durante la rehabilitación. No olvidarse del tratamiento respiratorio y movilización precoz desde el primer momento, fundamentales en el comienzo de los cuidados. No existe actualmente un consenso sobre la estandarización del ejercicio en quemados, la evidencia sobre la aplicación de programas de ejercicio en este tipo de pacientes debería avanzar en este sentido.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Pazar B. Determination of Subacute and Chronic Period Sleep Quality in burns patient. Turkish Journal of Trauma and Emergency Surgery. 1 de septiembre de 2016;22.

2. Mandell SP, Gibran NS. Early Enteral Nutrition for Burn Injury. Adv Wound Care (New Rochelle). 1 de enero de 2014;3(1):64-70.

3. Gillenwater J, Garner W. Acute Fluid Management of Large Burns: Pathophysiology, Monitoring, and Resuscitation. Clin Plast Surg. julio de 2017;44(3):495-503.

4. Chinese Burn Association, Chinese Association of Burn Surgeons, Cen Y, Chai J, Chen H, Chen J, et al. Guidelines for burn rehabilitation in China. Burns Trauma. 2015;3:20.

5. Çınar MA, Bayramlar K, Erkılıç A, Güneş A, Yakut Y. The effects of early physiotherapy on biochemical parameters in major burn patients: A burn center’s experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. septiembre de 2019;25(5):461-6.

6. Warby R, Maani CV. Burn Classification. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 [citado 3 de agosto de 2022]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539773/

7. Porter C, Hardee JP, Herndon DN, Suman OE. The role of exercise in the rehabilitation of patients with severe burns. Exerc Sport Sci Rev. enero de 2015;43(1):34-40.

8. Strength and Cardiorespiratory Exercise Rehabilitation for Severely Burned Patients During Intensive Care Units: A Survey of Practice – Buscar con Google [Internet]. [citado 3 de agosto de 2022]. Disponible en: https://www.google.com/search?q=Strength+and+Cardiorespiratory+Exercise+Rehabilitation+for+Severely+Burned+Patients+During+Intensive+Care+Units%3A+A+Survey+of+Practice&rlz=1C1ASUM_enES805ES805&oq=Strength+and+Cardiorespiratory+Exercise+Rehabilitation+for+Severely+Burned+Patients+During+Intensive+Care+Units%3A+A+Survey+of+Practice&aqs=chrome..69i57.1070j0j4&sourceid=chrome&ie=UTF-8

9. Won YH, Cho YS, Joo SY, Seo CH. The Effect of a Pulmonary Rehabilitation on Lung Function and Exercise Capacity in Patients with Burn: A Prospective Randomized Single-Blind Study. J Clin Med. 15 de julio de 2020;9(7):E2250.

10. Joo SY, Cho YS, Lee SY, Seok H, Seo CH. Effects of Virtual Reality-Based Rehabilitation on Burned Hands: A Prospective, Randomized, Single-Blind Study. J Clin Med. 9 de marzo de 2020;9(3):E731.

11. Soltani M, Drever SA, Hoffman HG, Sharar SR, Wiechman SA, Jensen MP, et al. Virtual reality analgesia for burn joint flexibility: A randomized controlled trial. Rehabil Psychol. noviembre de 2018;63(4):487-94.

12. Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, Chung KK, Gibran NS, Logsetty S. Burn injury. Nat Rev Dis Primers. diciembre de 2020;6(1):11.

 

ANEXOS

Ilustración 1. Clasificación de las quemaduras. Jeschke et al. 202012

 

 

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