Bacteriemia pediátrica por Salmonella enterica secundaria a una gastroenteritis: presentación de un caso y revisión de la literatura

AUTORES

1. Alfonso José Pascual Del Riquelme Babé. FEA Microbiología y Parasitología. Sección de Microbiología. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
2. Valeria González Sacoto. FEA Endocrinología y Nutrición. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
3. Claudia Abadía Molina. FEA Bioquímica clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
4. Carlos Hugo Mora Cevallos. MIR Urología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. España.
5. Laura Franco Fobe. FEA Microbiología y Parasitología. Sección de Microbiología. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

RESUMEN

Salmonella enterica constituye uno de los principales agentes causales de enfermedad diarreica a nivel mundial, siendo la segunda infección gastrointestinal más frecuente en Europa. Se trata de una toxiinfección alimentaria habitualmente asociada al consumo de productos contaminados, especialmente carnes de ave, huevos y sus derivados. La infección suele ser autolimitada; sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos y niños pequeños, el riesgo de complicaciones graves aumenta de forma significativa. Presentamos el caso de un niño de 4 años que acudió a urgencias con un cuadro de gastroenteritis de cinco días de evolución, acompañado de fiebre persistente, en el que se confirmó una bacteriemia por Salmonella spp. El tratamiento intravenoso con cefalosporinas de tercera generación constituye la opción de elección en estos casos. El diagnóstico microbiológico desempeña un papel esencial en la confirmación de la bacteriemia por este agente con el aislamiento y posterior estudio de sensibilidad antimicrobiana para orientar el manejo clínico y terapéutico de forma precisa y eficaz. Este aspecto resulta especialmente relevante en el contexto actual de creciente resistencia a fluorquinolonas. Asimismo, una adecuada valoración clínica y epidemiológica que integre factores de riesgo, antecedentes de exposición y evolución clínica es fundamental para instaurar un tratamiento precoz y prevenir complicaciones.

PALABRAS CLAVE

Salmonella, bacteriemia, gastroenteritis.

ABSTRACT

Salmonella enterica is one of the leading causative agents of diarrheal disease worldwide and is the second most common gastrointestinal infection in Europe. It is a foodborne illness typically associated with the consumption of contaminated products, particularly poultry, eggs, and their derivatives. The infection is usually self-limiting; however, in immunocompromised patients and young children, the risk of severe complications increases significantly. We present the case of a 4-year-old child who was admitted to the emergency department with a five-day history of gastroenteritis and persistent fever, in whom Salmonella spp. Bacteriemia was confirmed. Intravenous third-generation cephalosporins remain the treatment of choice in such cases. Microbiological diagnosis plays a crucial role in confirming bacteriemia through blood culture isolation and subsequent antimicrobial susceptibility testing, which guide clinical management and therapy in a precise and effective manner. This is particularly relevant in the current context of increasing fluoroquinolone resistance. Furthermore, a comprehensive clinical and epidemiological assessment-including risk factors, exposure history, and disease progression-is essential to ensure early treatment initiation and prevent complications.

KEY WORDS

Salmonella, bacteremia, gastroenteritis.

INTRODUCCIÓN

Salmonella spp. es un bacilo gram negativo anaerobio facultativo perteneciente al género de la familia Enterobacteriaceae. Actualmente existen 7 subespecies que se pueden clasificar en más de los 2500 serotipos identificados según las diferencias en los antígenos somáticos y flagelares¹.

Esta bacteria destaca por ser una de las cuatro principales causantes de enfermedades diarreicas a nivel mundial. Según la OMS (Organización Mundial de la Salud), se calcula que 550 millones de personas contraen la enfermedad por este microorganismo, de las cuales casi la mitad, 220 millones, son niños menores de 5 años² (OMS). Además, según la ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), la toxiinfección alimentaria por Salmonella spp. es la segunda infección gastrointestinal más frecuente en Europa³.

La infección se produce como consecuencia de la ingestión de alimentos contaminados y se relaciona más con el consumo de aves, huevos y ovoderivados. No obstante, en los últimos años se ha relacionado también con el consumo de carne de cerdo y vacuno⁴. (ministerio de sanidad).

En cuanto a la clínica, cabe destacar que hay que diferenciar la infección por salmonelas tipoparatíficas de las gastroenteríticas. La primera es producida por Salmonella enterica serovar Typhi y Paratyphi A, B y C. Se caracteriza por fiebre prolongada en ausencia de tratamiento, diarrea en algunos casos y molestias abdominales. A las tres semanas puede originarse una hemorragia o perforación intestinal a raiz de una ulceración y necrosis de las placas de Peyer localizadas en el intestino delgado. En cambio, las salmonelas no tifoideas o gastroenteríticas se caracterizan por producir gastroenteritis y en algunos casos bacteriemia primaria o secundaria a una gastroenteritis y están producidos por serotipos distintos a las tipoparatíficas. (MENSA). En los pacientes que tienen un tipo de inmunosupresión pueden causar infecciones extraintestinales que no cursan con previa gastroenteritis (5, susana garcia).

OBJETIVO

El objetivo del presente artículo es describir el evento clínico en el marco epidemiológico del brote y realizar una revisión de la literatura.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Presentamos un caso clínico de un niño de 4 años que acude al centro de salud por diarreas, náuseas, vómitos y dolor abdominal de tres días de evolución. El paciente estaba afebril, sin cefalea y no presentaba síntomas de deshidratación. Se decide pautarle tratamiento sintomático con soluciones de rehidratación oral y dieta suave. No obstante, a los cinco días acude a urgencias por empeoramiento de la sintomatología con fiebre de 38.3ºC tras dos días de mejoría clínica sin vómitos y disminución de las deposiciones. Durante la observación presentaba signos de deshidratación leve y disminución del apetito. Como valores relevantes de la analítica se detecta una PCR (proteína C reactiva) de 143,18 mg/l y PCT (procalcitonina) 0,64 µg/l y se cursa coprocultivo y hemocultivo pediátrico para el laboratorio de Microbiología. Se realizó tratamiento empírico con paracetamol y cefixima oral por los antecedentes epidemiológicos que lo relacionaron con el brote de Salmonella spp. ocurrido esos días. El hemocultivo fue positivo a las pocas horas observándose bacilos gram negativos en la visión directa realizada con la tinción de gram y se cursó un FilmArray Blood Culture Identification Panel (Biomerieux®) detectándose Salmonella spp. Los mismos hallazgos se encontraron en el coprocultivo a las 48 horas, realizándose en este caso la detección a través de las pruebas bioquímicas del Microscan Walkaway y serotipado mediante aglutinación. Se estudió la sensibilidad antibiótica con el mismo Microscan Walkaway siendo sensible a betalactámicos, cotrimoxazol y resistente a ciprofloxacino.

Se avisó al médico responsable y se decide cursar el ingreso hospitalario para realizar tratamiento intravenoso con cefotaxima. El paciente refería mejoría clínica, sin síntomas gastrointestinales como diarrea ni vómitos y se observó una disminución de la PCR. A pesar de que esa misma noche vuelve a hacer un pico febril, al día siguiente la sintomatología gastrointestinal había mejorado. Los picos febriles remitieron al cuarto día del ingreso y tras la observación de una evolución favorable, se decidió dar de alta al paciente al quinto día con tratamiento oral con cefixima durante siete días.

DISCUSIÓN

Se trata de un caso de un niño de cuatro años con gastroenteritis a raiz de una toxiinfección alimentaria causada por la ingesta de alimentos contaminados con Salmonella spp. Esta infección es considerada la tercera causa de gastroenteritis infantil después del rotavirus y de Campylobacter jejuni⁶. Las vías de transmisión más habituales según la AESAN (Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición) son los alimentos y agua contaminados especialmente los huevos y sus derivados, la carne cruda o poco cocinada, leche y derivados lácteos que no hayan sido tratados adecuadamente, frutas, hortalizas y el agua contaminada. Además, hay que tener en cuenta que un potencial mecanismo de transmisión es la contaminación cruzada al tocar alimentos con otros que estaban previamente contaminados por diversas especies de Salmonella⁷.

El paciente de nuestro caso presentó un cuadro de diarrea no sanguinolenta clásico de salmonelosis, siendo más frecuente la clínica gastrointestinal en niños que en adultos que suelen ser asintomáticos, excepto aquellos con un tipo de inmunosupresión celular^6,7. Según ECDC se reportaron diez veces más casos en niños de 0-4 años que en adultos de 25-64 años, con 81,5 casos por cada 100.000⁶. A los pocos días del inicio de los síntomas, la aparición de fiebre y el aumento de la PCR y PCT orientaron a una sospecha de bacteriemia que conllevó a cursar hemocultivos y coprocultivos que confirmaron la presencia de Salmonella spp. como causante de la bacteriemia en el curso de una gastroenteritis. La persistencia de la fiebre y/o picos febriles en los días siguientes a pesar del comienzo del tratamiento es frecuente en niños con infección por cepas no tifoideas y En un grupo concreto de pacientes, los niños, inmunodeprimidos y pacientes con edad avanzada es más frecuente que ocurra un cuadro de bacteriemia y otras complicaciones extraintestinales en el curso de una gastroenteritis por Salmonella que en los adultos sin compromiso inmunitario^{7, 8}. Esto se debe a que la posibilidad de que ocurra o no un cuadro extraintestinal por este patógeno entérico depende del estado inmunitario del paciente y entre ellas, la bacteriemia transitorias como la de nuestro caso, ocurren más en niños^{9, 10}. De hecho, debido a su mecanismo patogénico y potencial capacidad para causar bacteriemia y complicaciones extraintestinales, las especies de Salmonella no tifoidea es la causa más frecuente de gastroenteritis bacteriana que requiere hospitalización⁶. Las infecciones focales por Salmonella spp. también ocurren en estos grupos de pacientes sobre todo a nivel osteoarticular y abdominal, no obstante, en nuestro caso no hubo complicaciones aparte de la bacteriemia⁹.

Sabiendo que el paciente estaba febril tras varios días de tratamiento sintomático, al ser del grupo que tienen más riesgo de sufrir un episodio bacteriémico, se cursó analítica de sangre observándose un aumento de los biomarcadores PCR y PCT, que estaban aumentados. Estos dos biomarcadores son los más empleados en el manejo de la sepsis en Europa¹¹. Su aumento se ha relacionado con el curso de una bacteriemia o sepsis como consecuencia de la respuesta del huésped como ocurre en este caso. El uso de los biomarcadores es orientativo y limitado como marcadores de la infección o sepsis ya que también están elevados en otras situaciones¹¹.

En el presente caso consideramos que estaba indicada la extracción de hemocultivos ya que el conjunto de los datos clínicos como la aparición de fiebre tras el inicio de un cuadro diarreico, el aumento de los marcadores y los antecedentes del paciente hacían sospechar una posible bacteriemia. A pesar del diagnóstico clínico y empleo de biomarcadores, el diagnóstico definitivo de la bacteriemia por Salmonella spp. recae en el aislamiento de este en el hemocultivo extraído del paciente¹². Se utilizó un hemocultivo pediátrico en el que se inoculó sangre del paciente, antes de recibir tratamiento antibiótico. A las pocas horas se observaron bacilos gram negativos en la tinción de gram. Debido a la situación epidemiológica del paciente, que estaba relacionado con un brote de Salmonella spp. se decidió cursar una PCR a partir del hemocultivo para agilizar el diagnóstico. Se utilizó el panel FilmArray Blood Culture Identification Panel ya que esta PCR anidada incluía entre otras dianas la de este patógeno entérico, pero no permite determinar la sensibilidad a los antimicrobianos requiriendo el aislamiento en cultivo del patógeno.

En el coprocultivo también se aisló Salmonella spp. utilizando el medio de enriquecimiento de caldo selenito y tras la incubación de 24 horas se hace pase a medio de cultivo Hektoen. Ambos medios permiten el crecimiento de esta especie inhibiendo a la vez otros microorganismos de la microbiota intestinal. Para seleccionar las colonias se realizó aglutinación con antisueros y panel Microscan Walkaway gram-negative NUC82 para su identificación con la batería de pruebas bioquímicas y también la sensibilidad antibiótica. La utilización de antisueros nos permitió averiguar el serotipo de Salmonella spp. mediante la aglutinación de colonias obtenidas tanto del coprocultivo como del hemocultivo. Esta técnica se basa en la aglutinación de los antígenos somáticos del lipopolisacárido de la pared celular y de los antígenos flagelares aprovechando las diferencias entre los distintos serotipos¹³. Su utilidad es hacer la identificación a nivel de subespecie y serotipo y con fines epidemiológicos^13,14. Ambas cepas aglutinaron al antisuero monovalente O:7 (del antígeno somático O) que corresponde a Salmonella enterica grupo C1 que engloba varios serotipos como Virchrow y Livingstone entre otros, no obstante, se requería antisueros flagelares que no disponíamos en el laboratorio para la completa identificación. Como se ha comentado, su finalidad es a nivel epidemiológico y en el contexto del brote de Salmonella spp. fue útil al determinar que todos pertenecían al grupo C1.

Es importante realizar el aislamiento en medios de cultivo ya que permite conocer la sensibilidad a los antimicrobianos y poder realizar el inicio del tratamiento antibiótico o el ajuste del tratamiento empírico administrado según el patrón de resistencias obtenido del antibiograma¹². En nuestro caso realizamos antibiograma mediante la técnica de microdilución con el panel Microscan Walkaway gram-negative NUC82. Siguiendo los criterios de EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) la cepa de Salmonella spp. fue sensible a todos los betalactámicos pero resistente a ciprofloxacino, obteniéndose el mismo patrón de sensibilidad que el resto de las cepas obtenidas del brote. La sensibilidad observada es frecuente en nuestro país ya que aproximadamente el 98% de los aislados son sensibles a cefalosporinas de tercera generación y en cambio el 18% de las cepas son resistentes a fluorquinolonas como ciprofloxacino según datos proporcionados por el PRAN (Plan Nacional de Resistencia Antibióticos)¹⁵. Los datos proporcionados por el informe resumido de la Unión Europea sobre la resistencia antimicrobiana en bacterias zoonóticas en seres humanos, animales y alimentos en 2022-2023 llevado a cabo por ECDC publicado en 2025 indican un aumento creciente de la resistencia a fluorquinolonas especialmente en Salmonella enteritidis situándose en un 30,1% de cepas resistentes. La aparición de cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación como cefixima o cefotaxima son escasas con una frecuencia de 1,3% de cepas resistentes siendo el principal mecanismo de resistencia la adquisición de betalactamasas de espectro extendido y la producción de AmpC¹⁶.

En el marco de un cuadro gastrointestinal por Salmonella spp. el tratamiento se basa en la reposición de líquidos puesto que son autolimitadas y no hay estado de portador exceptuando la fiebre tifoidea por Salmonella typhi. No se recomienda el uso de medicamentos antidiarreicos que prolongan el tiempo del tránsito intestinal y alargar la evolución clínica^{10, 17}. El empleo de antibióticos se reserva para los casos de que el paciente presente factores de riesgo como inmunosupresión o edades extremas o con una infección grave para evitar la aparición de un cuadro de bacteriemia. En caso de sospecha de bacteriemia o confirmada es fundamental la administración de antibióticos intravenosos. El tratamiento empírico es esencial en estas situaciones, como en nuestro caso al ser un niño de cuatro años con un cuadro de bacteriemia secundaria a una gastroenteritis, y se basa en ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera generación. Debido a que no se recomienda la administración de fluorquinolonas en niños, se optó por el uso de cefotaxima, una cefalosporina de tercera generación y posteriormente secuenciación a cefixima oral al alta tras varios días de ingreso después de una evolución favorable^{1, 10, 17}. Además, como se ha comentado anteriormente, la cepa circulante durante el brote era resistente a ciprofloxacino, su uso derivaba en fracaso terapéutico. Las infecciones causadas por Salmonella spp. tanto la fiebre tifoidea como la gastroenteritis son de declaración obligatoria y únicamente existe vacuna para Salmonella typhi¹⁰.

CONCLUSIONES

Como conclusión, en el abordaje clínico de un cuadro gastrointestinal acompañado de fiebre resulta fundamental adoptar una visión integral del paciente. Esto requiere contemplar los factores de riesgo como la inmunosupresión o la edad avanzada, así como el contexto clínico y epidemiológico. Solo de este modo es posible confirmar precozmente la existencia de una bacteriemia o infección focal, complicaciones que puede comprometer gravemente la salud del paciente. Desde el punto de vista microbiológico, la confirmación diagnóstica de una bacteriemia adquiere un papel crucial, siendo imprescindible la obtención y remisión de hemocultivos para demostrar la presencia de Salmonella spp. en sangre y orientar el tratamiento de forma precisa y eficaz.

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