Cambios de la capacidad funcional de los pacientes con artrosis de cadera.

AUTORES

1. María Ángeles Val Lorente. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Valladolid (Campus de Soria). Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
3. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
4. Isabel Badía Lázaro. Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Hospital Sagrado Corazón de Jesús (Huesca, España).
5. Silvia Gran Embid. Graduada en Enfermería y Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Centro de Atención Primaria José Ramón Muñoz Fernández (Zaragoza, España).

 

RESUMEN

Introducción: La artrosis es la enfermedad reumática más incapacitante de todas las patologías crónicas. La cadera es la segunda articulación más afectada, provocando dolor, disminución del rango de movimiento y una gran limitación funcional a quienes la padecen, viéndose mermada su calidad de vida.

Método: Se trata de un estudio comparativo correlacional que contó con una muestra de 61 sujetos mayores de 50 años con artrosis unilateral de cadera. Se estudió la relación entre las variables de dolor (subescala Womac dolor), función (subescala Womac función y test funcionales como Timed Up and Go, 30s-chair test, 40m self-placed) y rango de movimiento (balance articular pasivo).

Resultados: Se obtuvieron valores estadísticamente significativos entre las variables de función y rango de movimiento (p<0,01), entre la escala Womac dolor y rango de movimiento (p<0,01), y entre Womac dolor y función (p<0,01), estableciendo una correlación inversa entre la variable dolor y las variables de rango de movimiento y de función.

Conclusión: En este estudio, el dolor en la artrosis de cadera se relaciona con disminución del rango de movimiento y de la capacidad funcional. La literatura científica coincide en que un enfoque terapéutico de la artrosis de cadera que incluya el movimiento a través del ejercicio puede conseguir influir en una disminución del dolor y un aumento de la funcionalidad del individuo.

 

PALABRAS CLAVE

Artrosis cadera, capacidad funcional.

 

ABSTRACT

Introduction: Osteoarthritis is the most disabling rheumatic disease of all chronic pathologies. The hip is the second most affected joint, causing pain, decreased range of motion and a great functional limitation to those who suffer from it, thus reducing their quality of life.

Method: This is a correlational comparative study that included a sample of 61 subjects over 50 years of age with unilateral hip osteoarthritis. The relationship between pain variables (Womac pain subscale), function (function Womac subscale and functional tests like Timed Up and Go, 30s-chair test, and 40m self-placed tests) and range of motion (passive joint balance) were studied.

Results: Statistically significant values ​​were obtained between the variables of function and range of motion (p <0.01), between the Womac pain scale and range of motion (p <0.01), and between Womac pain and function (p < 0.01), establishing an inverse correlation between the pain variable and the range of motion and function variables.

Conclusion: In this study, pain in hip osteoarthritis is related to decreased range of motion and functional capacity. The scientific literature agrees that a therapeutic approach to hip osteoarthritis that includes movement through exercise may be able to influence a decrease in pain and an increase in the individual’s functionality.

 

KEY WORDS

Arthrosis, hip, functional capacity.

 

INTRODUCCIÓN

La artrosis, osteoartritis o también llamada enfermedad degenerativa articular, es una enfermedad crónica del aparato locomotor caracterizada por la degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares ¹. Este proceso involucra la articulación completa incluyendo el hueso subcondral, los ligamentos y la cápsula articular, la membrana sinovial y los músculos periarticulares. Todo esto se refleja clínicamente con dolor articular, rigidez, limitación del rango de movimiento y diferentes grados de inflamación local ^2-4. Se trata de la enfermedad reumatológica más frecuente en los países occidentales y la principal causante de incapacidad o invalidez de todas las enfermedades crónicas ^{2, 3}.

Su etiología es compleja, uniendo bioquímica y biomecánica. Se consideran factores de riesgo los sistémicos (la genética, la dieta, el uso de estrógenos y la densidad ósea) y los biomecánicos locales (como la debilidad muscular, la obesidad y la laxitud articular o la inestabilidad). En las articulaciones que soportan peso, el riesgo es más importante, y el modificar estos factores puede prevenir el dolor y la discapacidad relacionados con la enfermedad. Las articulaciones que más comúnmente se ven afectadas por esta enfermedad son: la rodilla, la cadera, la columna lumbar y cervical, la trapeciometacarpiana y las articulaciones metatarsofalángicas ⁵.

La artrosis primaria o idiopática es la más común y distintos factores, tales como la edad, la genética, el sexo, el exceso de estrógenos y la obesidad influyen es su desarrollo ^{1, 5, 6}.

El síntoma más característico es el dolor, definido como mecánico, apareciendo con la deambulación y mejorando con el reposo, aunque en procesos severos el dolor puede aparecer incluso en reposo, pudiendo despertar al paciente durante la noche. La aparición del dolor es progresiva, reduciendo la calidad de vida, y en fases avanzadas es importante también la limitación de la movilidad articular, que incluso incrementa el riesgo adicional de morbimortalidad ^{3, 7}.

Otros síntomas son la rigidez articular matutina (de hasta 30 minutos de duración tras el inicio de la movilización articular), los crujidos articulares, la inestabilidad y la contractura muscular, todo ello acompañado de una ausencia de sintomatología sistémica e inflamación leve ^{8, 9}. La evolución clínica de la artrosis suele ser lenta, intercalando periodos en los que disminuye la sintomatología. Pero en casos avanzados, el dolor puede llegar a interrumpir el descanso nocturno.

El tratamiento es sintomático, y debe ser individualizado, teniendo en cuenta numerosas variables para tratamiento farmacológico y como objetivos terapéuticos se debe priorizar disminuir el dolor, educar al paciente y restablecer su funcionalidad para, en definitiva, mejorar su calidad de vida ^{3, 8}.

 

Artrosis de cadera o coxartrosis:

La osteoartritis de cadera (OAC) o coxartrosis se define como una enfermedad dolorosa e incapacitante en la que se produce la degeneración progresiva de los tejidos de la articulación de la cadera, el cartílago hialino, el fibrocartílago, esclerosis del hueso subcondral, la sinovial, formación de osteofitos y fibrosis y contractura de la cápsula y la musculatura circundante ¹⁰. Este proceso es el que desencadena el dolor, la pérdida de la función muscular, la limitación de las actividades de la vida diaria y una pérdida de calidad de vida ¹¹.

Es la segunda articulación más afectada por la artrosis ¹² después de la rodilla y la primera causa de cirugías de reemplazo articular. En la mayoría de los estudios, la OAC es más frecuente en hombres ^{5, 6, 13}.

En cuanto a la prevalencia, la OAC alcanza hasta un 25% ¹⁴ en los países europeos y es la causa más común de dolor de cadera en adultos mayores de 50 años. Las tasas son variables siendo en los mayores de 50 del 0,4% al 27% en la OAC radiográfica de cadera ¹³.

Se caracteriza por un dolor mecánico que aumenta con la actividad y disminuye moderadamente con el reposo ¹⁵. Suele localizarse en región inguinal con irradiación a región anterior y lateral del muslo y rodilla ipsilateral durante la carga de peso incluso pudiendo llegar a la zona lumbar.

Este dolor articular se acompaña de rigidez, debilidad muscular, limitación del rango de movimiento e inflamación variable. La consecuencia de esta sintomatología es una afectación de la calidad de vida de los pacientes, que hace que se vean afectados psicológicamente, con problemas laborales y en definitiva se afecte su calidad de vida ¹⁵.

Dado que el dolor es el síntoma más relevante, es frecuente que los pacientes con dolor de cadera eviten realizar los movimientos que lo provocan (la flexión y rotación interna son los primeros que se van limitando). Por lo tanto, la función de la articulación de la cadera disminuye, generando de forma progresiva un acortamiento y debilidad de las partes blandas, produciendo finalmente la degeneración articular y la osteofitosis ¹⁶.

Aunque el dolor de cadera es la queja más frecuente del paciente, no siempre se corresponde con los hallazgos radiológicos ¹⁷, lo que ha llevado a diversos autores a pensar que ese dolor puede estar relacionado con puntos miofasciales activos en la musculatura de la cadera ¹⁸.

Existen numerosas investigaciones que afirman que los sujetos que padecen coxartrosis tienen pérdida de movilidad articular, dolor crónico y limitación en la capacidad funcional ^{11, 19}.

 

OBJETIVO

Dada la importancia de la pérdida de la capacidad funcional en los pacientes con OAC, el objetivo principal de este trabajo es correlacionar el dolor y el rango de movimiento con la disminución de la capacidad funcional en pacientes con artrosis de cadera.

 

METODOLOGÍA

Se trata de un estudio observacional de tipo descriptivo, de correlación y de corte transversal.

El estudio se realizó en las instalaciones de una consulta privada de fisioterapia en el año 2020 con datos recopilados por un solo examinador (fisioterapeuta).

La población a estudio estuvo formada por 61 sujetos de ambos sexos. La selección de la muestra poblacional se realizó en base al reclutamiento voluntario de personas mayores de edad.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Sujetos mayores de 50 años con artrosis de cadera unilateral.
• Cumplir los criterios de artrosis clínica de la Sociedad Americana de Reumatología (rango de flexión de cadera ≤ 115º, rango de rotación interna de cadera ≤ 15º, y rigidez matinal ≤ 60 minutos).
• Presentar dolor de cadera.
• Capacidad de deambular con o sin dispositivo ortopédico
• Capacidad para rellenar cuestionarios
• Firma de consentimiento informado.

Y los criterios de exclusión fueron los siguientes:

• Artrosis bilateral de cadera
• Presencia de otra patología en la región lumbar, pélvica y miembro inferior.
• Además, se estableció como criterio de exclusión específico que las evaluaciones se hicieran asegurando que no tienen los efectos de un medicamento o intervención. Esperar al menos 24 horas sin analgesia y más de 3 meses sin infiltración.

Las variables por estudiar se obtuvieron de la historia clínica de cada paciente, previo consentimiento informado redactado, leído y firmado de forma voluntaria por cada paciente.

La variable dependiente principal fue la capacidad funcional, que se midió a través de la Subescala Womac Función*, y de los test funcionales* Timed Up and Go, 30s-chair test, y 40m self-placed ^20,21.

– *Subescala Womac función (mide disfunción o discapacidad): El paciente debe contestar a un cuestionario de 17 preguntas para conocer su capacidad funcional. Se le solicita que indique mediante una cruz la dificultad que ha notado en los últimos 2 días al realizar distintas actividades que se consultan como consecuencia de su artrosis. Cuanto más a la derecha marquen la cruz, mayor discapacidad.

– *Timed Up and Go (TUG): Simula algunas actividades funcionales de la vida cotidiana (sentarse, ponerse de pie, caminar y volver a sentarse y predice el riesgo de caídas). Mide el tiempo en segundos que un sujeto tarda en levantarse de una silla, caminar 3 metros y dar la vuelta a sentarse en la misma silla usando calzado cómodo y si es necesaria, se permite una ayuda técnica. Tiene una fiabilidad intra e interexaminador con valores del 0.91 al 0.98.

– *30s-chair test: Es una prueba válida que evalúa la función y fuerza de las extremidades inferiores. Para ello el paciente debe levantarse el máximo número de veces de una silla preferiblemente sin reposabrazos. Cuenta con una fiabilidad del 0.91 al 0.99.

– *40m self-placed: Es una prueba funcional válida que cuenta con una fiabilidad del 0.95 al 0.98. Es un test que examina la marcha rápida en distancias cortas y los cambios de dirección durante la misma. El paciente debe caminar lo más rápido que pueda, sin correr y sintiéndose seguro a lo largo de 10 metros, dar la vuelta alrededor de un cono y volver al inicio. Después debe repetir hasta completar los 40 metros del test.

Por otra parte, las variables independientes estudiadas fueron el dolor, a través de la Subescala Womac Dolor*, y el rango osteo-muscular (ROM) o de movilidad pasiva de la articulación de la rodilla (grados de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa). La medición de los grados de movimiento pasivo fue tomada según las indicaciones descritas por Pua et al.²², con una fiabilidad intraexaminador de 3 mediciones, tomando la media como dato para el estudio. Asimismo, también se recopilaron como variables la edad, peso, IMC y sexo:

– *Subescala Womac dolor: Consiste en rellenar un breve cuestionario en el que el paciente debe responder mediante una cruz en una casilla a 5 preguntas sobre el dolor que ha sentido como consecuencia de su artrosis en los últimos 2 días. Cuanto más a la derecha está la cruz, es que tiene “muchísimo dolor”.

El estudio se llevó a cabo con el programa IBM SPSS STATISTICS BASE 22 para Windows en el que se analizaron las variables correlacionadas estadísticamente y validadas. Por una parte, se realizó un análisis descriptivo en el que se calcularon la media y desviación típica de las variables de escala, edad, peso e IMC, así como del porcentaje y la frecuencia de la variable nominal sexo. Por otra parte, se realizó un estudio descriptivo de correlación paramétrica con el índice de correlación de Spearman. Se exigió para aceptar la existencia de asociación en todas las variables estudiadas, un nivel de significación estadística de p0,05.

 

RESULTADOS

El análisis descriptivo indicó que la población de estudio (61 personas en total) estaba compuesta por un 32,8% de hombres y un 67,2% de mujeres. La edad media de la muestra fue de 75,80 años (DE±10,45), lo que indica que se trataba de una población mayor. La media de peso fue de 69,64 kg (DE±11,67), observándose un IMC con una media de 25,72 (DE±3,85), lo que mostró que la muestra presentó una tendencia entre el normopeso y el sobrepeso.

Los resultados del análisis correlacional entre las diferentes variables se recopilan a continuación.

 

Correlación entre dolor y ROM:

Se obtuvieron resultados estadísticamente significativos (p<0.01) entre la variable Womac dolor y el ROM de la flexión de la cadera izquierda de una forma inversa y fuerte (r=-0.603), lo que indica que cuanto mayor fue el resultado numérico del test Womac, más limitado fue el rango de movimiento articular en la flexión.

 

Correlación entre dolor y función:

Se encontró una correlación directa para la variable Womac dolor y la variable Womac función con una correlación fuerte de r=0.792 estadísticamente significativa (p<0.001), indicando que cuanta más puntuación se obtuvo en una subescala, el resultado también fue en aumento en la otra (a mayor dolor, mayor disfunción o discapacidad).

 

Correlación entre función y ROM:

Los hallazgos en esta relación fueron estadísticamente significativos (p<0.001) para la variable Womac función con respecto a la rotación externa de la cadera izquierda con una correlación inversa moderada de r=-0.0556, cuanto mayor fue resultado en esta subescala, mayor discapacidad y menor movimiento se obtuvo de rotación externa. En el TUG test también se obtuvo esa relación estadísticamente significativa (p<0.001) respecto a la rotación externa de la cadera izquierda, con un índice de correlación inversa moderada de r=-0.585, así que, en este caso, cuanto más tiempo se tardó en realizar el test, menor fue el rango articular en la rotación externa. Y en cuanto al 40m. test, siguiendo la misma línea de los anteriores se obtuvo una significancia de p<0.001 con un índice de correlación inverso y fuerte de r=-0.637 para el ROM de la extensión de cadera izquierda.

 

DISCUSIÓN

La media de edad de los sujetos con OAC de la muestra de este estudio fue de 76 años, la cual está dentro de la media obtenida en el estudio de Bernad-Pineda et al ⁷, que en España es el estudio de mayor envergadura tanto por la amplitud como por el número de pacientes. Por su parte, en el estudio de José M Quintana et al.²³ se obtuvieron como resultados que la artrosis tendía a aumentar con la edad del individuo.

Respecto al sexo, en este estudio se obtuvo que el porcentaje entre hombres y mujeres fue del 32,8% y el 67,2% respectivamente. Aunque en esta muestra no se encontró correlación entre sexo y artrosis, en otros estudios sí se establece una relación y, aunque en la sintomatología no hay diferencias entre sexo, sí que se existe una mayor prevalencia diagnosticada radiológicamente en hombres ¹³.

 

Dolor y ROM:

Clínicamente, la artrosis de cadera se caracteriza por un dolor mecánico, que se desencadena con el uso de la articulación y disminuye con el reposo ⁷.

En este estudio se obtuvo una correlación inversa entre las variables Womac dolor y ROM. Es decir, a mayor dolor de cadera, menor rango de movimiento, siendo más relevante en el movimiento de flexión.

En el trabajo de Hurwits et al.²⁴ se estudiaron el dolor y el movimiento pasivo de la cadera, observándose que en los pacientes con OAC disminuyó el rango dinámico de movimiento durante la marcha y se produjo una contractura hacia la flexión pasiva. Esta alteración provocó un mecanismo para aumentar la extensión de la cadera compensando a través de la anteversión pélvica y la lordosis lumbar, lo cual se correlacionó significativamente con un nivel aumentado de dolor. Este hallazgo sugiere que la disminución de las fuerzas musculares (flexores de la cadera) puede ser un mecanismo para adaptarse al dolor. Los movimientos más limitados del estudio de Hurwits et al.²⁴ fueron la rotación tanto interna como externa, la extensión y la aducción, coincidiendo la extensión y la rotación interna con la muestra de este estudio.

Por su parte, Cibulka et al.¹³ llegaron a la conclusión de que un rango bajo de rotación interna y flexión de cadera se asocia a osteofitos, sexo masculino, IMC alto (igual para hombres y mujeres) rigidez matutina, y dolor de cadera. Por lo tanto, también establece la misma relación entre dolor y ROM de cadera.

Se podría decir que la disminución del rango articular en los pacientes con OAC conlleva debilidad muscular y por consiguiente un acortamiento de la musculatura periarticular que aún limita más la actividad. La reducción de la longitud muscular puede provocar dolor muscular per se, lo que ha de tenerse en cuenta en el mecanismo de desencadenamiento del dolor.

 

Dolor y función:

En este estudio se obtuvieron valores estadísticamente significativos entre disfunción y dolor de una forma directa, es decir, a mayor resultado de dolor en la subescala Womac, mayores resultados obtenido en la subescala Womac función (en este caso, indicaría mayor disfunción).

El Framingham Ostheoarthritis Study ²⁵ halló que el 15,6 % de los pacientes con dolor de cadera frecuente tenían evidencia radiográfica de artrosis, mientras que sólo el 20,7% de los pacientes con OAC en la radiografía sufrían dolor frecuente. Es decir, que muchas personas con dolor no tienen cambios radiográficos y, a la inversa, muchas personas con OAC radiográfica no son sintomáticas ¹³. Asimismo, en el estudio de Juhakoski et al.¹ se establecieron otros factores que influyen entre el dolor y la función articular, como son el nivel educacional, el grado de satisfacción personal y el número de comorbilidades asociadas.

 

Función y ROM:

Agrupando las distintas pruebas de capacidad funcional, TUG test, 30s test y 40m. test (los cuales valoran la función del miembro inferior y presentan valores inferiores cuanta mejor movilidad tenga el sujeto) junto con el cuestionario Womac ²¹ se observa que las distintas subescalas Womac entre sí, tienen una asociación positiva fuerte, lo que resulta indicativo de la clínica de la OAC.

A su vez existe una relación negativa entre el rango de movimiento y la función, de forma que cuanto menor es el rango de movimiento, mayor es la puntuación obtenida en los test de la escala Womac, mayor es el tiempo en completar el TUG test y el 40m. test, y menor es el número de sentadillas durante los 30 segundos del último test, por tanto, mayor es la discapacidad.

En nuestro estudio, esta restricción de la movilidad articular se ve más afectada en los movimientos de flexión, extensión y rotación externa de cadera, hallazgos que se reafirman en otros estudios previos ^{11, 19}.

Respecto a todo lo anterior, se puede finalizar señalando que los resultados obtenidos en este estudio indican que existe una correlación inversa entre el dolor y el ROM y la funcionalidad de los individuos estudiados con OAC.

El estudio de Van Baar et al.²⁶ mostró que, en la artrosis de cadera, la discapacidad estaba asociada con la fuerza muscular, el rango de movimiento y el dolor, y que el efecto del estado de la articulación era insignificante. También se comprobó en el análisis de Arokoski et al.²⁷ que cuanto más deteriorada estaba la cadera, esta vez sí, radiológicamente, más bajo era el ROM en abducción, rotación interna y rotación externa y más limitada estaba la función en las pruebas funcionales a las que fueron sometidos.

Por último, es necesario señalar que el dolor provoca una disminución del rango de movimiento evitando así la aparición de síntomas, lo cual provoca de manera progresiva una retracción de los tejidos adyacentes a la articulación, provocando finalmente un acortamiento muscular, el cual finalmente mediante un proceso degenerativo llevará a la formación de los osteofitos y limitará la función de la articulación ²⁸.

Es necesario añadir que no siempre el dolor circundante de la zona de la cadera necesariamente indica una artrosis de esta, ya que se pueden encontrar afecciones de partes blandas que refieran dolor a esa zona, como por ejemplo los puntos gatillo miofasciales. Por lo tanto, una buena exploración clínica podría evitar un estudio radiológico, para solo realizarlo en caso de sospecha diagnóstica.

Respecto a las limitaciones de este estudio, la principal limitación del estudio fue no poder controlar la tensión muscular involuntaria de la musculatura periarticular de la cadera a la hora de medir el rango de movimiento, lo que podría haber provocado un sesgo de selección, al haber perdido algún grado de amplitud. Otra limitación fue no haber controlado la actividad física de la cadera previa a la valoración de la misma, ya que, en caso de haberla, podría haber variado los resultados en cuanto al dolor y la función.

Serían necesarios futuros estudios que incluyeran la valoración del rango de movimiento y dolor durante la marcha, así como la valoración de la función, dolor, y rango articular en sujetos con artrosis de cadera antes y después del tratamiento de las partes blandas.

 

CONCLUSIONES

En la OAC existe una relación inversa entre el dolor y el ROM y la funcionalidad de los individuos. Es decir, cuanto mayor dolor, menor rango articular y disminución de la funcionalidad.

La degeneración y pérdida del cartílago articular, junto a la proliferación osteocartilaginosa subcondral y de los márgenes articulares provoca una retracción de partes blandas que, a su vez, incrementan el dolor y limitan más el ROM. Es necesario incluir la valoración y tratamiento de partes blandas para lograr mayor efectividad en el abordaje terapéutico de la OAC.

La actividad física y el abordaje fisioterápico deberían formar parte del enfoque terapéutico de la OAC, tanto como intervención preventiva como en fases más avanzadas para mantener el ROM, mejorar la funcionalidad del individuo y, por consiguiente, disminuir el dolor.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los autores declaran que en este trabajo no aparecen datos de pacientes que puedan asociarlos posteriormente. En ningún caso se podrá conocer con posterioridad la identidad de los pacientes, manteniendo la debida obligación de confidencialidad y uso correcto de la información obtenida.

 

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