Medicina

Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas en base de lengua tras radioterapia

18 mayo 2024

AUTORES

Lorenzo Alarcón García. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Clínica Universidad de Navarra, Madrid.
Laura Noguera Alonso. Facultativo Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
Clara Sáez Ibarra. Facultativo Especialista de Anestesiología y Reanimación. Hospital Ernest Lluch, Calatayud.
Irene Ruiz Adelantado. Facultativo Especialista de Anatomía Patológica. Hospital Severo Ochoa, Leganés.

RESUMEN

Los tumores neuroendocrinos de células pequeñas en base de lengua son extremadamente raros y presentan un pronóstico desfavorable en la mayoría de los casos. En la literatura sólo se recogen 10 casos publicados hasta la fecha. Esta falta de estudios hace que el conocimiento que tenemos sobre esta entidad sea muy limitado, no existiendo un manejo estandarizado de la misma. Describimos el caso de un paciente que desarrolló un carcinoma de células pequeñas en base de la lengua 6 años después de recibir radioterapia por un carcinoma epidermoide de misma localización.

PALABRAS CLAVE

Neuroendocrino, carcinoma células pequeñas, radioterapia, lengua.

ABSTRACT

Small cell neuroendocrine tumors in the base of the tongue are extremely rare and typically carry an unfavorable prognosis. Only 10 cases have been reported in the literature to date. The scarcity of studies limits our understanding of this condition, resulting in a lack of standardized management. We describe the case of a patient who developed small cell carcinoma at the base of the tongue six years after receiving radiotherapy for a squamous cell carcinoma at the same location.

KEY WORDS

Neuroendocrine, Small cell carcinoma, radiotherapy, tongue.

INTRODUCCIÓN

Los carcinomas de célula pequeña de localización extrapulmonar (CCPLE) son una entidad muy poco frecuente. Aquellos que se originan en cabeza y cuello corresponden aproximadamente al 10% del total. Los CCPLE se caracterizan por un comportamiento muy agresivo con tendencia a metastatizar a distancia¹.

Queremos presentar un caso de un carcinoma neuroendocrino de célula pequeña (CNCP) que se desarrolló en la base de lengua 6 años después de que el paciente tuviera un carcinoma epidermoide en la misma localización, que fue tratado con radioterapia. Tras realizar un estudio de la bibliografía, hemos encontrado 10 casos descritos de CNCP en base de lengua y tan sólo uno de ellos se desarrolló tras tratamiento radioterápico (2)(3)(4). Debido a la poca información que tenemos de esta entidad y a la falta de estudios, no existen factores pronósticos ni líneas de tratamiento orientadas para este tipo de tumores².

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 71 años que refería dolor orofaríngeo derecho al tragar, se realizó biopsia de la base de lengua derecha. Se observó una proliferación epitelial maligna a nivel de la lámina propia que estaba compuesta por células pequeñas con escaso citoplasma, moldeamiento nuclear, cromatina granular y áreas de necrosis (figura 1). Se evidenció la expresión por parte de las células tumorales de sinaptofisina, CD56 y p16 (figuras 2-3), y ausencia de expresión de cromogranina, p40 y CK20. El índice proliferativo con ki67 se estableció en el 95%, por lo que fue diagnosticado de carcinoma neuroendocrino de célula pequeña (CNCP).

El paciente refería ser fumador de 20 cigarrillos al día desde los 18 a los 65 años. Fue intervenido de un carcinoma epidermoide de cavidad oral (suelo de boca) pT1pN1 en 2014, recibiendo radioterapia neoadyuvante entre octubre y noviembre del mismo año. Como parte de su historia oncológica, el paciente tuvo un adenocarcinoma de colon estadio IIIB en 2014, por el que se le realizó una sigmoidectomía y tratamiento adyuvante con 12 ciclos de FOLFOX y un adenocarcinoma de próstata Gleason 6 en 2015 que se mantiene en vigilancia activa.

Se le realizó un TAC completo en el que se evidenció una tumoración de 3 cm en base de lengua que se extendía a pared lateral de orofaringe y pliegue glosofaríngeo derecho, y una adenopatía paraesofágica de 1,5 cm con aumento de tamaño con respecto a TAC previo. Además, se identificaron múltiples nódulos hepáticos de aspecto metastásico y un nódulo pulmonar de nueva aparición de 8mm.

En consecuencia, nuestro paciente fue diagnosticado de carcinoma neuroendocrino de célula pequeña de base de lengua estadio cT2 N0 M1, cuyo plan de tratamiento consistía en recibir 3 ciclos de quimioterapia CBDCA-VP16 y posibilidad de quimioradioterapia o quimioterapia paliativa según evolución.

DISCUSIÓN

Los CNCP representan un grupo heterogéneo de neoplasias malignas con diferenciación tanto epitelial como neuroendocrina⁵ que se pueden dividir en tres grupos, según la OMS: carcinoide típico o bien diferenciado, carcinoide atípico o moderadamente diferenciado y los carcinomas neuroendocrinos de célula pequeña y células grande o pobremente diferenciadas⁶. Los CNCP de la lengua son muy infrecuentes, correspondiendo aproximadamente al 2% de las neoplasias malignas en esta localización⁴.

Según la OMS, el diagnóstico de carcinoma neuroendocrino debe hacerse una vez se ha excluido la posibilidad de metástasis o de un tumor primario⁶, esto se debe a la avidez que presentan los carcinomas neuroendocrinos de otras localizaciones por metastatizar a zonas de cabeza y cuello⁷. En previos estudios se ha evidenciado que esta identidad se encontraba infradiagnosticada, ya que era frecuentemente confundida con carcinomas escamosos y adenocarcinomas pobremente diferenciados, es por esto que la IHC juega un importante papel⁸. En primer lugar, es imprescindible para el diagnóstico de esta entidad, la presencia de, al menos, un marcador neuroendocrino como sinaptofisina, cromogranina A, CD56, CD57 y enolasa neuronal específica (a veces es posible encontrar expresión variable de TTF1)⁴. Recientemente, se ha descrito la utilidad de p16 como marcador de estirpe neuroendocrina, el cual posee una sensibilidad del 94% y una capacidad de detectar la totalidad de los carcinomas neuroendocrinos, cuando es utilizado de manera conjunta con CD56 y sinaptofisina⁹. Debido a la localización en orofaringe de nuestra lesión, es importante no confundir la expresión de p16 con infección por virus del papiloma humano.

El carcinoma de Merkel es una entidad cutánea infrecuente, compuesta por células pequeñas, que presenta predilección por las localizaciones de cabeza y cuello⁷ con morfología e inmunofenotipo similar al CNCP, por lo que se pone de manifiesto la importancia de la CK20 para el diagnóstico diferencial, siendo muy frecuente en el carcinoma de Merkel su expresión en patrón “dot like”⁵. Los CNCP pueden presentar expresión positiva “dot like” para citoqueratinas, incluidas las CK7 y CK20 por lo tanto, en estos casos y en los CNCP metastásico, será imposible realizar un diagnóstico diferencial exclusivamente morfológico, siendo necesario un buen estudio clínico y radiológico del paciente⁴.

De igual manera, debemos hacer el diagnóstico diferencial con un carcinoma escamoso pobremente diferenciado, por lo que los marcadores de diferenciación escamosa tendrán un importante papel. En nuestro caso se identificó expresión de los marcadores neuroendocrinos sinaptofisina y CD56 y ausencia de expresión para CK20 y p40.

La mayoría de los pacientes suele tener un debut de enfermedad en fase avanzada con frecuentes metástasis en ganglios linfáticos o metástasis a distancia, más frecuentemente en el pulmón o cerebro⁵ y más de un 50% de los pacientes desarrollan recurrencias locales después del diagnóstico inicial⁴, confiriendo a esta entidad un pronóstico desfavorable con una supervivencia del 53% a los dos años^6,10.

Como conclusión, aunque la gran mayoría de carcinomas neuroendocrinos de células pequeña tienen su origen primario a nivel pulmonar⁸, un pequeño porcentaje se originan en otras localizaciones, esto hace que un correcto estudio histológico e inmunohistoquímico junto a las características clínicas y los hallazgos radiológicos sea vital para su diagnóstico certero.

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Figura 1. Proliferación celular de talla pequeña y escaso citoplasma, se puede apreciar moldeamiento nuclear y cromatina granular. Se identifican áreas de necrosis. H&E (x400). Autor: Lorenzo Alarón García.

Figura 2. Las células neoplásicas muestran expresión positiva e intensa para marcadores neuroendocrinos. IHQ CD56 (izquierda) y sinaptofisina (derecha) (x400). Autor: Lorenzo Alarón García.