Cáncer de próstata. Artículo monográfico

28 abril 2024

 

AUTORES

  1. Julia Úcar Martín. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  2. María Pilar Francés Zalba. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  3. David Gutiérrez Piquero. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  4. Judit Liarte Mariñoso. Enfermera en Hospital San Juan de Dios (Zaragoza).
  5. Beatriz Perna Enjuanes. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
  6. Aidee Moreno Garuz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

 

RESUMEN

El cáncer de próstata es una patología muy frecuente a nivel nacional e internacional entre los hombres a partir de los 50 años con una alta tasa de curación. Inicialmente puede ser asintomático o presentar una clínica fácilmente confundible con la de otras patologías también frecuentes en esta etapa de la vida como es el caso de la hiperplasia benigna de próstata. Su diagnóstico se puede realizar de diferentes formas, pero consideraremos la biopsia de próstata transrectal ecoguiada como la prueba de confirmación. Respecto al tratamiento, existen diferentes tipos de abordajes altamente exitosos en dependencia del estadío en el que se encuentre el tumor. El objetivo de este artículo es ampliar el conocimiento sobre el cáncer de próstata por medio de la fisiopatología, la epidemiología, los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento, así como darle importancia al cribado como método imprescindible para el éxito de los abordajes terapéuticos.

La importancia de este tema se encuentra en la elevada incidencia que caracteriza a este tipo de cáncer y que seguirá en aumento, consecuencia del envejecimiento de la población, lo que supondrá un gran problema de salud pública a nivel internacional.

PALABRAS CLAVE

Cáncer de próstata, prostatectomía, antígeno prostático específico (PSA).

ABSTRACT

Prostate cancer is a very common pathology nationally and internationally among men over 50 years of age with a high cure rate. Initially it may be asymptomatic or present symptoms that are easily confused with other pathologies that are also common at this stage of life, such as benign prostatic hyperplasia. Its diagnosis can be made in different ways, but we will consider the ultrasound-guided transrectal prostate biopsy as the confirmatory test. Regarding treatment, there are different types of highly successful approaches depending on the stage of the tumor. The objective of this article is to expand knowledge about prostate cancer through pathophysiology, epidemiology, risk factors, clinical manifestations, diagnosis and treatment, as well as to give importance to screening as an essential method for success. of therapeutic approaches.

The importance of this issue lies in the high incidence that characterizes this type of cancer and that will continue to increase, as a result of the aging of the population, which will represent a major public health problem internationally.

KEY WORDS

Prostate cancer, prostatectomy, prostate specific antigen (PSA).

DESARROLLO DEL TEMA

La próstata es un órgano pélvico con función endocrina que tiene un peso de entre 20 y 25 g y con un tamaño similar a una nuez. Se encuentra por debajo de la vejiga, detrás de la sínfisis del pubis y delante del recto, rodeando el primer segmento de la uretra. Está formado por glándulas tubuloalveolares con estroma alrededor de ellas 1.

El parénquima se puede dividir en 4 zonas: la zona periférica, donde se encuentran las principales glándulas y donde se producen la mayoría de adenocarcinomas de próstata, la zona central, la zona transicional que contiene glándulas mucosas que pueden desarrollar una hiperplasia, lo que favorece la compresión de la uretra generando así la clínica de la hiperplasia benigna de próstata y, por último la zona periuretral1.

El cáncer de próstata (CP) se caracteriza por una proliferación anormal de células generalmente del epitelio acinar o ductal pudiendo variar en su diferenciación y comportamiento, además de tener la capacidad de invadir otros órganos2.

Es una patología de significado interés en salud pública a nivel nacional e internacional3. La importancia de este tipo de enfermedad subyace en su elevada frecuencia en todo el mundo, así como la ausencia de síntomas al inicio debido al lento crecimiento del tumor. Esto hace que generalmente cuando se realiza el diagnóstico el cáncer se ha diseminado y la posibilidad de reducir el tumor disminuye considerablemente2.

EPIDEMIOLOGÍA:

Es una enfermedad muy prevalente a nivel mundial. Según la Asociación Nacional de Cáncer de Próstata (ANCAP), en 2021 se diagnosticaron casi 36 mil nuevos casos4. Aparece en varones adultos, siendo el 70% mayores de 65 años5. Según las predicciones, 1 de cada 5 hombres padecerá cáncer de próstata a lo largo de la vida4.

A nivel europeo, es la neoplasia no cutánea sólida más frecuente en varones y la segunda causa de muerte en personas de este sexo5. A nivel nacional, es el segundo tumor más frecuente en hombres y la tercera causa de muerte después del cáncer de pulmón y de colon6.

Respecto a la mortalidad, en España fallecen cada año aproximadamente 6 mil hombres por CP, suponiendo un 2,8% del total de defunciones4. El riesgo de morir es del 3%, y el 2% de estas muertes se producen antes de los 55 años, un 28% entre los 55 a 74 años y un 70% en mayores de 75 años1.

Se considera un tipo de cáncer con una alta tasa de curación y por lo tanto de supervivencia ya que un 75% se curarán4. Esto es debido en parte al eficaz sistema de cribado así como a las buenas técnicas de imagen que permiten un diagnóstico precoz 5.

Además, un 80% de los pacientes con CP poco agresivos y muy localizados pueden sobrevivir, aproximadamente, más de diez años sin que sea necesario aplicar un tratamiento4. Y solo un 10% tendrá metástasis a distancia al diagnóstico así como tan solo un 20% requerirá de otro tratamiento a parte del primario por la aparición de metástasis durante el proceso5.

Actualmente la incidencia ha aumentado. Se estima que en torno al 30-40% de los varones por encima de 50 años desarrollarán la enfermedad en fases preliminares o asintomáticas, sin embargo, sólo el 25% entrará en la fase clínica, y únicamente un 8% morirán por esta causa5.

Debemos tener en cuenta que en el año 2030 casi el 20% de la población mundial tendrá más de 65 años y viendo el riesgo de desarrollar un CP en este rango de edad, el impacto en las próximas décadas será muy grande y constituirá un problema sanitario importante5.

FACTORES DE RIESGO:

Existen varios factores de riesgo entre los que destacan:

  • Edad: Es considerado el factor de riesgo más importante. A mayor edad, existe más riesgo de desarrollo de enfermedad en más alto grado. Clínicamente no es frecuente detectarlo antes de los 40 años, sin embargo a partir de esa edad, la incidencia aumenta de manera exponencial5,7. Si se detecta antes de esta edad, el comportamiento del cáncer es más agresivo2.
  • Raza: Los hombres de raza negra norteamericanos tienen la mayor incidencia del mundo, teniendo un riesgo 1,8 mayor en comparación con la población blanca. Además, la patología en esta población se caracteriza por aparecer de manera más temprana y agresiva5. Esto puede ser debido a factores genéticos o socioeconómicos pero no está demostrado. Por otro lado, el riesgo en asiáticos es mucho menor demostrándose que podría estar relacionado con la dieta, los estilos de vida y los factores ambientales Por último, la incidencia aumenta en áreas urbanizadas por el estilo de vida sedentario2.
  • Historia familiar: El riesgo se multiplica por dos cuando su padre o hermano han sido diagnosticados a los 50 años y se multiplica por 7-8 si tiene dos o más familiares de primer grado que lo hayan sufrido5.
  • Antígeno prostático: Los hombres con cifras elevadas tienen más riesgo de CP5.
  • Factores genéticos: Aproximadamente un 10% de los CP son debidos a esta causa, específicamente debidos a factores genéticos de alto riesgo heredados o genes de susceptibilidad. Actualmente se han encontrado 34 mutaciones de genes reparadores del ADN asociados a esta patología. Entre ellas destacan la mutación BRCA1, con un riesgo 3,8 veces superior de desarrollar la patología antes de los 65, el BRCA2 donde el riesgo es de 7,3% o el síndrome de Lynch en el que la probabilidad se multiplica por 3,27.
  • Hormonas sexuales: Respecto a los andrógenos, se ha demostrado que cuanto mayores son los niveles mayor es el riesgo de CP, aunque no se ha conseguido establecer una relación dosis-respuesta ni una concentración límite a partir de la cual se incrementa la incidencia. Respecto a los estrógenos, se cree que su efecto en la aparición de la neoplasia es debido a mutaciones directas por medio de la regulación por efectos epigenéticos o por alteración endocrina en si3.
  • Dieta: El riesgo aumenta en dietas ricas en grasas saturadas y carne roja y bajas en vegetales y pescado5. Además, en pacientes con obesidad se ha demostrado un aumento de casos de CP agresivos debido a los cambios hormonales que se producen y así como por su relación con el aumento del factor de crecimiento. Sin embargo, podemos destacar como factores protectores la ingesta de genisteína presente en las legumbres o el licopeno en los tomates1 así como la ingesta de una dieta baja en grasa y calcio con elevado consumo de vitamina E y ejercicio regular3.
  • Inflamación crónica: Al producirse una hiperproliferación celular, se dan alteraciones en los niveles de antioxidantes, en la reparación del ADN y en la apoptosis3.
  • Alcohol y tabaco3.
  • Otros factores: Son aquellos que no tienen una relación clara pero que podrían interferir en la aparición de CP como son: el déficit de vitamina D, ingesta de suplementos de zinc, prostatitis o exposición a rayos ultravioletas entre otros2.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

En estadios iniciales los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque sí aparecen estarán relacionados con la micción; disminución del flujo urinario, aumento de la frecuencia y urgencia miccional o el tenesmo2. Estos síntomas son similares a los que aparecen en la hiperplasia benigna de próstata (HBP), patología muy frecuente en esta etapa vital, por lo que la dificultad en el diagnóstico subyace en la diferenciación entre estas dos patologías5.

Otros síntomas que pueden aparecer son hematuria, hemospermia, uropatía obstructiva o dolor óseo, lo que nos indicaría que existe una enfermedad avanzada o metástasis2,5.

 

DIAGNÓSTICO:

Existen diferentes métodos para detectar CP entre los que destacan:

  • Tacto rectal: Se considera la única técnica de diagnóstico precoz, permitiendo detectar un 18% de los CP solo con un tacto rectal alterado7. En ella se valora el diámetro patológico si es mayor de 0,2 cm, la presencia de nódulos palpables o asimetrías con induración. En caso de encontrar alguna anomalía, la biopsia de próstata estaría indicada a pesar de tener un PSA normal5.
  • Antígeno específico prostático (PSA): También llamado calicreína III, es una glicoproteína que se produce casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata y que circula por el plasma unida a la alfa-1-antiquimiotripsina y a la alfa-2-macroglobulina. Su función es evitar la formación de un coágulo seminal por medio de la división de la semenogelina I y II formando péptidos de menor tamaño. Podemos encontrarlo en el fluido prostático en una concentración de 1 millón ng/ml, sin embargo, una pequeña parte, < 4 ng/ml pasa al torrente sanguíneo. En el caso de que el paciente tenga un proceso neoplásico, esta concentración plasmática se elevará, marcando así el límite a partir del cual se considera adecuado la realización de una biopsia de próstata3.

 

Es necesario tener en cuenta que existen otros factores que favorecen la elevación del PSA y que se deben tener en cuenta a la hora del diagnóstico como son la HBP, prostatitis, cistitis, y cirugía del tracto urinario reciente así como otras patologías no urinarias como el cáncer de mama, de ovario, renal o suprarrenal3. Es por ello, que se recomienda valorar otros aspectos además de la concentración como son la velocidad de aumento (sospechoso cuando aumenta más de 0.75ng/mL/año en pacientes en rango de 4-10ng/mL o más de 0.35ng/mL/año en pacientes con PSA en rango menor a 4ng/mL), densidad de PSA total (que relaciona PSA total con el volumen prostático, siendo sospechosa una densidad mayor a 0.15ng/mL/cc en pacientes con PSA total entre 4-10ng/mL) y la fracción libre de PSA total (mientras más baja se considera, mayor probabilidad de cáncer, siendo indicada la biopsia habitualmente con PSA L/T menores a 10-15%)7.

La importancia de realizar tamizajes se demuestra en estudios como los realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que muestran que desde la implantación del cribado de detección del PSA, en EEUU el porcentaje de pacientes con cáncer de próstata en etapas avanzadas al momento del diagnóstico ha disminuido un 75% o en Europa, donde se ha reducido un 40%7. Es por ello que se recomienda realizarlo entre los 50 y 70 años3.

Por último, cabe destacar que un 5% de los pacientes no presenta elevación del PSA2.

  • Otros marcadores: Con el fin de evitar la confusión de la elevación de la PSA por otros factores, se han encontrado nuevos marcadores para la detección del CP como son Pro-APE (PHI), prostate health index), PCA3, TMPRSS-2-ERG, 4 K Score, SelectMDx, ExoDx, ConfirmMDx7.
  • Biopsia transrectal ecoguiada: Se considera el Gold Standard para el diagnóstico de CP. Generalmente las muestras se toman de la periferia de la próstata donde suele encontrarse más frecuentemente el tumor. En la primera biopsia se deben tomar mínimo seis cilindros por cada lóbulo y si sale negativa pero el PSA se mantiene elevado, se hará una biopsia por saturación (10-12 muestras por lóbulo)3.

 

Las indicaciones para la realización de la biopsia son: PSA >4ng/ml y la presencia de alteraciones en la próstata detectadas por tacto rectal3.

  • Otras pruebas para determinar la extensión: Podemos destacar la gammagrafía ósea, para detectar metástasis óseas, la tomografía computerizada, la resonancia magnética de próstata/pelvis o la tomografía por emisión de positrones integrada con tomografía computadorizada con fluorodeoxiglucosa3,5.

 

Con el fin de poder realizar un estidaje del CP existen diferentes métodos. Por una parte, para la clasificación histopatológica, encontramos el sistema Gleason con el que se determina el nivel de diferenciación celular en el estroma prostático. En él se establecen 5 categorías; 1 (bien diferenciado) y 5 (pobremente diferenciado)1 Por otra parte, para la clasificación clínica y patológica encontramos el tradicional TNM (T, compromiso tumoral, N, compromiso nodular y M, presencia de metástasis)3.

 

TRATAMIENTO:

Actualmente existen diferentes vías para el tratamiento del CP:

  • Prostatectomía radical: Se realiza en pacientes con una esperanza de vida superior a 10 años con un fin curativo. Es el único que ha demostrado un beneficio en la supervivencia específica, (1) teniendo una tasa de éxito a los 10 años superior al 94% (8). Aproximadamente 3-4 semanas después de la intervención, los niveles de PSA deben haber descendido y en caso contrario, se interpretará como reaparición del cáncer1. El abordaje consistirá en la extirpación de la próstata con mantenimiento nervioso en aquellos hombres con función eréctil normal, con linfadenectomía pélvica en pacientes a partir de riesgo intermedio y ampliada en casos de enfermedad más grave5.

 

Las principales complicaciones de esta cirugía son la incontinencia urinaria y la impotencia5. Existen otras menos frecuentes como son la lesión rectal, la trombosis venosa profunda, el embolismo pulmonar, el linfocele, la fístula urinaria, la obstrucción ureteral y la estenosis uretrovesical8.

  • Radioterapia: Actualmente tiene la misma efectividad que la cirugía, por lo que la elección de una u otra radicará en la edad, enfermedades concomitantes, riesgo quirúrgico y preferencia del paciente. La técnica que se utiliza hoy en día es la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) que consigue administrar la radiación con una dosis más homogénea en la próstata reduciendo la toxicidad de los órganos adyacentes. La dosis a utilizar dependerá del grupo de riesgo en el que se encuentre, pero suele estar entre 75 y 80 Gy. En casos más graves, se puede complementar con hormonoterapia5.

 

La principal reacción adversa es la inflamación del recto o rectitis5.

  • Braquiterapia transperineal: Se usará en aquellos pacientes con una esperanza de vida menor a diez años4.
  • Hormonoterapia: Los andrógenos son las hormonas responsables del crecimiento y función de las células prostáticas y, por lo tanto, de las células neoplásicas. La testosterona se transforma en DHT en la próstata, siendo 10 veces más potente que la testosterona. Se considera que la testosterona está a niveles de castración cuando la concentración sérica es inferior a 50 ng/dl.

 

La deprivación androgénica se consigue por el uso de distintos fármacos: agonistas LHRH de liberación retardada (leuprorelina acetato, triptorelina, goserelina acetato, buserelina acetato), antagonistas LHRH (abarelix, degarelix), antiandrógenos y esteroideos (acetato de ciproterona). También se puede realizar por medio de la combinación de diferentes técnicas; bloqueo androgénico completo, bloqueo androgénico simple y terapia intermitente con análogos5.

Los efectos secundarios de esta terapia son: disfunción eréctil y pérdida de la libido, sofocos, fracturas patológicas no metastásicas por la reducción de la densidad mineral ósea, ginecomastia, mastodinia, obesidad, hiperlipidemia y mayor riesgo de enfermedad cardiovascular5.

  • Quimioterapia: Se usará en casos de CP hormono-resistente con metástasis. Generalmente se emplearán dos fármacos; docetaxel y prednisona. La elección entre este abordaje terapéutico y otros se encontrará en la toxicidad esperable, comorbilidades y experiencia en el manejo médico5.
  • Metástasis óseas Con el fin de reducir la morbilidad ósea y retrasar la aparición de metástasis se usa el ácido zoledrónico o denosumab. Además, se podrá usar radioterapia de forma paliativa con el fin de reducir el dolor en zonas localizadas5.

 

En función del estadío del tumor, elegiremos una estrategia terapéutica u otra. En el caso de un tumor de riesgo muy bajo, podremos usar cualquier tipo de tratamiento, siendo la más indicada la cirugía si la esperanza de vida es superior a 10 años. En tumores de riesgo bajo, las opciones serán similares al anterior grupo, pero si la esperanza de vida es inferior a diez años, la intervención quirúrgica puede no estar indicada, al contrario que si es mayor de 10 años, donde sí se realizará prostatectomía pero sin linfadenectomía. Por último, cuando exista una neoplasia de riesgo intermedio o alto, se podrá realizar tanto la prostatectomía radical como la radioterapia externa3.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Delgado D. Cáncer De Próstata : etiología, diagnóstico y tratamiento. Rev Medica Costa Rica y Centroamérica [Internet]. 2016;(620):707–10. Disponible en: https://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/620/art53.pdf

2. Islas Pérez AL, Martínez Reséndiz JI, Ruiz Hernández, Abigail. Ruvalcaba Ledezma J, Benítez Medina A. Epidemiología del cáncer de próstata, sus determinantes y prevención. J Negat No Posit Results [Internet]. 2020;5(9):1010–22. Disponible en: https://orcid.org/0000-0002-5593-3946.

3. García-Perdomo HA, Zapata-Copete JA, Sánchez A. Una mirada global y actualizada del cáncer de próstata. Rev Fac Med. 2018;66(3):429–37.

4. ANCAP. Cáncer de próstata. Disponible en: https://ancap.es/cancer-de-prostata/

5. Martinez-Amores Martinez B, Durán Poveda M, Sánchez Encinas M, Molina Villaverde R. Actualización en cáncer de próstata. Med. 2013;11(26):1578–87.

6. González del Alba, Aránzazu AR. Cáncer de próstata [Internet]. SEOM. 2023. Disponible en: https://seom.org/info-sobre-el-cancer/prostata

7. Christian R, Juan FO, Alejandro MC. Detección precoz de cáncer de próstata: controversias y recomendaciones actuales. Rev Medica Clin Las Condes [Internet]. 2018;29(2):128–35. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2018.02.013

8. Morote J, Maldonado X, Morales-Bárrera R. Cáncer de próstata. Med Clin (Barc). 2016;146(3):121–7.

 

Publique con nosotros

Indexación de la revista

ID:3540

Últimos artículos