Caso clínico: depresión, fobia social y agorafobia

 

AUTORES

1. Ana María Barceló Labuena. Servicio Aragonés Salud. Enfermera de Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Joaquín Juste Giménez. Servicio Aragonés Salud. Enfermero 061. Aragón. España.

 

RESUMEN

La depresión es una enfermedad o trastorno mental que se caracteriza por una profunda tristeza, decaimiento anímico, baja autoestima, pérdida de interés y disminución de las funciones psíquicas. Puede tener un origen genético, bioquímico o neuroendocrino.

Tiende a señalarse en las depresiones un estado de hiperactivación neurofuncional y disfunciones de la actividad vegetativa, así como escasa reactividad o arreactividad, especialmente en los depresivos inhibidos.

Basado en el proceso enfermero y mediante la metodología NANDA, NOC y NIC, se realiza un plan de cuidados individualizado a un paciente de 35 años que presenta un proceso depresivo, acompañado de agorafobia y fobia social^1,2.

PALABRAS CLAVE

Depresión, cuidados de enfermería, agorafobia, fobia social.

ABSTRACT

Depression is a mental illness or disorder that is characterized by deep sadness, low mood, low self-esteem, loss of interest and decreased mental functions. It may have a genetic, biochemical or neuroendocrine origin.

Depression tends to show a state of neurofunctional hyperactivation and dysfunctions of vegetative activity, as well as little reactivity or non-reactivity, especially in inhibited depressives.

Based on the nursing process and using the NANDA, NOC and NIC methodology, an individualized care plan is made for a 35 years old patient who presents a depressive process, accompanied by agoraphobia and social phobia.

KEY WORDS

Depression, nursing care, agoraphobia, social phobia.

INTRODUCCIÓN

Los síntomas de la depresión se han clasificado en cuatro grandes grupos:

1. Síntomas afectivos. Son la característica fundamental de la depresión e incluyen cambios en el estado de ánimo con tristeza, pesimismo, falta de ilusión, desesperanza y tendencia al llanto.
2. Síntomas cognitivos. Derivan de la modulación del ánimo sobre la valoración negativa que el individuo hace de sí mismo, del mundo y del futuro
3. Síntomas volitivos. Aparece abulia, apatía, falta de iniciativa y de capacidad de decisión para las tareas normales de la vida diaria.
4. Síntomas somáticos. Afectan a “ritmos biológicos” los más notables son los trastornos del sueño y del apetito³.

 

Según las características que presente:

• Con características psicóticas.
• Con características melancólicas.
• Con características atípicas.
• Con características catatónicas.
• Inicio en el posparto.

 

En las fobias, el común denominador es la angustia desplazada con un pretexto hacia objetos, actividades o situaciones específicas que son vividas por el sujeto como temores irracionales, persistentes, exagerados y patológicos⁴.

Se clasifican en:

–Fobias a estímulos externos: fobias a animales (3%), síndrome agorafóbico (60%), fobias sociales (8%) y otras fobias específicas (14%).

–Fobias a estímulos internos: nosofobias (15%) y fobias obsesivas.

Existen datos que avalan la naturaleza familiar de la fobia social (en los familiares de primer grado de los pacientes con fobia social generalizada es tres veces más frecuente).

-Agorafobia. Es la más frecuente (60%). Según la APA, consiste en evitar situaciones de los que podría resultar difícil escapar, o en las que no se podría disponer de ayuda en caso de padecer angustia. De manera característica, el paciente teme salir de casa, mezclarse con la gente o hacer cola, cruzar un puente o viajar en autobús, tren o automóvil, y precisan de acompañantes para los desplazamientos. Puede aparecer como entidad independiente, pero en más de un 75% de las veces acompaña a un trastorno de angustia.

–Fobia específica. La angustia se desplaza hacia un estímulo concreto. El grado de afectación depende de la medida en que se pueda realmente evitar el objeto de la fobia. Algunos pacientes con fobia a la sangre y a las heridas en vez de manifestar una activación característica del sistema nervioso para la huida se paralizan o se desmayan por una caída brusca de la presión arterial.

–Fobia social. Existe una angustia intensa y persistente ante situaciones donde el paciente se siente observado por personas desconocidas, o que precisan de una interacción social o una actuación en público. La persona teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de angustia) que resulte humillante o embarazoso⁵.

OBJETIVO

Realizar un plan de cuidados individualizado que permita ofrecer una atención personalizada y estructurada al paciente. Ayudar a identificar las necesidades específicas de cada persona, establecer objetivos claros y definir las intervenciones necesarias para mejorar su salud y bienestar. Facilita la comunicación entre el equipo de salud y asegura que todos estén alineados en el enfoque de cuidado.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 35 años de edad. Trabajador en atención al público en centro sanitario. Desde hace 8 meses está de baja laboral por proceso depresivo, fobia social y agorafobia. En seguimiento en el centro de salud mental. Ingresa en la Unidad de Corta Estancia para desintoxicación alcohólica: consumo abusivo de alcohol desde hace tres años, pero exacerbado en la actualidad por episodio depresivo. Ideación autolítica no estructurada.

A su llegada a la unidad: consciente, orientado, fetor enólico, temblor fino de EESS. Paciente muy colaborador, discurso escaso, mirada triste, no fija la mirada, verbaliza: “Estoy en un pozo, necesito ayuda para salir …”. Se aísla en la habitación, no habla con su compañero ni con el personal. Aspecto sucio y desaseado.

Se realiza: control constantes TA: 145/90 Fc: 120 x´ Sat O2: 91% y ECG.

Peso: 100 kg, talla 1.70 cm.

Al día siguiente se extrae analítica: destaca aumento de la GPT, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipotiroidismo. Se solicita RX de tórax.

Se instaura tratamiento farmacológico, abandonó el mes anterior (Duloxetina 60 mg 1-0-0, rivotril® 0.5mg 1-1-1).

Tratamiento tras el ingreso:

• Duloxetina 60 mg 1-0-0
• Distraneurine® cap 2-2-2-2
• Benerva® (Tiamina-B1) 100 mg IM 3 días consecutivos, posteriormente en cp 1-0-0
• Benadon® (B6) cp 1-0-0
• Ácido fólico cp 1-0-0
• Fenofibrato 160mg 0-0-1

 

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON⁶

1.Patrón percepción mantenimiento de la salud.

Tiene conciencia sobre su enfermedad, sabe que sufre un trastorno depresivo, una fobia social y agorafobia. Es él mismo quien acude para solicitar ayuda, ya que debido a todo esto ha recaído en su dependencia al alcohol. Además, ha abandonado el tratamiento farmacológico.

2.Patrón nutricional-metabólico.

Disminución ligera del apetito, aunque el paciente presenta sobrepeso. No siente rechazo por la comida. Estado de piel y mucosas normal. Hidratado.

3.Patrón de eliminación.

Sin alteraciones. Frecuencia normal, no molestias, no incontinencia. Sudoración normal.

4.Patrón de actividad y ejercicio.

Vestimenta descuidada. No realiza ejercicio.

5.Patrón de sueño y descanso.

Refiere que hay días en los que le cuesta dormir. No obstante, no se encuentra cansado.

6.Patrón cognitivo-perceptivo.

No presenta alteraciones a nivel de conciencia, no alucinaciones. Sabe dónde vive, en qué día, mes y año. Reconoce su nombre, edad, domicilio.

7.Patrón autopercepción-autoconcepto.

Sentimientos respecto a sí mismo de inferioridad, impotencia, ansiedad, inutilidad, tristeza, rabia.

Refiere indiferencia por su imagen personal. No fija la mirada, expresión corporal tensa.

No verbaliza idea estructurada de intento autolítico.

8.Patrón rol-relaciones.

Trabajador en atención al público en centro sanitario. Grado de satisfacción: está de baja desde hace 8 meses. No hay datos que nos hagan saber qué le ha llevado a tener esa fobia social, no sabemos si ha sido provocada por el entorno o producida por sus propios pensamientos.

9.Patrón sexualidad-reproducción.

No hay datos.

10.Patrón adaptación tolerancia al estrés.

Presenta estado de ansiedad y miedo, no especifica los motivos de su depresión.

11.Patrón valores-creencias.

No hay datos.

En todo momento de la entrevista, el paciente presenta una actitud colaboradora, interesado en solucionar su problema.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

PROBLEMAS DETECTADOS:

1-Autopercepción negativa frente a la sociedad.

2-Miedo a relacionarse con los demás.

3-Miedo a salir de su zona de confort.

4-Recaída en el alcohol.

5-Abandono del tratamiento.

6-Ideas de suicidio en alguna ocasión, aunque no estructuradas.

7-Mal olor, desaliñado.

8-Tensión arterial y valores analíticos alterados.

9-Peso anormal.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS⁷:

1.[00241] Deterioro de la regulación del estado de ánimo:

R/c: Aislamiento social, cambios en el peso.

M/p: Actitud triste, autoestima afectada.

2.[00120] Baja autoestima situacional:

R/c: Patrón de impotencia, alteración del rol social.

M/p: Subestimación de su habilidad para gestionar la situación, verbalizaciones de negación de sí mismo.

3.[00251] Control emocional inestable:

R/c: Alteración de la autoestima, sufrimiento social.

M/p: Abandono de las responsabilidades sociales, abandono del trabajo, ausencia de contacto visual.

4.[00053] Aislamiento social:

R/c: Dificultad para establecer relaciones.

M/p: Actitud triste, contacto visual escaso.

5.[00052] Deterioro de la interacción social:

R/c: Alteración en los procesos de pensamiento, habilidades insuficientes para mejorar la reciprocidad.

M/p: Deterioro del funcionamiento social, disconfort en situaciones sociales, interacción disfuncional con otras personas.

6.[00037] Riesgo de intoxicación:

R/c: Acceso a productos peligrosos para la salud.

7.[00150] Riesgo de suicidio:

R/c: Aislamiento social, soledad.

8.[00193] Descuido personal:

R/c: Función ejecutiva deficiente.

M/p: Higiene personal insuficiente.

 

DESARROLLO PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS:

• NANDA:

 

[00241] Deterioro de la regulación del estado de ánimo.

Definición: Estado mental caracterizado por cambios de humor o afecto, formado por una constelación de manifestaciones afectivas, cognitivas, somáticas y/o fisiológicas que varían de leves a graves.

NOC:

[1204] Equilibrio emocional: Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias.

[1502] Habilidades de interacción social: Conductas personales que fomentan relaciones eficaces. (Tabla I)

NIC:

[5330] Control del estado de ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico. Actividades:

-Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.

-Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.

-Proporcionar o remitir al paciente para un tratamiento contra el abuso de sustancias, si dicho abuso es un factor que contribuye a la alteración del estado de ánimo.

[5100] Potenciación de la socialización: Facilitar la capacidad de una persona para interactuar con los demás. Actividades:

-Animar al paciente a desarrollar relaciones.

-Fomentar las actividades sociales y comunitarias.

-Fomentar el respeto de los derechos de los demás.

• NANDA:

 

[00150] Riesgo de suicidio:

Definición: Susceptible de sufrir una lesión autoinfligida que amenaza la vida.

NOC:

[1409] Autocontrol de la depresión: Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por los acontecimientos de la vida.

[2002] Bienestar personal: Grado de percepción positiva del propio estado de salud actual. (Tabla II).

NIC:

[5330] Control del estado de ánimo: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un estado de ánimo disfuncionalmente deprimido o eufórico. Actividades:

-Determinar si el paciente supone un riesgo para la seguridad de sí mismo y de los demás.

-Proporcionar o remitir al paciente para un tratamiento contra el abuso de sustancias, si dicho abuso es un factor que contribuye a la alteración del estado de ánimo.

-Proporcionar oportunidades de práctica de actividad física (caminar o montar en bicicleta estática).

[5270] Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Actividades:

-Comentar la experiencia emocional con el paciente.

-Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.

-Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.

 

EVALUACIÓN-CONCLUSIÓN

Para poder evaluar los objetivos planteados, se utiliza la escala Likert. Se evalúa cada indicador presente dentro de los NOC propuestos. En este caso, están desarrollados en el apartado de tablas-anexos.

Con estos objetivos e intervenciones enfermeras se pretende una mejora del paciente y con ello un aumento de la calidad de vida.

En este caso nos encontramos con la dificultad de que el paciente abandona el tratamiento farmacológico, por lo que habría que intentar la vuelta y adherencia correcta al tratamiento.

El paciente acudió en busca de ayuda para solucionar su recaída al alcoholismo incitada por su depresión, fobia social y agorafobia.

Es consciente de que tiene un problema y que necesita ayuda para solucionarlo, pues por sí mismo no ha sido capaz.

Se decide ingresarlo en unidad de corta estancia, para evitar esa recaída en el alcohol y darle el empujón que necesita para poder continuar con su tratamiento.

Al ingreso, el paciente se muestra muy decaído ya que después de 8 meses no cree que esté mejorando. Poco a poco, se van proporcionando conocimientos y técnicas para mejorar todos los puntos que hacen que el paciente no se encuentre satisfecho consigo mismo y sea lo que le lleve a recaer en la depresión. Se le enseña que el alcoholismo no es la solución a sus problemas.

Se debe crear un ambiente de confianza y tranquilidad entre enfermera-paciente, ya que, debido a su fobia social, es muy reacio a expresar sus sentimientos. Lo conseguiremos dándole tranquilidad, dejándole su espacio, intentando adaptar el medio a sus gustos para que se sienta como en casa, sabremos escuchar sus problemas y siente que nos importa y queremos ayudarle.

Con el paso de los días, vemos cómo el paciente mejora gracias a que sigue los consejos proporcionados por parte de enfermería. Además, al ser él quien acude en busca de ayuda, el proceso es más sencillo.

Finalmente se decide dar el alta al paciente por mostrar una mejoría en sus conductas y por haber adquirido todos los conocimientos necesarios. Pese a esto, se continuará con su seguimiento desde el centro de salud mental.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. 1.PAHO/WHO. Pan American Heañth Organization (Internet). Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/depresion
2. MedlinePlus – Health Information from the National Library of Medicine (Internet). Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/003213.htm
3. Manual MSD versión para profesionales (Internet). Trastornos depresivos – Trastornos psiquiátricos . Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-psiquiátricos/trastornos-del-estado-de-ánimo/trastornos-depresivos#Signos-y-síntomas_v1028029_es
4. Quizlet. Trastornos de ansiedad, fobias y crisis de angustias (Internet). Disponible en: https://quizlet.com/mx/551927629/trastornos-de-ansiedad-fobias-y-crisis-de-angustias-diagram/
5. Fobias: Síntomas, diagnóstico y tratamiento. CUN (Internet). Disponible en: https://www.cun.es/enfermedades-tratamientos/enfermedades/fobias#:~:text=S%C3%ADntomas%20f%C3%ADsicos%3A%20sudoraci%C3%B3n%2C%20respiraci%C3%B3n%20anormal,a%20la%20situaci%C3%B3n%20o%20est%C3%ADmulo.
6. Chozas JMV. Patrones Funcionales-Modelo de Marjory Gordon [Internet]. Enfermería Actual. Disponible en: https://enfermeriaactual.com/patrones-funcionales/
7. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

TABLA I:

INDICADORES	Al ingreso	24 h	48 h	72 h	ALTA
Muestra un estado de ánimo sereno.	1	1	2	2	3
Mantiene el arreglo y la higiene personal.	1	1	2	3	3
Muestra interés por lo que le rodea.	1	1	1	2	2
Muestra receptividad si esapropiado/procedente.	1	1	2	2	3
Coopera con los demás.	1	2	3	3	4
Se relaciona con los demás.	1	1	1	2	3

 

TABLA II:

INDICADORES	Al ingreso	24 h	48 h	72 h	ALTA
Identifica factores precursores de depresión.	2	2	3	4	4
Ausencia de manifestaciones de una conducta depresiva.	1	1	2	2	3
Refiere mejoría del estado de ánimo.	1	1	2	2	3
Realización de las actividades de la vida diaria.	2	2	3	3	4
Nivel de felicidad.	1	1	2	2	2
Capacidad para expresar emociones.	1	1	1	2	2