Caso clínico. Fractura de clavícula

 

Nº de DOI:10.34896/RSI.2024.11.95.001

 

AUTORES

1. Lorena Sánchez Lorente. Graduada en Enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Ortiz Pijuan. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Marta Uriol Lou. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.
4. Sara Arteaga Lagunas. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
5. Laida Lara San Martín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza.
6. Isabel Escuin Sanmartín. Graduada en Enfermería. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza.

 

RESUMEN

La fractura de clavícula generalmente es producida por una caída como es en este caso clínico en el que la paciente de 25 años ha sufrido una caída en bicicleta y por la que ha tenido que ser intervenida quirúrgicamente. Se valoran las 14 necesidades de Virginia Henderson y se realiza un plan de cuidados que es llevado a cabo posteriormente.

PALABRAS CLAVE

Fractura, operación, clavícula.

ABSTRACT

The clavicle fracture is usually caused by a fall as is in this clinical case in which the 25-year-old patient has suffered a fall on a bicycle and for which she has had to be operated. The 14 needs of Virginia Henderson are assessed and a care plan is carried out that is subsequently carried out.

KEY WORDS

Fracture, operation, cavicle.

INTRODUCCIÓN

La fractura de clavícula es una de las más comunes, cuyo diagnóstico se realiza mediante radiografía simple. Es dolorosa y puede ser visible y palpable la deformidad en la zona. En ocasiones, la solución es únicamente el uso de un cabestrillo, pero en otras se necesita una reparación mediante una intervención quirúrgica como es en este caso clínico¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 25 años que presenta una fractura de clavícula derecha a causa de una caída en bicicleta, por lo que tiene que ser intervenida quirúrgicamente.

Datos clínicos:

Sexo: Mujer

Año de nacimiento: 1999

Alergias: No conocidas.

Antecedentes:

Personales: No conocidos.

Familiares: Padre padeció cáncer de próstata y madre padece diabetes I.

Exploración física:

• Inspección visual:

 

Comportamiento de nerviosismo.

• Auscultación:

 

Cardiaca: tonos rítmicos

• Exploración general:

 

Tensión arterial: 120/80 mmHg.

Temperatura: 36,4ºC.

Frecuencia cardiaca: 65 lpm.

Saturación de oxígeno: 99%.

Peso: 52 kg.

Talla: 165 cm.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad 1: Respirar normalmente.

No alterada.

Ruidos respiratorios normales y no presenta ninguna dificultad para respirar.

 

Necesidad 2: Comer y beber adecuadamente.

No alterada.

Es independiente y no tiene dificultad para comer y beber.

 

Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales.

No alterada.

Es continente y puede ir al WC por sí sola todos los días.

 

Necesidad 4: Moverse y mantener una buena postura.

Alterada.
Debido al dolor de la fractura es incapaz de mover el brazo derecho.

Necesidad 5: Dormir y descansar.

Alterada.
No duerme bien por las noches ya que por el dolor se despierta bastantes veces, que en la escala EVA² refiere un 8.

 

Necesidad 6: Vestirse y desvestirse de forma adecuada.

Alterada.

Necesita ayuda de otra persona tanto para vestirse como desvestirse.

 

Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

No alterada.

Mantiene su temperatura entre los rangos normales, 36,4ºC.

 

Necesidad 8: Higiene correcta.

No alterada.

Es independiente para el aseo y presenta la piel en buen estado.

 

Necesidad 9: Seguridad y prevención de los peligros ambientales.

No alterada.

Es capaz de administrar la medicación correctamente. No fuma ni bebe alcohol.

 

Necesidad 10: Comunicarse con los demás.

No alterada.

Sigue teniendo buena vida social con sus amigos.

 

Necesidad 11: Vivir según sus creencias y valores.

No alterada.

Puede continuar rezando como solía hacer ya que es religiosa.

 

Necesidad 12: Trabajo satisfactorio.

Alterada.
Actualmente se encuentra de baja debido a la imposibilidad de mover el brazo.

 

Necesidad 13: Ocio y acciones recreativas.

Alterada.
No puede realizar deporte ni salir de fiesta como solía hacer antes.

 

Necesidad 14: Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo y salud normales

No alterada.

Es capaz de aprender sobre su lesión.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, NOC, NIC³

NANDA: [00132] DOLOR AGUDO.

• Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.
• PES: La paciente presenta dolor relacionado con la fractura manifestado por la escala EVA.

 

NOC: [1608] CONTROL DE SÍNTOMAS (1).

• Definición: Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
• Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud.
• Clase: Q Conducta de salud.
• Indicador: [160803] Reconoce la intensidad del síntoma. Valoración en la Escala N: 4 Frecuentemente demostrado.
• Objetivo: Controlará el dolor el mismo día que se le den indicaciones.

 

NIC: [5616] ENSEÑANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS (1)

• Definición: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
• Actividades: La enfermera reconocerá el conocimiento del paciente sobre los medicamentos y proporcionará información escrita al paciente acerca de la acción, propósito y efectos adversos de los medicamentos.

 

NOC: [2301] RESPUESTA A LA MEDICACIÓN (2).

• Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita.
• Dominio: 2 Salud fisiológica.
• Clase: AA Respuesta terapéutica.
• Indicador: [230103] Cambio esperado en los síntomas. Valoración en la Escala N: 5 No comprometido.
• Objetivo: Mejorará su dolor el mismo día de la administración de la medicación.

 

NIC: [2300] ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN (2)

• Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
• Actividades: La enfermera administrará la medicación con la técnica y vía adecuadas, observará los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente y observará si se producen efectos adversos.

 

NANDA: [00096] DEPRIVACIÓN DEL SUEÑO.

• Definición: Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso.
• PES: La paciente presenta una deprivación del sueño relacionado con el dolor manifestado por las veces que se despierta por la noche.

 

NOC: [2109] NIVEL DE MALESTAR (1).

• Definición: Gravedad del malestar físico o mental observado o descrito.
• Dominio: 5 Salud percibida.
• Clase: V Sintomatología.
• Indicador: [210904] Sufrimiento. Valoración en la Escala N: 2.
• Sustancial.
• Objetivo: Disminuirá su malestar en los próximos 3 días.

 

NIC: [5880] TÉCNICA DE RELAJACIÓN (1).

• Definición: Disminución de la ansiedad del paciente que presenta angustia aguda.
• Actividades: La enfermera transmitirá a la paciente garantía de su seguridad personal, hablará suavemente y mantendrá la calma de una manera deliberada.

 

NOC: [2008] ESTADO DE COMODIDAD (2).

• Definición: Tranquilidad y seguridad global física, psicoespiritual, sociocultural y ambiental de un individuo.
• Dominio: 5 Salud percibida.
• Clase: U Salud y calidad de vida.
• Indicador: [200801] Bienestar físico. Valoración en la Escala N: 2 Moderadamente comprometido
• Objetivo: Mejorará su estado de comodidad en un período de una semana.

 

NIC: [2210] ADMINISTRACIÓN DE ANALGÉSICOS (2).

• Definición: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
• Actividades: La enfermera determinará el nivel actual de comodidad y el nivel de comodidad deseado del paciente utilizando una escala del dolor apropiada, determinará la selección de analgésicos según el tipo y la intensidad del dolor y evaluará la eficacia del analgésico.

 

NANDA: [00125] IMPOTENCIA

• Definición: Estado de pérdida real o percibida del control o la influencia sobre los factores o eventos que afectan el bienestar, la vida personal o la sociedad.
• PES: La paciente presenta impotencia relacionado con la incapacidad de mover el brazo derecho manifestado por la propia paciente.

 

NOC: [1201] ESPERANZA (1).

• Definición: Optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante.
• Dominio: 3 Salud psicosocial.
• Clase: M Bienestar psicológico.
• Indicador: [120106] Expresión de optimismo. Valoración en la Escala N: 2 Raramente demostrado
• Objetivo: Mejorará considerablemente la esperanza sobre su patología en un período de 3 días.

 

NIC: [5270] APOYO EMOCIONAL (1).

• Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
• Actividades: La enfermera ayudará a la paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza, comentará la experiencia emocional con la paciente, realizará afirmaciones empáticas o de apoyo y favorecerá la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

 

NOC: [1211] NIVEL DE ANSIEDAD (2).

• Definición: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable.
• Dominio: 3 Salud psicosocial
• Clase: M Bienestar psicológico
• Indicador: [121105] Inquietud. Valoración en la Escala N: 2 Sustancial
• Objetivo: Disminuirá su ansiedad por no poder mover el brazo en el período de tiempo de una semana.

 

NIC: [6040] TERAPIA DE RELAJACIÓN (2).

• Definición: Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular o ansiedad.
• Actividades: La enfermera determinará si alguna intervención de relajación le ha resultado útil en el pasado, mostrará y practicará la técnica de relajación con la paciente, fomentará la repetición o práctica frecuente de la técnica y evaluará y registrará la respuesta de la paciente a la terapia de relajación.

 

EJECUCIÓN

Los objetivos del plan de cuidados que ha sido llevado a cabo han sido:

• Disminuir el dolor agudo producido por la fractura.
• Mejorar la calidad del sueño perjudicada por el dolor.
• Disminuir la impotencia que le produce el no poder mover el brazo.

 

Para conseguir el primer objetivo, disminuir el dolor agudo, la enfermera administra a la paciente medicamentos analgésicos y le proporciona información sobre los mismos.

Para el segundo objetivo, mejorar el sueño, la enfermera ayuda a eliminar factores que lo alteran como es el dolor y enseña a la paciente técnicas de relajación para poder falicitar el sueño.

Para el tercer objetivo, disminuir la impotencia, la enfermera ofrece apoyo emocional a la paciente para ayudarle a reconocer los sentimientos que le produce el no poder mover el brazo y le transmite esperanza sobre que la situación va a mejorar.

Todo lo realizado en el plan de cuidados queda registrado para dejar constancia.

 

CONCLUSIÓN

Tras ejecutar todo el plan de cuidados, se evalúa que haya progresado adecuadamente o no:

• Dolor agudo.

 

El objetivo era: Mejorará su dolor el mismo día de la administración de la medicación. Valoración en la escala Likert: 2.

Tras la administración de analgésicos, ya no tiene dolor. Valoración en la escala Likert:5.

• Deprivación del sueño.

 

El objetivo era: Disminuirá su malestar en los próximos 3 días. Valoración en la escala Likert: 2.

Tras las técnicas de relajación, ha mejorado la calidad del sueño. Valoración en la escala Likert: 5.

• Impotencia.

 

El objetivo era: Mejorará considerablemente la esperanza sobre su patología en un período de 3 días. Valoración en la escala Likert: 3.

Tras recibir apoyo emocional, es más optimista sobre su estado. Valoración en la escala Likert: 5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fracturas de clavícula [Internet]. [citado 28 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/lesiones-y-envenenamientos/fracturas/fracturas-de-clav%C3%ADcula
2. Escala EVA de dolor [Internet]. [citado 28 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/
3. NNNConsult [Internet]. [citado 28 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

Anexo 1: Escala visual analógica del dolor (EVA).