Caso clínico: linfedema secundario a cáncer de mama. Tratamiento fisioterápico.

30 septiembre 2022

AUTORES

  1. Beatriz Macipe Gascón. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  2. Carolina Gil Serrano. Fisioterapeuta Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  3. Elena Pilar Orós Ribes. Fisioterapeuta.
  4. Isabel Badía Lazaro. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Paula Esteruelas Cuartero. Fisioterapeuta en Hospital Nuestra Señora de Gracia.
  6. Ana García Muniesa. Fisioterapeuta en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

 

RESUMEN

El linfedema es una enfermedad crónica y progresiva que ocurre cuando la linfa permanece en el tejido debido a que el sistema linfático es incapaz de transportarla. Los síntomas físicos más habituales son el dolor, la sensación de pesadez, aumento de temperatura local y enrojecimiento de la zona afectada. El linfedema evoluciona desde una etapa 0, en la que no se observan signos de enfermedad hasta una etapa 3. El linfedema tras una cirugía y/o radioterapia por cáncer de mama es la alteración linfática secundaria más frecuente en las mujeres de cualquier edad. El deterioro del sistema linfático provocado por la destrucción de los vasos linfáticos desencadena la formación de un edema con tendencia a la cronicidad que repercute tanto física como psicológicamente a las mujeres que lo padecen.

En este artículo se presenta un caso real de una paciente diagnosticada de linfedema secundario a un cáncer de mama tratado con linfadenectomía y radioterapia axilar, realizando un tratamiento fisioterápico con diferentes técnicas de intervención.

 

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, linfedema, fisioterapia.

 

ABSTRACT

Lymphedema is a chronic and progressive disease that happens when lymph remains in tissue because the lymphatic system is unable to transport it. The most common physical symptoms are pain, a feeling of heaviness, increased local temperature and redness of the affected area. Lymphedema progresses from stage 0, in which there are no signs of disease, to stage 3. Lymphedema after surgery and/or radiotherapy for breast cancer is the most frequent secondary lymphatic alteration in women of any age. The deterioration of the lymphatic system caused by the destruction of the lymphatic vessels triggers the formation of an edema with a tendency to chronicity that affects both physically and psychologically the women who suffer from it. In this article, we present a real case of a patient diagnosed with lymphedema secondary to breast cancer treated with lymphadenectomy and axillary radiotherapy, undergoing physiotherapy treatment with different intervention techniques.

 

KEY WORDS

Breast cáncer, lymphedema, physiotherapy.

 

INTRODUCCIÓN

El sistema linfático es un sistema complejo formado por una serie de órganos y una red de vasos linfáticos.

Los vasos linfáticos son los encargados del transporte de la linfa que se origina en los tejidos hacia el sistema venoso y la reincorpora a la circulación sanguínea. Estos vasos se encuentran presentes en prácticamente todo el organismo y se comunican entre sí formando una red de pequeños vasos denominados capilares linfáticos.

La linfa es un líquido de color ligeramente amarillento formado en su mayor proporción por agua (aproximadamente el 90%). El 10% restante lo constituyen proteínas, grasas, restos de células muertas, de bacterias, de células malignas (en el caso de un cáncer) y de células presentes en la sangre como linfocitos.

A lo largo del recorrido de los vasos linfáticos se presentan engrosamientos que corresponden a los ganglios o nódulos linfáticos. Estos ganglios son una parte fundamental del sistema linfático ya que realizan funciones importantes en la defensa del organismo11.

El linfedema es un acúmulo de linfa en el espacio intersticial debido al deterioro congénito o adquirido del sistema de drenaje, cuya consecuencia produce hinchazón del miembro afecto, pesadez, dolor e incluso alteraciones sensitivas1.

Se puede manifestar como edema blando con fóvea que puede progresar a un edema sin fóvea y crecimiento irreversible de la extremidad, llevando a una fibrosis progresiva, obstrucción de los vasos linfáticos y celulitis a repetición2.

Los estadios del linfedema según la Sociedad Internacional de Linfología son10:

Condición subclínica o latente: No hay edema evidente, pero el transporte linfático está alterado. Pueden pasar meses o años antes de que se haga evidente el edema.

I Leve: Acumulación precoz de fluido proteínico reversible con elevación de la extremidad o terapia compresiva. Puede ocurrir edema con fóvea

II Moderado: La elevación/compresión por sí sola ya no resuelve el edema y existe fóvea. Se producen algunos cambios en el tejido bajo la piel, como inflamación, endurecimiento o engrosamiento.

III Grave: El tejido es firme (fibrótico). Se desarrollan acantosis, depósitos de grasa, crecimiento verrugoso y otros cambios tróficos de la piel.

El linfedema asociado al cáncer de mama es una de las complicaciones más debilitantes del tratamiento de esta enfermedad. La incidencia varía entre 3%-65% dependiendo del tipo de tratamiento y el tiempo de seguimiento. Una revisión sistemática mostró una incidencia general de 21,4% en estudios prospectivos, siendo cuatro veces mayor en pacientes con disección axilar (19,9%) comparados con biopsia de ganglio centinela (5,6%)3. Tiene un impacto negativo en la calidad de vida general y representa una carga económica importante para los pacientes, los cuidadores y la sociedad4.

Diferentes estudios han demostrado que la mastectomía parcial o total tiene mayor riesgo a desarrollar un linfedema secundario que una tumorectomía (20% vs 8%)5.

El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgos establecidos5,6.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 35 años remitida por el servicio de oncología al servicio de rehabilitación bajo el diagnóstico de linfedema secundario a cáncer de mama en la extremidad superior derecha.
La paciente es zurda.

Para el desarrollo de su profesión habitual utiliza las 2 extremidades indistintamente y realiza fuerza y posiciones mantenidas con ambos miembros.
Como antecedentes patológicos no presenta alergias medicamentosas conocidas, tumorectomía en mama derecha + linfadenectomía axilar derecha (30 ganglios linfáticos).

Recibe 16 sesiones de quimioterapia y 45 sesiones de radioterapia en el área de la mama y axila derecha.
En la exploración física se objetiva una palpación blanda de la extremidad superior derecha, no fóvea, balance articular glenohumeral funcional, vascular y dermatológico sin alteraciones. En el balance muscular ligera pérdida de fuerza en el tríceps y deltoides (grado 4 de la escala de Daniels). Anexo I

Circometría objetiva: En comparación con la extremidad superior izquierda, aumento de volumen en todas las mediciones, por lo que se pauta tratamiento rehabilitador individualizado y específico. Véase tabla 1 en anexos.
Clasificación del linfedema: Grado I.

El tratamiento rehabilitador consiste en 10 sesiones diarias de drenaje linfático manual + presoterapia.
También se pauta manguito de compresión y se le enseñan una serie de ejercicios para realizar con el brazo afecto, para favorecer el flujo linfático.

Como la magnitud del linfedema es de grado I no se considera necesario realizar vendaje multicapa.
La paciente es revisada 3 meses después de finalizar el tratamiento donde se aprecia una mejoría objetiva del linfedema.

En la circometría encontramos una disminución significativa en todas las mediciones, asemejándose a los valores de la extremidad sana y la paciente ya no refiere sensación de rigidez ni pesadez. Véase en anexos tabla 2.

 

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Recomendamos continuar con el maguito de compresión.

También le indicamos a la paciente los consejos de prevención del linfedema recomendados por el Consenso de Linfologia7:

Evitar inyecciones en extremidad afecta y el uso de ropa ajustada, no cargar pesos, evitar fuentes de calor y quemaduras solares, mantener la hidratación normal de la piel con cremas hipoalergenicas, usar guantes cuando corra riesgo de lesiones cutáneas, mantener el brazo elevado cuando le sea posible y hacer ejercicio diariamente para mejorar el drenaje.

Mantener dieta baja en sodio y evitar los movimientos bruscos, repetitivos, contra resistencia con el brazo afecto.
El linfedema es una patología crónica que ocasiona un deterioro de la calidad de vida.

El tratamiento fisioterápico del linfedema adaptado a las condiciones de cada paciente produce mejoras físicas y psicológicas.

Es muy importante un diagnóstico precoz para poder abordarlo con un tratamiento conservador, que permita retrasar la progresión de la enfermedad.

Los resultados encontrados en este caso se pueden comparar con los descritos en otros estudios que tratan esta patología con un tratamiento similar, reafirmando así su efectividad8,9.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Pereira C. Nicolás, Koshima Isao. Linfedema: actualización en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico. Rev Chil Cir [Internet]. 2018 Dic [citado 2022 Ago 28] ; 70( 6 ): 589-597. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262018000600589&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/s0718-40262018000600589.
  2. 2.Basta MN, Gao LL, Wu LC. Operative treatment of peripheral lymphedema: a systematic meta-analysis of the efficacy and safety of lymphovenous microsurgery and tissue transplantation. Plast Reconstr Surg. 2014;133:905-13.
  3. DiSipio T, Rye S, Newman B, Hayes S. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol. 2013;14:500-5.
  4. 4.Basta MN, Fox JP, Kanchwala SK, Wu LC, Serletti JM, Kovach SJ, et al. Complicated breast cancer-related lymphedema: evaluating health care resource utilization and associated costs of management. Am J Surg. 2016;211:133-41.
  5. Ozcinar B, Guler SA, Kocaman N, Ozkan M, Gulluoglu BM, Ozmen V. Breast cancer related lymphedema in patients with different loco-regional treatments. Breast 2012;21:361-5.
  6. Kilbreath SL, Refshauge KM, Beith JM, Ward LC, Ung OA, Dylke ES, et al. Risk factors for lymphoedema in women with breast cancer: a large prospective cohort. Breast 2016;28:29-36.
  7. 7.Manero C. Consenso de Linfología – traducción de GippiniFournier D. En: Curso de drenaje linfático manual, método Leduc. Zaragoza: 2011. 16-22.
  8. 8.Ajay G, Arun M, Mamidipudi V. Effect of home-based exercise programon lymphedema and quality of life in female postmastectomy patients: Pre-post intervention study. JRRD. 2011; 48(10): 1261-68.
  9. Wilburn O, Wilburn P, Rockson SG. A pilot, prospective evaluation of a novel alternative for maintenance therapy of breast cancer-associated lymphedema. BMC Cancer. 2006; 6: 84.
  10. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology. Lymphology. 2013;46:1-11.
  11. 11.Linfedema, secuela del cáncer de mama [Internet]. Disponible en: https://www.contraelcancer.es/es/todo-sobre-cancer/tipos-cancer/cancer-mama/secuelas-cancer-mama

 

ANEXOS

ANEXO I:

La escala de Daniels es una herramienta utilizada para medir la fuerza de los músculos en el cuerpo humano.
La escala consta con seis niveles bien diferenciados del 0 al 5. Estos son los siguientes:

  • 0: el músculo no se contrae, parálisis completa.
  • 1: el músculo se contrae, pero no hay movimiento. La contracción puede palparse o visualizarse, pero no hay movimiento.
  • 2: el músculo se contrae y efectúa todo el movimiento, pero sin resistencia, pues no puede vencer a la gravedad.
  • 3: el músculo puede efectuar el movimiento en contra de la gravedad como única resistencia.
  • 4: el músculo se contrae y efectúa el movimiento completo, en toda su amplitud, en contra de la gravedad y en contra de una resistencia manual moderada.
  • 5: el músculo se contrae y efectúa el movimiento en toda su amplitud en contra de la gravedad y con una resistencia manual máxima.


Tabla 1: Mediciones.

EXTREMIDAD IZQUIERDA DERECHA
METACARPO 18,5 19,8
ESTILOIDES RADIAL 14,7 15,2
+10 CM ESTILOIDES RADIAL 19 19,4
+20CM 22 23,1
+30CM 22,5 23,3
+40CM 25 26,7

 

Tabla 2: Mediciones.

EXTREMIDAD IZQUIERDA DERECHA
METACARPO 18,5 19
ESTILOIDES RADIAL 14,8 15,1
+10 CM ESTILOIDES RADIAL 19 19,2
+20CM 22,3 22,6
+30CM 22,6 23,1
+40CM 25,2 25,9

 

 

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