Caso clínico: manejo del paciente pediátrico con recaída de leucemia

 

AUTORES

1. Silvia Marina Sánchez Vergara. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
2. Jairo Romero Ruiz. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
3. Natalia Huguet Gracia. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
4. Laura Mediel Cabeza. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
5. Rocío Pedrola Foz. Enfermera en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.
6. Milagros de la Caridad Horrutiner Cobos. TCAE en Hospital de Día de Oncología. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Este plan de cuidados de enfermería aborda las necesidades integrales de un niño de 8 años con recaída de leucemia linfoblástica aguda (LLA), atendido en un centro de salud para seguimiento ambulatorio tras iniciar quimioterapia de reinducción. Mediante la valoración de los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, se identificaron cinco diagnósticos de enfermería: déficit de autocuidado en la alimentación, disminución de la tolerancia a la actividad, ansiedad, deterioro de la interacción social y afrontamiento ineficaz de la familia. Los objetivos (NOC) incluyeron mejorar la ingesta nutricional, aumentar la resistencia a la actividad, reducir la ansiedad, fomentar la socialización y fortalecer el afrontamiento familiar. Las intervenciones (NIC) se enfocaron en educación sanitaria, manejo de síntomas (náuseas, fatiga), técnicas de relajación, promoción de actividades recreativas y apoyo psicosocial.

PALABRAS CLAVE

Cuidados de enfermería, leucemia, planificación de atención al paciente.

ABSTRACT

This nursing care plan addresses the comprehensive needs of an 8-year-old boy with relapsed acute lymphoblastic leukemia (ALL), seen in a health center for outpatient follow-up after starting reinduction chemotherapy. Using Marjory Gordon’s functional health patterns assessment, five nursing diagnoses were identified: feeding self-care deficit, decreased activity tolerance, anxiety, impaired social interaction, and ineffective family coping. Objectives (NOCs) included improving nutritional intake, increasing activity endurance, reducing anxiety, promoting socialization, and strengthening family coping. Interventions (CIN) focused on health education, symptom management (nausea, fatigue), relaxation techniques, promotion of recreational activities, and psychosocial support.

KEY WORDS

Nursing care, leukemia, patient care planning.

INTRODUCCIÓN

La leucemia es un grupo de neoplasms hematológicos malignos que afectan principalmente a los glóbulos blancos, originándose en la médula ósea debido a una proliferación descontrolada de células inmaduras (blastos). Estas células interfieren con la hematopoyesis normal, provocando anemia, infecciones recurrentes y trastornos hemorrágicos¹. Entre los tipos de leucemia, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la más frecuente en niños, representando aproximadamente el 75-80% de los casos de leucemia pediátrica². La LLA se caracteriza por una rápida progresión, pero los avances en quimioterapia intensiva, terapias dirigidas y trasplante de médula ósea han elevado las tasas de remisión a más del 90% en casos de primera línea³. Sin embargo, las recaídas, definidas como la reaparición de blastos tras un período de remisión, ocurren en un 15-20% de los pacientes pediátricos y representan un desafío clínico significativo debido a la resistencia al tratamiento y la necesidad de regímenes más agresivos⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niño de 8 años, sexo masculino, acude para seguimiento ambulatorio tras confirmarse una recaída de leucemia linfoblástica aguda (LLA), diagnosticada inicialmente a los 5 años. La recaída fue detectada hace 2 semanas mediante aspirado de médula ósea, tras presentar fiebre persistente y fatiga extrema. Actualmente está en fase de reinducción de quimioterapia (vincristina, prednisona y L-asparaginasa) y recibe cuidados ambulatorios para control de síntomas y apoyo familiar.

Antecedentes médicos:

• Leucemia linfoblástica aguda (LLA) diagnosticada a los 5 años, en remisión tras tratamiento inicial hasta la recaída.
• Sin otras comorbilidades (sin hipertensión, diabetes ni alergias conocidas).
• Antecedente quirúrgico: Colocación de catéter venoso central (Port-a-Cath) a los 5 años.

 

Motivo de consulta: Acude acompañado de su madre para control de efectos secundarios de la quimioterapia (náuseas, fatiga). La madre refiere preocupación por la recaída y el estado emocional del niño.

Exploración física:

• Constantes vitales: TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm, Tª 36.8°C, FR 20 rpm, Sat O2 98%.
• Estado general: Orientado, pálido, fatigado, pero interactivo. Peso 24 kg (percentil 10), talla 128 cm (percentil 25).
• Piel: Palidez marcada, sin petequias ni equimosis visibles. Sitio del catéter limpio, sin signos de infección.
• Sistemas:
  • Respiratorio: Eupneico, murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos.
  • Cardiovascular: Ritmo sinusal, no soplos.
  • Abdomen: Blando, no doloroso, sin organomegalias.
  • Neurológico: Consciente, sin signos focales.
• Dolor: Niega dolor (EVA 0/10).
• Otros: Refiere náuseas ocasionales y pérdida de apetito.

 

Pruebas complementarias:

• Analítica reciente: Hemoglobina 9.5 g/dL, leucocitos 3.2 x 10^9/L, plaquetas 120 x 10^9/L, neutrófilos 1.0 x 10^9/L (neutropenia leve). Función renal y hepática normal.
• Aspirado de médula ósea: Confirma recaída de LLA (blastos >20%).

 

Diagnóstico principal: Recaída de leucemia linfoblástica aguda.

Tratamiento actual:

• Quimioterapia de reinducción: Vincristina 1.5 mg/m² IV semanal, prednisona 40 mg/m²/día oral, L-asparaginasa 6000 UI/m² IM cada 3 días.
• Ondansetrón 4 mg IV/oral según necesidad para náuseas.
• Profilaxis infecciosa: Trimetoprim-sulfametoxazol 5 mg/kg 3 días/semana.
• Cuidados del catéter: Lavado con heparina tras cada uso.
• Recomendaciones: Dieta equilibrada, evitar contacto con personas enfermas, higiene estricta.

 

PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD

Patrón 01: Percepción-manejo de la salud:

• Antecedentes: LLA con recaída.
• Estado actual: Dependiente de cuidadores para medicación y cuidados del catéter. La madre supervisa el tratamiento, pero expresa inseguridad sobre efectos secundarios.
• Hábitos de higiene:
  • Cepillado dental: 2 veces/día, supervisado.
  • Higiene general: Baño diario con jabón neutro, cambio de ropa regular.
  • Lavado de manos: Frecuente, reforzado por riesgo infeccioso.
• Alergias: No refiere.
• Revisión médica/dental: Seguimiento oncológico regular, revisiones dentales cada 6 meses.
• Ejercicio: Actividad física limitada por fatiga, juega en casa (juegos de mesa, videojuegos).
• Conocimiento: La madre comprende la gravedad de la recaída, pero necesita más educación sobre efectos secundarios y prevención de infecciones. El niño sabe que está enfermo, pero evita hablar del tema.
• Cumplimiento: Adherencia parcial al tratamiento por náuseas que dificultan la ingesta oral.
• Patrones alterados:
  • [00099] Mantenimiento inefectivo de la salud relacionado con conocimiento insuficiente sobre efectos secundarios de la quimioterapia y prevención de infecciones.

 

Patrón 02: Nutricional-metabólico:

• Dieta: Ingesta irregular, prefiere alimentos blandos (purés, yogures), rechaza verduras y carnes por náuseas. Pica entre horas (galletas).
• Ingesta de líquidos: 800-1000 mL/día (agua, zumos), limitada por náuseas.
• Apetito: Disminuido, náuseas ocasionales post-quimioterapia.
• Peso: 24 kg, estable en las últimas 2 semanas.
• Piel: Palidez, mucosas húmedas, sin lesiones orales.
• Cuero cabelludo/cabello/uñas: Alopecia parcial por quimioterapia, uñas frágiles.
• Dolor abdominal: No refiere.
• Patrones alterados:
  • [00102] Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con náuseas y pérdida de apetito.
  • [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con efectos secundarios de la quimioterapia.

 

Patrón 03: Eliminación:

• Evacuación intestinal: Regular, cada 1-2 días, heces blandas (efecto de corticoides).
• Evacuación urinaria: Frecuencia normal (6-8 veces/día), sin disuria ni incontinencia.
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 04: Actividad-ejercicio:

• Movilidad: Camina sin ayuda, pero se fatiga tras 10-15 minutos de actividad.
• Ejercicio: Actividad física mínima, prefiere juegos sedentarios (videojuegos).
• Función cardíaca/respiratoria: Sin disnea en reposo, fatiga con actividad moderada.
• Tiempo libre: Juega en casa, lee cómics, ve televisión.
• Patrones alterados:
  • [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad relacionado con fatiga por quimioterapia y anemia.
  • [00093] Fatiga relacionado con efectos secundarios de la quimioterapia.

 

Patrón 05: Sueño-descanso:

• Horas de sueño: 8-9 horas/noche, interrumpidas ocasionalmente por náuseas.
• Siestas: 1-2 horas/día por fatiga.
• Calidad: Sueño no reparador, se despierta cansado.
• Apoyo para dormir: Sin medicamentos, usa cuentos antes de dormir.
• Patrones alterados:
  • [00095] Insomnio relacionado con interrupciones nocturnas por náuseas.

 

Patrón 06: Cognitivo-perceptivo:

• Sentidos: Sin déficits auditivos, visuales, olfativos o gustativos.
• Cognición: Orientado, buen rendimiento escolar (educación en casa por aislamiento).
• Dolor: Niega dolor (EVA 0/10).
• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 07: Autopercepción-concepto de sí mismo:

• Descripción personal: Se describe como “cansado” y “triste” por no poder jugar con amigos.
• Imagen corporal: Preocupado por alopecia y palidez, evita mirarse al espejo.
• Conformidad: Acepta su enfermedad, pero siente frustración por limitaciones.
• Intereses: Menor interés en juegos activos, prefiere actividades tranquilas.
• Toma de decisiones: Adecuada para su edad, participa en decisiones simples (elegir comidas).
• Patrones alterados:
  • [00120] Baja autoestima situacional relacionado con alteración de la imagen corporal por alopecia y palidez.

 

Patrón 08: Rol-relaciones:

• Familia: Vive con sus padres y una hermana mayor (12 años). Relación familiar sólida (puntuación 5/5).
• Apoyo: Padres muy involucrados, madre es la cuidadora principal. La hermana ayuda con juegos.
• Escuela/social: No asiste a la escuela por riesgo infeccioso, recibe clases en casa. Contacto social limitado a videollamadas con amigos.
• Estado emocional: Tranquilo, pero triste por el aislamiento.
• Idioma: Español.
• Patrones alterados:
  • [00052] Deterioro de la interacción social relacionado con aislamiento por neutropenia.

 

Patrón 09: Sexualidad-reproducción:

• Patrones alterados: Ninguno identificado.

 

Patrón 10: Afrontamiento-tolerancia al estrés:

• Preocupaciones:
  • Niño: Tristeza por no jugar con amigos, miedo a pinchazos.
  • Madre: Ansiedad por la recaída y el pronóstico.
• Afrontamiento: El niño busca consuelo en su madre y en juegos. La madre habla con el equipo de salud para reducir ansiedad.
• Patrones alterados:
  • [00146] Ansiedad relacionada con recaída de la enfermedad y procedimientos invasivos.

 

Patrón 11: Valores-creencias:

• Religión: Familia católica, sin práctica regular.
• Restricciones: Sin restricciones religiosas para tratamientos.
• Creencias: La madre encuentra consuelo en la familia. El niño valora jugar y estar con su hermana.
• Preocupación por morir: El niño no expresa temor explícito, pero la madre está preocupada.
• Patrones alterados:
  • [00069] Afrontamiento ineficaz de la familia relacionado con ansiedad por la recaída.

 

PLAN DE CUIDADOS⁵

Diagnóstico 1: [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades

• Relacionado con: Náuseas y pérdida de apetito por quimioterapia.
• Evidenciado por: Ingesta irregular, rechazo de alimentos sólidos, consumo de 800-1000 mL/día.
• Patrón funcional: Nutricional-Metabólico.

 

NOC: [1008] Estado nutricional: Ingestión alimentaria y de líquidos:

• [100801] Ingestión alimentaria oral: 2 (actual) → 4 (esperado).
• [100803] Ingestión de líquidos orales: 2 (actual) → 4 (esperado).

 

NIC:

• [1100] Manejo de la nutrición:
  • Ofrecer comidas pequeñas y frecuentes (5-6 al día).
  • Incluir alimentos preferidos (yogures, purés) ricos en calorías y proteínas.
• [1056] Manejo de las náuseas:
  • Administrar ondansetrón 4 mg 30 min antes de comidas si náuseas.
  • Enseñar a evitar olores fuertes y comer en un ambiente tranquilo.
• [5614] Enseñanza: Dieta prescrita:
  • Educar a la madre sobre alimentos ricos en nutrientes para apoyar el crecimiento.
  • Proporcionar lista de recetas fáciles y atractivas para niños.

 

Ejecución:

• Día 1: Se evalúa la ingesta (800 mL líquidos, 3 comidas pequeñas). Se ofrece yogur y puré de patata, acepta 50%. Se administra ondansetrón antes de la comida principal. Se educa a la madre sobre comidas frecuentes.
• Día 2: Ingesta mejora a 900 mL y 4 comidas pequeñas. Náuseas disminuyen con ondansetrón. Se introduce batido de frutas (aceptado). Se refuerza educación con folleto de recetas.
• Día 3: Acepta 5 comidas pequeñas, ingesta de líquidos 1000 mL. Sin náuseas reportadas. La madre prepara purés caseros. Se alaba el esfuerzo del niño y la madre.
• Día 4: Ingesta estable, acepta 80% de las comidas ofrecidas. La madre reporta mayor confianza. Se planifica seguimiento dietético semanal.

 

Evaluación:

• [100801] Ingestión alimentaria oral: 3 (mejoría).
• [100803] Ingestión de líquidos orales: 3 (progreso).

 

Diagnóstico 2: [00298] Disminución de la tolerancia a la actividad:

• Relacionado con: Fatiga por quimioterapia y anemia.
• Evidenciado por: Cansancio tras 10-15 min de actividad, preferencia por juegos sedentarios.
• Patrón funcional: Actividad-Ejercicio.

 

NOC: [0005] Tolerancia de la actividad:

• [000502] Resistencia a la actividad: 2 (actual) → 4 (esperado).
• [000501] Saturación de oxígeno en respuesta a la actividad: 4 (actual) → 5 (esperado).

 

NIC:

• [5612] Enseñanza: Ejercicio prescrito:
  • Recomendar actividades ligeras (caminar 5-10 min/día, juegos de movimiento en casa).
  • Enseñar a descansar tras 10 min de actividad.
• [4310] Terapia de actividad:
  • Fomentar juegos activos adaptados (lanzar pelota sentado, estiramientos).
  • Establecer metas (aumentar caminatas a 15 min en 2 semanas).
• [0180] Manejo de la energía:
  • Priorizar actividades (jugar por la mañana, descansar por la tarde).
  • Evitar actividades extenuantes durante picos de fatiga.

 

Ejecución:

• Día 1: Se evalúa fatiga (cansancio tras 10 min caminando). Se enseña juego de lanzar pelota sentado (5 min). La madre supervisa. Se recomienda descansar tras actividad.
• Día 2: Camina 12 min con descansos, juega 8 min sin fatiga. Sat O2 98% post-actividad. Se introduce estiramiento de brazos (5 repeticiones).
• Día 3: Actividad aumenta a 15 min (caminar + juego). Menos fatiga reportada. La madre organiza juegos con la hermana. Se alaba el esfuerzo.
• Día 4: Camina 15 min, juega 10 min. Sat O2 99%. Se planifica aumentar a 20 min en la próxima semana.

 

Evaluación:

• [000502] Resistencia a la actividad: 3 (mejoría).
• [000501] Saturación de oxígeno: 5 (estable).

 

Diagnóstico 3: [00146] Ansiedad:

• Relacionado con: Recaída de la enfermedad y procedimientos invasivos.
• Evidenciado por: Tristeza, miedo a pinchazos, preocupación materna por el pronóstico.
• Patrón funcional: Afrontamiento-Tolerancia al estrés.

 

NOC:

• [1210] Nivel de miedo:
  • [121015] Preocupación por la fuente del miedo: 2 (actual) → 4 (esperado).
• [1212] Nivel de estrés:
  • [121222] Ansiedad: 2 (actual) → 4 (esperado).

NIC:

• [5820] Disminución de la ansiedad:
  • Escuchar activamente al niño y la madre, validar emociones.
  • Explicar procedimientos (p. ej., lavado de catéter) con lenguaje simple.
• [5880] Técnica de relajación:
  • Enseñar respiración profunda (inspirar 3 s, exhalar 4 s) antes de procedimientos.
  • Usar cuentos o música relajante durante la espera.
• [5270] Apoyo emocional:
  • Reforzar logros (tolerar quimioterapia, asistir a citas).
  • Derivar a psicología oncológica si la ansiedad persiste.

 

Ejecución:

• Día 1: El niño expresa miedo a “pinchazos”. Se explica el lavado del catéter con un dibujo. Se enseña respiración profunda, la practica 2 veces. La madre recibe apoyo emocional.
• Día 2: Menos ansiedad durante la cita, tolera explicación con música de fondo. La madre verbaliza menos preocupación. Se refuerza la relajación.
• Día 3: El niño sonríe durante el procedimiento, usa respiración profunda. La madre participa en la explicación. Se alaba su valentía.
• Día 4: Ansiedad mínima, el niño pide escuchar música. La madre confía más en el equipo. Se planifica seguimiento emocional.

 

Evaluación:

• [121015] Preocupación por la fuente del miedo: 3 (mejoría).
• [121222] Ansiedad: 3 (reducción).

 

Diagnóstico 4: [00052] Deterioro de la interacción social :

• Relacionado con: Aislamiento por neutropenia.
• Evidenciado por: Contacto social limitado, tristeza por no jugar con amigos.
• Patrón funcional: Rol-Relaciones.

 

NOC:

• [1502] Interacción social:
  • [150202] Participación en actividades sociales: 1 (actual) → 4 (esperado).
  • [150204] Relaciones con pares: 2 (actual) → 4 (esperado).

 

NIC:

• [5100] Potenciación de la socialización:
  • Fomentar videollamadas con amigos (15 min/día).
  • Organizar juegos en casa con la hermana (p. ej., juegos de mesa).
• [4920] Escucha activa:
  • Dedicar tiempo a escuchar las preocupaciones del niño sobre sus amigos.
  • Validar su tristeza y ofrecer soluciones.
• [5360] Enseñanza: Actividades recreativas:
  • Sugerir actividades seguras (dibujar, manualidades) para compartir con la hermana.
  • Proporcionar ideas para juegos virtuales con amigos.

 

Ejecución:

• Día 1: El niño expresa tristeza por no ver amigos. Se organiza videollamada de 10 min con un amigo. Se juega con la hermana (dominós). La madre supervisa.
• Día 2: Videollamada exitosa (15 min), el niño sonríe. Juega 20 min con la hermana. Se sugiere manualidad (dibujar superhéroes).
• Día 3: Participa en 2 videollamadas, juega 30 min con la hermana. Menos tristeza reportada. Se alaba su entusiasmo.
• Día 4: Socializa 20 min vía videollamada, crea dibujo con la hermana. La madre nota mejor ánimo. Se planifica juego virtual semanal.

 

Evaluación:

• [150202] Participación en actividades sociales: 3 (progreso).
• [150204] Relaciones con pares: 3 (mejoría).

 

Diagnóstico 5: [00069] Afrontamiento ineficaz de la familia:

• Relacionado con: Ansiedad por la recaída del niño.
• Evidenciado por: Preocupación materna por el pronóstico, dificultad para manejar emociones.
• Patrón funcional: Valores-Creencias.

 

NOC: [2600] Afrontamiento familiar:

• [260002] Expresión de emociones: 2 (actual) → 4 (esperado).
• [260008] Uso de recursos de apoyo: 2 (actual) → 4 (esperado).

 

NIC:

• [7140] Apoyo a la familia:
  • Escuchar preocupaciones de la madre, ofrecer empatía.
  • Informar sobre grupos de apoyo para padres de niños con cáncer.
• [7110] Promoción del rol familiar:
  • Involucrar a la hermana en actividades con el niño para fortalecer la unión familiar.
  • Reforzar el rol de la madre como cuidadora principal.
• [5230] Potenciación del afrontamiento:
  • Enseñar a la madre técnicas de relajación (respiración profunda).
  • Ayudar a identificar estrategias para manejar el estrés (diario emocional).

 

Ejecución:

• Día 1: La madre expresa ansiedad por el pronóstico. Se escucha activamente, se ofrece folleto de grupo de apoyo. Se enseña respiración profunda.
• Día 2: La madre practica relajación, verbaliza menos ansiedad. La hermana juega con el niño (30 min). Se refuerza el rol de la madre.
• Día 3: La madre asiste a una sesión virtual de grupo de apoyo, reporta alivio. Organiza actividad familiar (ver película). Se alaba su esfuerzo.
• Día 4: Menos ansiedad materna, usa relajación diaria. La familia planea juego semanal. Se planifica seguimiento con psicología.

 

Evaluación:

• [260002] Expresión de emociones: 3 (mejoría).
• [260008] Uso de recursos de apoyo: 3 (progreso).

 

BIBLIOGRAFÍA

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2. Hunger SP, Mullighan CG. Acute lymphoblastic leukemia in children. N Engl J Med. 2015;373(16):1541-52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26465987/
3. Pui CH, Yang JJ, Hunger SP, et al. Childhood acute lymphoblastic leukemia: progress through collaboration. J Clin Oncol. 2015;33(27):2938-48. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26304874/
4. Bhojwani D, Pui CH. Relapsed childhood acute lymphoblastic leukaemia. Lancet Oncol. 2013;14(6):e205-17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23639321/
5. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. Disponible en: https://www.nnnconsult.com