Caso clínico: manejo integral de una paciente con úlcera por presión en estadio III

 

AUTORES

1. Marta Villanueva Camús. Enfermera en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
2. Celia Biel Guerrero. Enfermera en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
3. Edurne Ferrer García. Enfermera en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
4. Ana Izquierdo Royo. Enfermera en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
5. Sheila Minguillón Montes. Auxiliar de Enfermería en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.
6. Aranzazu Ariño Borraz. Enfermera en el Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

 

RESUMEN

Las úlceras por presión (UPP) constituyen un reto significativo en el cuidado de pacientes con movilidad limitada, especialmente en unidades de hospitalización prolongada.

Presentamos el caso clínico de un paciente de 78 años con antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV), encamado y con una úlcera por presión en región sacra en estadio III. Se describe la valoración de enfermería mediante el modelo de Virginia Henderson, las intervenciones aplicadas y la evolución del paciente tras el plan de cuidados.

Palabras clave

Úlcera por presión, cuidados de enfermería, manejo de heridas.

ABSTRACT

Pressure ulcers (PU) represent a significant challenge in the care of patients with limited mobility, especially in long-term care units.

We present the clinical case of a 78-year-old patient with a history of stroke (CVA), bedridden, and with a stage III pressure ulcer in the sacral region. The nursing assessment is described using Virginia Henderson’s model, the interventions applied, and the patient’s progress following the care plan.

KEY WORDS

Pressure ulcer, nursing care, wound management.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión son lesiones de la piel y tejidos subyacentes causadas por presión prolongada sobre prominencias óseas. Factores como la inmovilidad, la desnutrición y la humedad aumentan el riesgo de su aparición. El rol de enfermería es clave en su prevención, diagnóstico temprano y tratamiento eficaz¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos del paciente:

Varón de 78 años con antecedentes de ACV isquémico con hemiplejía izquierda, encamado y dependiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Ingresado en la unidad de medicina interna. Durante la hospitalización, se detecta una úlcera por presión grado III en la región sacra.

 

VALORACIÓN ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

La siguiente valoración se hace de acuerdo con las necesidades básicas de Virginia Henderson.

1. Respirar Normalmente. No se observa alteración.
2. Comer y beber: Dieta adaptada con suplementación proteica. Riesgo de desnutrición (IMC 18).
3. Eliminación: Uso de pañales. Incontinencia urinaria y fecal.
4. Movilidad: Paciente encamado con movilidad reducida. Dependiente para cambios posturales.
5. Reposo /Sueño: No se observa alteración.
6. Vestirse y desvestirse: Dependiente total.
7. Temperatura: No alterada. Afebril.
8. Higiene e integridad cutánea: Úlcera por presión en estadio III en región sacra de 4 cm de diámetro con exudado moderado. Piel perilesional enrojecida.
9. Evitar peligros/ Seguridad: riesgo alto de caídas.
10. Comunicación: Paciente consciente, pero con dificultad para expresarse.
11. Creencias/ valores: No se observa alteración.
12. Trabajar/ realizarse: No se observa alteración.
13. Recrearse: No se observa alteración.
14. Aprender: No se observa alteración.

 

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC²

Diagnósticos enfermeros (NANDA):

1. [000002] Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de interés por la comida manifestado por ingesta inferior a las recomendadas.

 

NOC:

• [1612]Control de peso.
• [1006] Peso: masa corporal.
• [1004] Estado nutricional.

 

NIC:

1100 Manejo de la nutrición.

Actividades:

• Suplementación proteica y vitamínica.
• Valoración por nutrición para optimizar la dieta.

 

5256 Asesoramiento nutricional.

Actividades:

• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Facilitar la identificación de las conductas alimentarias que se desean cambiar.
• Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

 

1240 Ayuda para ganar peso.

Actividades:

• Fomentar el aumento de ingesta de calorías.
• Enseñar a aumentar la ingesta de calorías.
• Proporcionar suplementos dietéticos.

 

2. [00016] Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con deterioro cognitivo y motor manifestado por

incontinencia urinaria.

NOC:

[0503] Eliminación urinaria.

[0502] Continencia urinaria.

NIC:

0590 Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Enseñar a beber las cantidades adecuadas de agua según sus necesidades.

 

1804. Ayuda en el autocuidado: aseo.

Actividades:

– Enseñar a varios cuidadores la rutina de aseo después de terminar con la eliminación.

 

3. [00088] Deterioro de la deambulación relacionado con deterioro músculo esquelético manifestado por dolor.

NOC:

[0208]Movilidad.

[0200] Ambular.

[0202] Equilibrio.

[2102] Nivel de dolor.

[1909] Conducta de prevención de caídas.

NIC:

0226: Terapia de ejercicios: control muscular.

Actividades:

– Ejercicios de fortalecimiento muscular.

– Entrenamiento de fuerza.

0224: Terapia de ejercicio: movilidad articular.

Actividades:

– Determinar la existencia de dolor durante el movimiento.

– Coordinación con el fisioterapeuta para el diseño del plan de ejercicios.

1400 Manejo del dolor.

Actividades:

– Realización de respiración profunda.

– Movilidad y estiramiento suave.

– Desviación de la atención del dolor hacia otra actividad.

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

– Reconocer hábitos y factores que influyen en el riesgo de caídas.

– Ubicar los objetos cerca del paciente para evitar que haga esfuerzos.

– Realizar un programa de ejercicios rutinarios.

 

4. [00047] Deterioro de la integridad cutánea relacionado con presión prolongada, incontinencia y desnutrición, manifestado por alteración de la integridad de la piel.

NOC:

[0203] Posición corporal.

[1103] – Curación de la herida: por segunda intención.

NIC:

[3520]- Cuidados de las úlceras por presión.

Actividades:

• Registrar las características de la herida.
• Observar y anotar cualquier alteración en la herida.
• Limpieza de la herida con solución salina y realización de la cura cada 48 horas.
• Realizar seguimiento fotográfico de la evolución.

 

3500 Manejo de presiones.

Actividades:

• Cambios posturales cada 2 horas.
• Uso de colchón antiescaras.
• Evaluación diaria de la piel.

 

5. [00155] Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad.

NOC:

[1828] Conocimiento: prevención de caídas.

[1909] Conducta de prevención de caídas.

NIC:

5620. Enseñanza: habilidad psicomotora.

Actividades:

• Personalizar la metodología de enseñanza de acuerdo con la edad y a la capacidad del paciente.
• Enseñar en el uso adecuado de los dispositivos de seguridad.
• Enseñar al cuidador el uso correcto de los dispositivos de ayuda.
• Enseñar estrategias para realizar transferencias a la silla de ruedas.
• Orientar en las modificaciones del entorno para minimizar peligros.

 

6490 Prevención de caídas.

Actividades:

• Indicar el lugar para conseguir dispositivos de ayuda.
• Situar los objetos dentro del alcance del paciente.
• Colocar la cama en posición más baja para mayor seguridad.

 

CONCLUSIÓN

Tras dos semanas de cuidados, la úlcera mostró reducción en tamaño y exudado, sin signos de infección. El dolor disminuyó considerablemente. Se fortaleció la educación familiar sobre prevención de UPP en domicilio.

El manejo integral de las úlceras por presión requiere un enfoque multidisciplinar, donde la enfermería desempeña un papel crucial en la prevención y tratamiento. La valoración estructurada y la aplicación de cuidados basados en la evidencia mejoran la evolución del paciente y reducen complicaciones.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Gneaupp. Info. [citado el 17 de marzo de 2025]. Disponible en: https://gneaupp.info/guia-de-prevencion-y-manejo-de-ulceras-por-presion-y-heridas-cronicas/.
2. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 17 de marzo de 2025]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com.
3. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
5. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed. Barcelona: Elsevier; 2013.