Caso clínico: paciente con rectorragia

AUTORES

1. Nuria Buchaca Pardo. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Noemí Fuentelsaz Hernández. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Blanca Nery Robles Rojas. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. María Pilar Laborda Sanz. Diplomada Universitaria de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Jorge Araque Pérez. Graduado en Enfermería. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza.
6. Nicolás Carretero Bernal. Diplomado Universitario de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

 

RESUMEN

El término rectorragia hace referencia a la expulsión de sangre por el ano. Esta puede ser de color rojo cuando su procedencia es de la vía digestiva baja, en cambio será color oscuro cuando su procedencia sea de la vía digestiva alta, también conocido como melenas.

Tiene gran importancia la vigilancia y control del aspecto de las deposiciones.

A continuación, se expone un caso clínico de una mujer de 83 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por repetidos episodios de rectorragia en su domicilio. Se elabora un proceso enfermero individualizado mediante el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson.

Se exponen diagnósticos de enfermería según la taxonomía NANDA, los objetivos (NOC), las intervenciones (NIC) respectivas y se realizan actividades.

Tras 1 semana ingresada en el hospital, la paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta.

PALABRAS CLAVE

Sangre, recto, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

The term rectorrhagia refers to the expulsion of blood from the anus. It may be red when it comes from the lower digestive tract, but it will be dark when it comes from the upper digestive tract, also known as melena.

It is very important to monitor and control the appearance of the stool.

Below is a clinical case of an 83-year-old woman who went to the hospital emergency room due to repeated episodes of rectal bleeding at home. An individualized nursing process is developed using Virginia Henderson’s 14 needs model.

Nursing diagnoses are presented according to the NANDA taxonomy, the objectives (NOC), the respective interventions (NIC) and activities are carried out.

After 1 week of being admitted to the hospital, the patient progressed favorably and was discharged.

KEY WORDS

Blood, rectum, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Una rectorragia se conoce como la emisión de sangre roja a través del ano. Se trata de una situación clínica bastante común que en la mayoría de los casos se debe a una afección anorrectal benigna, muchas veces hemorroides, aunque también podría llegar a tratarse de alguna enfermedad inflamatoria intestinal, una enfermedad diverticular y hasta en algunos casos un cáncer colorrectal.

Sin embargo, con los datos obtenidos en la anamnesis y en la exploración física no es suficiente para obtener un diagnóstico certero por lo que son necesarias otras exploraciones complementarias.

En algunas ocasiones, estos pacientes presentan una alteración en su estado hemodinámico, por ejemplo, hipotensión o taquicardia, por lo que deben ser derivados a un centro hospitalario para su estabilización, diagnóstico y tratamiento¹.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 83 años que acude al servicio de urgencias hospitalarias por cuatro episodios de Rectorragia en su domicilio. Comenta que hace 2 años le ocurrió algo parecido y tras realizarle una colonoscopia vieron que era debido a hemorroides internas. Se decidió seguimiento clínico.

Vive sola en su domicilio. Tiene 3 hijas de 45, 48 y 50 años que viven en la misma ciudad y se ven a diario. Comenta no haber cambiado hábitos alimenticios ni haber sufrido cambios de peso durante los últimos meses.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos Clínicos: HTA, DLP, FA e ICC.

Intervenciones quirúrgicas: Hernia discal, catarata en OI.

Medicación Actual: Omeprazol 20 mg cada 24 horas; Bisoprolol 2,5 mg cada 24 Horas; Paracetamol 1.000 mg cada 24 Horas; Seguril 40 mg cada 24 Horas; Eliquis 2,5 mg cada 24 horas.

Alergias: sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Tensión Arterial: 139/84, Frecuencia Cardiaca: 92 p.m., Saturación de Oxígeno: 98.

Paciente consciente, orientada, afebril, normohidratada, eupneica en reposo, ligera palidez.

Auscultación Cardiaca: Rítmico, no soplos.

Auscultación Pulmonar: Normoventilación bilateral.

Abdomen: no dolor abdominal a la palpación.

Tacto rectal: Presencia de hemorroides externas, dedil manchado de sangre roja (rectorragia, no se logra palpar hemorroides internas).

Buen estado general.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre:

-Bioquímica: glucosa 132, urea 50, creatinina 1.09, GFR 47.06, perfil hepático sin alteraciones.

-Hemograma: leucocitos 7.500 (N 5.300 L 1.500), HB 13.7, plaquetas 152.000

-Coagulación: sin alteraciones.

EVOLUCIÓN:

Paciente de 83 años pendiente de control evolutivo por rectorragia profusa que impresiona de secundaria a hemorroides. No se observa anemia en los análisis de sangre.

Paciente que se mantiene hemodinámicamente estable, consciente, orientada, normocoloreada, normohidratada y eupneica en reposo.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.

EEII: no edemas ni signos de TVP actual.

Se evidencian hemorroides externas no complicadas ni sangrantes en el momento actual.

Durante su estancia en sala de observación, realiza dos deposiciones abundantes evidenciándose rectorragia (una por la mañana y otra por la tarde).

PLAN:
– Se solicitan pruebas cruzadas (firmado CI) por si fuera necesario una transfusión de sangre.

– Se solicita Angiotac.

– Se decide ingreso hospitalario en planta de Digestivo para estudio y valoración de una colonoscopia en función de la evolución.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

Mediante una recogida de datos se valoran las 14 necesidades según Virginia Henderson:

. NECESIDAD DE OXIGENACIÓN: ritmo y frecuencia respiratorios normales.

. NECESIDAD DE NUTRICIÓN: actualmente a dieta absoluta. Previamente alimentación autónoma en domicilio.

. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN: actualmente reposo absoluto por lo que no puede ir al baño a realizar sus necesidades. Previamente eliminación autónoma.

. NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN: actualmente reposo absoluto. Previamente movilidad autónoma.

. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO: descanso adecuado.

. NECESIDAD DE VESTIRSE: se viste con normalidad y de forma autónoma.

. NECESIDAD DE TEMPERATURA CORPORAL: normotermia.

. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL: buen aspecto de la piel, cabello y mucosas. Higiene diaria y autónoma.

. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS DEL EXTERIOR: consciente y orientada.

. NECESIDAD DE COMUNICARSE: preocupación por su estado de salud actual.

. NECESIDAD DE VALORES Y CREENCIAS: religiosa. Católica practicante.

. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO: jubilada y con necesidades económicas adecuadas.

. NECESIDAD DE ACTIVIDADES RECREATIVAS: queda con las amigas para hacer ganchillo por las tardes.

. NECESIDAD DE APRENDIZAJE: interés por conocer lo que le ha ocurrido.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^2,3,4

NANDA: 00015 Riesgo de estreñimiento r/c negación de necesidad de defecar por miedo a sangrado.

NOC:

. Eliminación intestinal

NIC:

. Manejo del estreñimiento

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

. Vigilaremos la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

. Comprobaremos las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.

. Vigilaremos la existencia de peristaltismo.

. Identificaremos los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.

. Enseñaremos a la paciente o a la familia los procesos digestivos normales.

NANDA: 00126 Conocimientos deficientes r/c desconocimiento de situación de salud actual.

NOC:

. Conocimiento: proceso de la enfermedad

NIC:

. Enseñanza: proceso de la enfermedad

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

. Evaluaremos el nivel de conocimientos de la paciente sobre su enfermedad actual.

. Explicaremos a la paciente la fisiopatología de la enfermedad.

. Identificaremos cambios en el estado físico de la paciente.

. Daremos seguridad sobre el estado de la paciente.

. Comentaremos cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.

. Proporcionaremos información a la paciente y su familia acerca de las opciones de terapia/tratamiento.

NANDA: 00146 Ansiedad r/c cambios en el estado de salud.

NOC:

. Nivel de ansiedad

NIC:

. Disminución de la ansiedad

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

. Proporcionaremos a la paciente información objetiva respecto a su diagnóstico y tratamiento.

. Animaremos a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

. Controlaremos los estímulos de las necesidades de la paciente.

. Ayudaremos a la paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

. Escucharemos a la paciente con atención.

. Crearemos un ambiente que facilite confianza.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Zuckerman GR, Trellis DR, Sherman TM, Clouse RE. An Objective measure of stool color for differentiating upper from lower gastrointestinal bleeding. [Internet] 2020. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7648958/
2. Luis MT. Los diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 9ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2013.
3. Moorhead S. Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición de resultados en salud. 5º ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
4. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagnes Cm. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 6º ed. Barcelona: Elsevier; 2014.