Caso clínico: paciente con trastorno bipolar.

6 diciembre 2023

AUTORES

  1. Adrián Muñoz Ruiz. Graduado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  2. Adrián Manteiga Pablo. Graduado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  3. Amparo Altarejos Salido. Graduada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Clínico, Zaragoza, España.
  4. Natalia Becerril Ramírez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  5. Noelia Andrés Castel. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  6. Marta Biota Pérez. Diplomada Universitaria en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Se expone el caso de un hombre de 30 años que ingresa en la unidad de Psiquiatría de agudos tras descompensación del trastorno bipolar por abandono del tratamiento.

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería usando como valoración los Patrones de Marjory Gordon y los diagnósticos enfermeros NANDA, NIC Y NOC.

 

PALABRAS CLAVE

Trastorno bipolar, Salud mental, NANDA, NIC, NOC.

 

ABSTRACT

The case of a 30-year-old man who was admitted to the acute Psychiatry unit after decompensation of bipolar disorder due to treatment abandonment is presented.

A Nursing Care Process has been performed using the Marjory Gordon patterns and the NANDA, NIC, and NOC nurse diagnoses as an assessment.

 

KEY WORDS

Bipolar disorder, Mental health, NANDA, NIC, NOC.

 

INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar es un trastorno del estado de ánimo de larga evolución. El paciente que lo sufre se caracteriza por presentar episodios depresivos interferidos por la aparición de otros episodios que se caracterizan por un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable. Es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, además cursa con una tasa elevada de mortalidad por suicidio.

Existen dos tipos principales de enfermedad bipolar: Tipo I y Tipo II.

  • Tipo 1: La persona ha tenido por lo menos un episodio de manía en su vida, se caracteriza por la presencia obligada de manía. La depresión no tiene por qué estar presente. Aproximadamente el 90% cursa con ambas.
  • Tipo 2: Se diagnostica cuando la persona ha sufrido al menos un episodio de depresión mayor y un episodio de hipomanía. En caso de que un paciente sufra una crisis maníaca, nunca podrá ser diagnosticado en esta categoría

 

La estructura a seguir para ordenar el plan de cuidados ha sido la siguiente: Datos generales, historia de enfermería, valoración de enfermería por patrones de Marjory Gordon (Anexo 1) y por último los Diagnósticos de enfermería.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Datos generales:

  • Sexo: Hombre.
  • Edad: 30 años.
  • Unidad de enfermería: Psiquiatría.
  • Fecha de ingreso: 20 de agosto del 2023.
  • Procedencia: Urgencias.
  • Diagnóstico médico: Trastorno bipolar.
  • Estado civil: Soltero.
  • Personas con las que conviven: Ambos padres.
  • Persona de contacto: Madre.
  • Situación laboral actual: Desempleado.

 

*Nombre ficticio.

Enfermedad actual: Descompensación del trastorno bipolar por abandono del tratamiento.

  • Alergias conocidas: No conocidas.
  • Antecedentes médicos de interés: No observables.
  • Antecedentes familiares: Madre y tía diagnosticadas de trastorno bipolar.
  • Medicación que toma en casa:
  • Carbonato de litio 400 mg (Desayuno y cena).
  • Noctamid 2 mg (Antes de dormir).
  • Reacción adversa a medicamentos: Disfunción sexual relacionada con la olanzapina.

 

Historia de enfermería:

Se ha llevado a cabo una valoración general de los datos del paciente tanto de las conductas adecuadas como las inadecuadas, para posteriormente clasificar en un cuadro las alteradas y elaborar una actuación enfermera para solucionarlas.

Se trata de un paciente de 30 años derivado por el servicio de urgencias, ya conocido en la unidad con un ingreso anterior en verano del 2022 en el que se le explicaron las pautas que debería seguir al alta y se estableció un plan terapéutico de autocuidado. Ingresa de manera voluntaria debido a la descompensación del trastorno bipolar. El paciente presenta sintomatología psicótica e insomnio.

Durante el año es tratado por el Centro de Salud Mental de Pirineos (Huesca), acude de manera regular a las revisiones.

Comenta que estaba en tratamiento con Litio pero que lo abandonó, en todo momento es consciente de lo que tomaba y por qué motivo. Al preguntarle sobre el motivo del ingreso nos contesta: “He ingresado porque no dormía, incluso alucinaba”. Parcial conciencia de enfermedad.

Es fumador de 20 cigarrillos al día, con antecedentes de consumo de cocaína. Bebedor esporádico. Comenta además que le gusta mucho apostar online a distintos deportes, lleva haciéndolo desde los 18 años y le ayuda a calmar el estrés. Se pasa el día jugando a videojuegos en internet.

Su patrón nutricional es adecuado, sigue una dieta basal y se encuentra en un rango de masa corporal correcto (Peso 68,5 kg, Talla 1,76 m, IMC 22,09). Rechaza el cordero y la ternera. No existen problemas de masticación ni deglución. En cuanto a los líquidos toma una media de 2,5 litros diarios.

Nos dice que durante el día su frecuencia urinaria es bastante elevada, unas 10 veces al día. Patrón intestinal adecuado, cada 2 días.

No es capaz de dormir durante la noche, duerme unas 3 horas solamente debido a que le cuesta empezar a dormir y a los problemas psicóticos que tiene. No duerme durante el día. Toma pastillas para dormir.

Comenta que tiene alucinaciones en las que pierde la noción del tiempo, también siente una sensación de extrañeza.

A la hora de comunicarse se aprecian bloqueos de memoria, así como bradilalia y bradipsiquia. Vive en casa con sus padres, donde presenta conductas bizarras (rituales místico-religiosos).

Nos dice que ha trabajado como vigilante, aunque no estaba contento con su trabajo. Fue despedido de su empleo, aunque él siente que hacía bien su trabajo.

No tiene pareja estable actualmente, aunque refiere estar enamorado de una chica de Barcelona.

A continuación, se ha elaborado una tabla con las conductas alteradas que presenta el paciente.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES DE MARJORY GORDON

Patrón 1: Percepción – manejo de la salud:

Conciencia de enfermedad parcial. Comenta haber ingresado por no dormir y tener alucinaciones. Entiende el motivo de la toma de sus medicamentos prescritos, aunque decide no tomarlos. Consumo de 20 cigarrillos al día y antecedentes de consumo de cocaína y ludopatía desde los 18 años.

Patrón 3: eliminación:

Existencia de orina abundante diaria, unas 10 veces.

Patrón 5: Sueño – descanso:

Tiene dificultad para comenzar a dormir debido a los problemas psíquicos y alucinaciones. Comenta no estar satisfecho con el sueño, duerme solamente 3 horas y le cuesta empezar a dormir. Durante el día no duerme nada. Toma noctamid 2 mg antes de dormir.

Al despertar por la mañana se siente desorientado.

Patrón 6: Cognitivo – perceptual:

Comenta tener alucinaciones en las que pierde la noción del tiempo, además refiere tener sensación de extrañeza.

En cuanto al pensamiento presenta bradilalia y bradipsiquia y una comunicación muy escasa. También se aprecian conductas bizarras (Rituales místico-religiosos).

Patrón 8: Rol – relaciones:

No se siente realizado con su trabajo (vigilante). Su relación con la gente es insatisfactoria y de aislamiento. La familia se muestra preocupada por el ingreso, no existen antecedentes de agresión ni se muestra predispuesto a ello.

Patrones 2, 4, 7, 9, 10, 11.

Sin alteraciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

(00079) Incumplimiento r/c creencias de salud erróneas m/p bradilalia, bradipsiquia, conductas bizarras, alucinaciones.

Definición: Situación en la que la conducta de la persona no coincide con el plan terapéutico acordado entre la persona y un profesional del cuidado de la salud.

Objetivo general: El paciente seguirá en su totalidad el tratamiento prescrito.

Objetivos específicos:

El paciente explicará en qué consiste el tratamiento.

El paciente comparará las ventajas del plan prescrito con las consecuencias previsibles del no seguimiento del tratamiento.

El paciente se comprometerá a integrar los cambios acordados en su vida cotidiana.

OBJETIVO E INDICADORES (NOC).

Conducta de cumplimiento (1601).

Indicadores:

160103 Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito (Inicial: 2, Diana: 4).

160106 Modifica la pauta orientada por el profesional sanitario (Inicial: 2, Diana: 4).

Puntuación: 1=Nunca demostrado, 2=Raramente demostrado, 3=A veces demostrado, 4=Frecuentemente demostrado, 5=Siempre demostrado.

Intervención y actividades (NIC): Acuerdo con el paciente (4420).

Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse. Para ello nos reuniremos con él para que nos explique qué es lo que pretende conseguir con el ingreso, pactando objetivos en común.

Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos. Estructuramos un plan de cuidados de manera conjunta que se reevaluará de manera periódica.

Observar si el individuo presenta signos de incongruencia que pueden indicar una falta de compromiso para cumplir el contrato.

Intervención y actividades (NIC): Modificación de la conducta (4360).

Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta.

Realizar una terapia de grupo con pacientes que han superado el problema para ayudarlo en su progreso y conseguir que vea la enfermedad de otra forma distinta. Realizaremos una charla una vez se muestre dispuesto a cumplir con el régimen terapéutico y a aceptar el tratamiento prescrito.

 

OBJETIVO E INDICADORES (NOC).

Conocimiento: Régimen terapéutico (1813).

Indicadores:

181310 Proceso de la enfermedad (Inicial: 3, Diana: 5).

181301 Beneficios del tratamiento (Inicial: 2, Diana: 4).

Puntuación: 1=Ningún conocimiento, 2=Conocimiento escaso, 3=Conocimiento moderado, 4=Conocimiento sustancial, 5=Conocimiento extenso.

Intervención y actividades (NIC): Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).

Informar al paciente sobre la duración del tratamiento y la importancia de seguirlo adecuadamente. Le explicaremos que es un problema que va a estar presente durante toda su vida y que el tratamiento será imprescindible para controlar la sintomatología aguda y prevenir futuras recaídas.

Determinar las expectativas del tratamiento por parte del paciente. Nos reuniremos con él para saber qué es lo que espera conseguir e informarle sobre nuestros objetivos a corto y largo plazo.

Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y nos cuente sus inquietudes. Después de explicarle los objetivos que esperamos de él y cómo deberá afrontar la enfermedad le dejaremos un rato para que nos transmita su opinión al respecto.

Intervención y actividades (NIC): Enseñanza: medicación prescrita (5616).

Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos que toma. Le explicaremos cómo debe usarse el Noctamid 2 mg y el Carbonato de Litio 400 mg.

Le explicaremos que el Noctamid es un medicamento hipnótico que favorece el sueño y reduce las interrupciones del mismo, debe tomarse una vez al día antes de dormir18.

En cuanto al Carbonato de Litio le daremos la Guía existente en la planta de agudos del Hospital San Jorge, explicaremos que es una sal utilizada para estabilizar el estado de ánimo y que puede encontrarla por el nombre de Plenur®.

Informar de la importancia de tener una buena litemia, le explicaremos que consiste en un análisis para controlar la cantidad de litio en sangre y poder ajustar la dosis adecuadamente. Le explicaremos la importancia de no tomar litio las 12 horas anteriores a la realización del análisis y acudir en ayunas para obtener un resultado adecuado.

Instruir al paciente sobre posibles interacciones del litio con otros fármacos. Explicar la importancia de no tomar AINES (ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno) junto con el Litio, así como diuréticos, antihipertensivos y digoxina.

Tratar la importancia de beber abundantes líquidos a diario (2 a 2,5 litros/día) para evitar una alta concentración de Litio. Además, recomendaremos comer con sal.

Instruir al paciente sobre los posibles efectos adversos del litio que indican posible intoxicación como pueden ser: diarrea, vómitos, calambres musculares, debilidad generalizada o temblor.

Otros diagnósticos a tener en cuenta serán:

(0052) Deterioro de la interacción social r/c carencia de personas significativas m/p aislamiento.

(00198) Deterioro del patrón del sueño r/c factores ambientales m/p dificultad para empezar a dormir y sueño de 3 horas.

Problema de colaboración: Alucinaciones secundarias a trastorno psicótico.

 

CONCLUSIÓN

Tras desarrollar el plan de intervención del paciente se conseguirá establecer un marco de cuidados realista y adecuado. Los objetivos planteados se basan en el conocimiento de la enfermedad y a su vez en la medicación prescrita.

Durante su ingreso en la unidad de corta estancia de psiquiatría se fomentará el autocuidado basado en la enseñanza de conocimientos, que mejorará progresivamente la sintomatología que motivó el ingreso. Esta disminución de los síntomas y el cumplimiento del plan terapéutico acordado conseguirán reducir el tiempo de estancia en el hospital, favoreciendo así la reinserción temprana en su medio.

Gracias a la psicoeducación realizada a lo largo del plan de cuidados de enfermería conseguiremos una correcta adherencia terapéutica que evitará frecuentes recaídas o hará que estas sean de una menor intensidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2013.
  2. Heather Herdman T, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2018-2020: NANDA International. 11 ed. Barcelona. 2019.
  3. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7 ed. Barcelona. 2018.
  4. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6 ed. Barcelona. 2018.

 

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