Caso clínico. Paciente con úlcera diabética

AUTORES

1. Laura Bambó Pilarcés. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Julia Clemente Marcuello. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Alicia Martín Blasco. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
4. Víctor Daniel Narváez Montenegro. Enfermero en Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Alba de Marco Romera. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
6. Carolina Cossié Esteban. Enfermera en Hospital Royo Villanova, Zaragoza.

 

RESUMEN

El «pie diabético» es una patología que conlleva una neuropatía sensitiva y motora, secundaria a la Diabetes Mellitus. Esta patología representa un factor de riesgo para sufrir úlceras diabéticas. Existen diversas herramientas que ayudan en la prevención y evaluación de las úlceras, como la escala de Wagner o la escala de Norton.

Sumado a esto, la evaluación y valoración del paciente de manera periódica y constante es crucial para favorecer una buena evolución y mejorar su calidad de vida.

PALABRAS CLAVE

Pie diabético, diabetes mellitus, infección focal.

ABSTRACT

The «diabetic foot» is a pathology that involves a sensory and motor neuropathy, secondary to Diabetes Mellitus. This pathology represents a risk factor for diabetic ulcers. There are several tools that help in the prevention and evaluation of ulcers, such as the Wagner scale or the Norton scale.

In addition to this, the evaluation and evaluation of the patient on a regular and constant basis is crucial to favor a good evolution and improve their quality of life.

KEY WORDS

Diabetic foot, diabetes mellitus, focal infection.

INTRODUCCIÓN

El «pie diabético» es una patología que conlleva una neuropatía sensitiva y motora, añadido a ello, una disminución del flujo sanguíneo por enfermedad vascular periférica que genera un impedimento para el correcto funcionamiento de las extremidades inferiores. Esto genera elevadas probabilidades de amputación de los miembros¹.

Las amputaciones de miembros inferiores son 15 veces más frecuentes en los pacientes con diabetes que en la población general. El 85% de los casos el factor desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena. La incidencia de un nuevo episodio tras una amputación ronda en torno al 50% a los 5 años.

En España se estima que la aparición de úlceras es más frecuente en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (24,1%) que en aquellos con diabetes mellitus tipo 1 (12,9%)².

Esta patología se desarrolla en base a ciertos factores que pueden ser extrínsecos como una afectación traumática o por falta de autocuidado, o intrínsecos como deformidades en la zona del pie. También existen factores de riesgo que van a aumentar las probabilidades de esta patología, como una enfermedad vascular periférica establecida, úlceras previas, mal control metabólico o una higiene deficiente de pies.

Para evaluar y poder favorecer la mejoría en esta patología uno de los recursos más útiles y conocidos es la escala de Meggitt-Wagner consiste en una división de 6 categoría. Este sistema consiste en la utilización de 6 categorías o grados según la gravedad de la úlcera. A su vez, también existe el Monofilamento de Semmes-Weinstein de nylon unido a un mango que ejerce una presión constante de 10g, esto permite evaluar la sensibilidad del pie. Otra de las herramientas utilizadas habitualmente para la evaluación es el índice Tobillo-Brazo cuyo resultado es la división de la Presión Arterial Sistólica (PAS) de cada tobillo entre el valor de la Presión Arterial Sistólica más alta de cualquiera de las arterias braquiales. Es apto tanto para pacientes sintomáticos como asintomáticos. Entre un valor de 0,9-1,4 sería normal, menor de 0,7 ya se considera que existe una enfermedad arterial obstructiva, cuyo grado de gravedad varía según la cifra^3,4.

Las úlceras de pie diabético se pueden prevenir usando todas estas herramientas, una vez han aparecido debemos ajustar el tratamiento y aportar una adecuada educación sanitaria al paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 84 años que acude al servicio de urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa por empeoramiento de la úlcera diabética en el pie derecho. Apósito manchado, úlcera infectada. Diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo II desde hace 20 años.

• Antecedentes personales: DM II, HTA, IQ fémur izquierdo.
• Alergias: Tramadol.
• A su llegada, constantes vitales:
• TA: 155/95 mmHg.
• FC: 86 lpm.
• Saturación de O2: 98% en basal.
• Temperatura: 37,1ºC.
• Escala de Wagner: Grado II.
• Escala Downton: Puntuación: 5. Alto riesgo.
• Escala Norton: 15. Riesgo medio.
• Glucemia basal: 182 mg/dl.

 

Se realizan pruebas diagnósticas, ECG con ritmo sinusal normal y sin alteraciones presentes. Prueba PCR negativa. Analítica en sangre con presencia de elevación de los leucocitos. Se realiza frotis de la úlcera diabética. Inicio de tratamiento con antibiótico vía intravenosa. Presencia de infección por mal autocuidado de la úlcera. Hiperglucemia.

Tratamiento médico:

• Seguril 40 mg.
• Adiro 100 mg.
• Paracetamol 1g.
• Nolotil 2g.
• Omeprazol 20 mg.
• Piperacilina Tazobactam 4g/0,5g.
• Insulina lantus: 20 UI en la cena.
• Insulina Novorapid: PIR 2 + pauta individualizada.

 

Inicio de seguimiento por Enfermera de Heridas Complejas.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE ENFERMERÍA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON⁵

Oxigenación:

Saturación basal adecuada. Empeoramiento de la oxigenación de las extremidades inferiores.

Nutrición e hidratación:

Dieta equilibrada y variada, aunque existe un exceso de bebidas alcohólicas.

Peso: 94 kg.

Eliminación:

Sin alteraciones en su vida diaria, buen funcionamiento del aparato excretor.

Incontinencia ocasional por rebosamiento.

Movimiento:

Autónomo en el movimiento y desplazamiento acorde a su edad. Ligera afectación de movimiento de la extremidad inferior derecha debido a la úlcera.

Uso de andador fuera del hogar.

Sueño y descanso:

Descanso adecuado.

Vestirse y desvestirse:

Autónomo. Ropa adecuada. Higiene personal ligeramente insuficiente.

Termorregulación:

Febrícula al ingreso, 37,1ºC.

Higiene y protección de la piel:

Leve cianosis en extremidades inferiores. Inadecuada hidratación de la piel y falta de autocuidado. Úlcera diabética de grado 2 según la escala de Wagner. No presenta más lesiones. Zona del sacro enrojecida.

Seguridad:

Consciente. No tiene conductas de riesgo. Uso de andador fuera del hogar.

Comunicación:

Orientado y colaborador.

Creencias y valores

No se valora.

Autorregulación

No se valora.

Ocio:

Acude una vez por semana al centro cívico del barrio para la realización de diferentes actividades.

Aprendizaje:

No se valora.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC⁶

00004 Riesgo de infección.

Riesgo de infección r/c deterioro de la integridad cutánea e higiene inadecuada.

• NOC.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• 1902 Control del riesgo.
• NIC.
• 6540 Control de infecciones. Actividades:
• Mantener técnicas de aislamiento si procede.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados con el paciente.
• 6550 Prevención contra las infecciones. Actividades:
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión o HQ.
• Instruir al P/F sobre signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ello.

 

00046 Deterioro de la integridad cutánea.

Deterioro de la integridad cutánea r/c conocimiento inadecuado sobre el mantenimiento de la integridad tisular m/p alteración de la coloración de la pie y sequedad cutánea.

• NOC.
• 1004 Estado nutricional.
• 1103 Curación de la herida: por segunda intención.
• NIC.
• 1100 Manejo de la nutrición. Actividades:
• Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de vida.
• 1660 Cuidados de los pies. Actividades:
• Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformaciones o edemas en los pies.
• 3500 Manejo de presiones.

 

00228 Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz

Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimiento insuficiente de los factores modificables.

• NOC.
• 0407 Perfusión tisular: periférica.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• NIC.
• 3590 Vigilancia de la piel. Actividades:
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
• Observar si hay fuentes de presión y fricción.
• Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.
• 2660 Manejo de la sensibilidad periférica alterada. Actividades:
• Comprobar la discriminación filo/romo o calor/frío.
• Observar si hay parestesias: entumecimiento, hormigueo, hiperestesia o hipoestesia.
• Comentar o identificar las causas de sensaciones anormales o cambios de sensibilidad.

 

CONCLUSIÓN

La Diabetes Mellitus es una enfermedad que afecta en gran manera al sistema circulatorio, generando complicaciones en el funcionamiento y oxigenación de la sangre. Esto genera que las extremidades se vean afectadas. Sumado a la movilidad disminuida, a la falta de autocuidado y desconocimiento de la enfermedad genera la aparición de úlceras diabéticas que requieren un tratamiento tisular inmediato, además de una correcta prevención en las zonas de presión que están en riesgo.

La labor realizada por el personal sanitario de enfermería es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente y prevenir complicaciones y patologías secundarias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. P. Martín, A. Díaz, N. Garcia de la Torre, A. Benedí, I. Calvo, F.J. Serrano, et al. Pie diabético. Quince años después de la declaración de Saint Vicent. Endocrinol Nutr, 53 (2006), pp. 61-68.
2. M. Duran, M. Martinez, J.A. Rubio, J.P. Marañanes, A.L. Calle Pacual. Amputaciones de miembros inferiores en personas con y sin diabetes en Madrid (1989-1993). Av Diabetol, 10 (1995), pp. 41-46
3. J. Cabezas-Cerrato. Neuropathy Spanish Study Group of the Spanish Diabetes Society. The prevalence of clinical diabetic polyneuropathy in Spain: a study in primary care and hospital clinic groups. Diabetología, 41 (1998), pp. 1263-1269
4. R. del Castillo, J. Fernández, F. del Castillo. Guía de práctica clínica en el pie diabético [sede Web]. Publicado en www.archivosdemedicina.com.2014. [actualizado año 2014; acceso 2 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf
5. Bellido J. y Lendínez J. Proceso Enfermero desde el modelo de cuidados de Virginia Henderson y los Lenguajes NNN [libro en internet]. 1ª ed. Jaén: Ilustre Colegio Oficial de Enfermería de Jaén; 2010 [acceso 7 de febrero 2023]. Disponible en: file:///C:/Users/Asus/Desktop/PUNTOS%20BOLSA%20ENFERMER%C3%8DA/lc0714.pdf
6. Listado de diagnósticos 2021-2023 [sede web]. [actualizada año 2023; acceso 7 de febrero de 2023]. Disponible en: https://notasenfermeria.com/diagnosticos-de-enfermeria-nanda/