Proceso de atención de enfermería tras mastectomía. Caso clínico

AUTORES

1. Teresa Guillén Ginés. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
2. Coral Anamaría Gil de Bernabé. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
3. Lara Campillos Oficialdegui. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
4. Alejandra Jerónimo Huete. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
5. Soraya Laínez Torrijo. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.
6. Ana Sánchez Molina. Enfermera en Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 48 años. Ingresa de forma programada el día 30 de octubre de 2015 en la “Unidad de Mama” del Hospital Materno Infantil del Miguel Servet de Zaragoza para someterse a una mastectomía derecha tras ser diagnosticada de Carcinoma ductal infiltrante (CDI). La paciente descubrió un bulto en su mama derecha de forma fortuita mientras se duchaba. La mamografía y la biopsia de la mama confirmaron el diagnóstico de cáncer.

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer. Según informa la Organización Mundial de la Salud (OMS) cerca del 9% de las mujeres se verán afectadas por cáncer de mama en algún momento de su vida, lo que lo convierte en la principal patología maligna en el mundo que afecta a la mujer, detectándose más de 1.000.000 de nuevos casos al año en todo el mundo. Sólo en España se diagnostican 16.000 nuevos casos de cáncer de mama cada año.

En cuanto a mortalidad, al año fallecen en España por cáncer de mama unas 6.000 mujeres, representando el 16,7% de todos los fallecimientos por cáncer en la mujer y el 3,3% del total de muertes en el sexo femenino

PALABRAS CLAVE

Cáncer de mama, mastectomía, autoexploración mamaria, impacto psicológico, plan de cuidados.

ABSTRACT

The case of a 48-year-old patient is presented. On October 30, 2015, she was scheduled to be admitted to the «Breast Unit» of the Miguel Servet Maternal and Child Hospital in Zaragoza to undergo a right mastectomy after being diagnosed with infiltrating ductal carcinoma (IDC). The patient discovered a lump on her right breast by chance while taking a shower. Mammography and breast biopsy confirmed the diagnosis of cancer.

Breast cancer is the most common malignancy in women. According to the World Health Organization (WHO) about 9% of women will be affected by breast cancer at some point in their lives, which makes it the main malignant pathology in the world that affects women, more than 1,000,000 new cases are detected each year worldwide. In Spain alone, 16,000 new cases of breast cancer are diagnosed each year.

In terms of mortality, approximately 6,000 women die each year from breast cancer in Spain, accounting for 16.7% of all cancer deaths among women and 3.3% of all deaths among women.

KEY WORDS

Breast cancer, mastectomy, breast self-examination, psychological impact, care plan.

INTRODUCCIÓN

Según informa la Organización Mundial de la Salud (OMS) cerca del 9% de las mujeres se verán afectadas por cáncer de mama en algún momento de su vida, lo que lo convierte en la principal patología maligna en el mundo que afecta a la mujer, detectándose más de 1.000.000 de nuevos casos al año en todo el mundo¹. Según la biblioteca electrónica Scielo, FM. Knaul et al.² explican en su artículo que “La frecuencia del cáncer de mama varía ampliamente, presentando los países de Norteamérica y Europa la frecuencia más alta y los países de Asia y África la más baja, lo que sugiere que factores ambientales y el estilo de vida, influyen de manera importante en la aparición y evolución de esta enfermedad.”

El autor López-Abente, G et al.³ estiman que “Actualmente en España existirían 67.600 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en los últimos 5 años.”

En el siguiente artículo encontrado en Pubmed detallan que “El carcinoma ductal in situ (DCIS) se caracteriza por el desarrollo de células cancerosas en los conductos galactóforos de la mama y se diagnostica comúnmente mediante una mamografía”⁴.

La autora Harbeck, N et al.⁵ describen los conceptos terapéuticos futuros en el cáncer de mama que “apuntan a la individualización de la terapia, así como a la reducción y escalada del tratamiento en función de la biología del tumor y la respuesta temprana a la terapia”.

Según la biblioteca electrónica Scielo, Cruz-Bautista, KP et al.⁶ explican en su artículo que “el cáncer de mama es una vivencia agobiante para la mujer, ya que genera sentimientos negativos que amenazan su integridad física, mental y social. El curso de la enfermedad puede llegar a generar problemas como son la depresión y ansiedad. El resultado de tener cáncer de mama puede generar incertidumbre, además de una experiencia dolorosa y angustiante. Es frecuente encontrar sentimientos de soledad a falta de recursos ante una situación desconocida.” Es un proceso que resulta complicado, dado que además de aceptar la enfermedad, la mujer debe aceptar también la mastectomía, con todo lo que ello conlleva. Aparece el temor al rechazo y a la discriminación, así como sentimientos de mutilación y pérdida de feminidad. La aceptación de la quimioterapia también resulta difícil debido a las secuelas que ésta produce, sobre todo aparece el temor a la alopecia⁷.

La Sociedad Americana Contra el Cáncer relata que “existen muchas fuentes de apoyo disponibles para las mujeres con cáncer de mama. El apoyo puede ser por parte de la familia y amigos, así como de profesionales sanitarios o grupos de apoyo. El apoyo mutuo de otras mujeres con cáncer de mama son una buena fuente de consuelo. Cualquier forma de apoyo permite a la mujer hablar de sus sentimientos y adquirir técnicas para lidiar con los cambios en su vida. Algunos estudios han determinado que las personas que asisten a grupos de apoyo tienen una mejor calidad de vida, incluso mejor sueño y apetito y mayor estabilidad emocional”⁸.

Como conclusión de este estudio, la Revista en Oncología relata que “es muy importante una adecuada educación sanitaria sobre la autoexploración mamaria, para que las gestantes puedan reconocer los cambios anormales de las mamas”⁹.

OBJETIVO

Nuestro objetivo es describir un plan de cuidados individualizado para una paciente que se va a ser sometida a una mastectomía derecha durante su estancia en la planta

METODOLOGÍA

Durante la elaboración del plan de cuidados se realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva en las bases de datos de Ciencias de la Salud, utilizando los descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) `Cáncer de mama´, `Mastectomía´, `Autoexploración mamaria´, `Impacto psicológico´ y `Plan de cuidados´ para que las palabras clave sean indexadas de forma correcta. Por último, también se han consultado páginas web y guías de práctica clínica.

CASO CLÍNICO

Paciente de 48 años, ingresa, el día 30 de octubre de 2015, en la Unidad de Hospitalización “Unidad de Mama” del Hospital Materno Infantil Miguel Servet de Zaragoza, para someterse a una mastectomía derecha, tras ser diagnosticada de Carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama derecha.

Al ingreso, el personal de enfermería de la Unidad de Hospitalización lleva a cabo:

1. Protocolo de acogida al ingreso hospitalario.
2. Revisión de toda la documentación clínica del paciente.
3. Valoración enfermera al ingreso siguiendo el modelo de Virginia Henderson y planificación de cuidados enfermeros en hospitalización en base a la entrevista realizada y la observación directa.
4. Administración del tratamiento pautado.
5. Cumplimentación de los registros enfermeros.

• Valoración enfermera.
• Gráfico de enfermería: constantes vitales.
• Evolutivo de enfermería.
• Hoja de firma de tratamiento administrado.

 

Revisión de la historia clínica de la paciente:

• De la historia extraemos la siguiente información:

1. Anamnesis; (Hoja de valoración de enfermería).

• Datos identificación: APG de 48 años. Resaltamos que está casada y tiene dos hijos.
• Motivo de consulta: La paciente descubrió un bulto en su mama derecha de forma fortuita mientras se duchaba. La mamografía y la biopsia de la mama confirmaron el diagnóstico de cáncer.
• Como antecedentes médicos: Hipertensión arterial (HTA), Dislipemia (DLP) y Depresión.
• Como antecedentes familiares: Padre fallecido por un osteosarcoma y madre fallecida por cáncer de mama.
• Medicación habitual: Omeprazol 40 mg (1-0-0), enalapril 5 mg (1-0-0), Lormetazepam 2mg s/p (0-0-1), Mirtazapina 15 mg (0-0-1).

 

Si ansiedad: Seroquel 25 VO.

• Alergias conocidas: No consta.
• Procedimiento que se va a realizar: Mastectomía radical modificada: extirpación total del pecho, incluyendo la mama, los ganglios axilares, pero conservando el pectoral mayor.
• Comprobamos que la historia de la paciente está completa:

 

Resultados de la analítica completa extraída en urgencias, el electrocardiograma (ECG) y la toma de constantes vitales. El consentimiento informado del procedimiento a realizar deberá estar correctamente cumplimentado y firmado, tanto el de anestesia como el de la cirugía. También le preguntaremos por las alergias y apuntaremos un teléfono de contacto.

VALORACIÓN INICIAL EN EL MOMENTO DEL INGRESO EN PLANTA:

Constantes vitales:

• Tensión arterial: 90/65 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 75 lat/min.
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm.
• Saturación: 98%.
• Temperatura: 36,5ºC.

 

Exploración física:

• Peso: 65 kg.
• Talla: 1,56 cm.
• Estado: Consciente, alerta.
• Piel: normocoloreada.
• Estado de nutrición: bueno.

 

CONTROL EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

• HC. Anestesia.
• Analítica completa.
• Pruebas cruzadas.
• Rx tórax.
• Urocultivo.

 

VALORACIÓN ENFERMERA SIGUIENDO EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON¹⁰

1. RESPIRAR ADECUADAMENTE:

La paciente no presenta alteraciones en esta necesidad. Frecuencia respiratoria 16 rpm. Frecuencia cardiaca 75 lat/min. Tª: 36.5 ºC. Tensión arterial: 90/65 mmHg. Saturación de 02: 98%

2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:

Al ingreso, el estado nutricional es bueno. Peso: 65 kg. Talla: 156 cm.

3. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES:

La paciente no presenta alteraciones en esta necesidad al ingreso.

4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS:

En el ingreso, la paciente presenta dolor a la abducción del brazo.

5. DORMIR Y DESCANSAR:

El patrón del sueño durante el último mes está alterado por el dolor ansiedad.

6. ESCOGER LA ROPA ADECUADA. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

Le cuesta mucho ponerse el sujetador especial, se siente incómoda con él. Levantar el brazo derecho le da miedo ya que comenta que le duele. Necesita ayuda para ponerse y quitarse las camisetas.

7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE:

Paciente afebril 36.5 ºC.

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL:

Descubrió un bulto en su mama derecha mientras se estaba duchando. El estado de la piel y de las mucosas es adecuado. Objetivamos la higiene correcta.

9. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS:

Sin alteraciones significativas. Tiene la vacunación completa. No presenta alergias conocidas.

10. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES:

Es su primera operación y nos dice que tiene miedo. Nos cuenta que el día anterior a la operación habló con sus amigos y les contó todos sus temores y preocupaciones. Le cuesta adaptarse a este cambio. Presenta aislamiento e introversión. Miedo al rechazo en la relación de pareja y alteración de la imagen corporal. Confía en las decisiones del personal sanitario.

11. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS:

Es católica y va la mayoría todos los domingos a misa.

12. OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL:

Sin alteraciones significativas. Es profesora en un colegio.

13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

Le gusta pasear y quedarse con sus amigas, no le gusta quedarse en casa. Va al gimnasio para mantenerse en forma.

14. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RESURSOS DISPONIBLES:

Muestra interés por su estado de salud, por la medicación que toma y por las secuelas después de la operación. Su necesidad de aprendizaje no está alterada.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. ELABORACIÓN DEL JUICIO CLÍNICO, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC 

Tras realizar la valoración enfermera detectamos los siguientes Diagnósticos de enfermería.

Dolor. 00132: relacionado con agentes lesivos físicos, manifestado por signos indicativos de que la persona siente dolor (gestos faciales, aumento de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca) o a través de la comunicación verbal con la paciente¹¹.

-NOC¹²:

• Control del dolor (1605).
• Nivel del dolor (2102).
• Control de la ansiedad (1402).

 

-NIC¹³:

• Manejo de la medicación (2380).
• Administración de analgésicos (2210).
• Actuación ante el dolor (1400).

 

Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo y deterioro de la continuidad tisular 00004: relacionado con traumatismos, procedimientos invasivos, alteración de las defensas primarias o secundarias y por déficit inmunológico¹¹.

-NOC¹²:

• Control de la infección (6545).
• Control del riesgo (1092).
• Conocimiento: control de la infección. (1807).

 

-NIC¹³:

• Protección contra las infecciones (6550).
• Administración de medicación (2300).
• Vigilancia (6650).

 

Deterioro de la integridad cutánea 00046: Relacionado con la inmovilidad física prolongada, manifestado por la alteración y destrucción de las capas de la superficie de la piel¹¹.

-NOC¹²:

• 0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas.
• 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
• 1902 Control del riesgo.

 

-NIC¹³:

• 0840 cambio de posición.
• 3584 cuidados de la piel: tratamiento tópico.
• 3590 vigilancia de la piel.

 

Ansiedad 00146: Relacionada con el cambio en el estado de salud¹¹:

NOC¹²:

• Autocontrol de la ansiedad (1402).
  • Control de miedo (1404).

 

-NIC¹³:

• Disminución de la ansiedad (5820).
• Escucha activa (4920).
• Apoyo emocional (5270).
• Potenciación de la seguridad (5380).

 

Déficit de conocimientos 00126: Relacionado con el desconocimiento, patología, técnica quirúrgica, anestesia y posibles complicaciones¹¹.

NOC¹²:

• Procesamiento de la información (907).
• Conocimiento proceso enfermedad (1803).
  • Conocimiento de la actividad prescrita (8011).

 

-NIC¹³:

• Enseñanza prequirúrgica (5610).
• Enseñanza: proceso de enfermedad (5602).
• Enseñanza: actividad/ ejercicio prescrito (5612).

 

Trastorno de la imagen corporal 00118: relacionado con la mastectomía¹¹.

NOC¹²:

• Imagen corporal (1200).

 

-NIC¹³:

• Potenciación de la imagen corporal (5220).
• Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

 

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS 

Actividades para evitar el dolor:

• Valorar la intensidad del dolor mediante la escala visual analógica (EVA).
• Valorar el dolor con regularidad a fin de verificar su intensidad antes y después de administrar los analgésicos.
• Reconocer la presencia de dolor.
• Proporcionar información acerca del dolor.
• Asegurarse de que el paciente recibe los analgésicos correspondientes.
• Mantener la alineación corporal y realizar cambios de posición que alivien la presión y molestias.

 

Actividades para evitar el riesgo de infección y el deterioro de la continuidad tisular:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados.
• Observar estado de la piel (tumefacción, eritema, fiebre) que podrían ser indicadores de proceso infeccioso.
• Controlar/ registrar débito y características de los drenajes.
• Cuidados de la vía central según protocolo.
• Mantener una técnica aséptica a la hora de curar la herida quirúrgica utilizando guantes estériles.
• Administrar terapia de antibióticos, si procede.

 

Actividades para evitar el deterioro de la integridad cutánea:

• Ayudar durante el aseo de la paciente, controlando la alineación corporal y manteniendo las sábanas y paños sin arrugas, limpios y secos para así evitar posibles úlceras por presión.
• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida como la escala Braden y la escala Norton.
• Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión
• Asegurar una nutrición adecuada. Valorar la necesidad de suplementos nutricionales.
• Inspeccionar la herida quirúrgica cada vez que se realice cambio de apósito.
• Valorar la piel de la paciente y anotar si existen áreas de enrojecimiento.
• Aportar ingesta de líquidos suficientes para una correcta hidratación.

 

Actividades para mejorar la ansiedad:

• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre la situación estresante.
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
• Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad según corresponda.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

 

Actividades para evitar el déficit de conocimiento:

• Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con su proceso de enfermedad.
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionados con el proceso de enfermedad específico.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
• Describir el proceso de la enfermedad.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad.
• Explorar recursos y apoyos posibles, según cada caso.
• Instruir al paciente sobre cuáles son los signos y síntomas de los que debe informar al personal sanitario.

 

Actividades para mejorar el trastorno de la imagen corporal:

• Observar la situación familiar actual y la red de apoyos.
• Establecer una relación de confianza con la paciente; explorar los hechos, sentimientos y conductas relevantes.
• Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas.
• Implicar a la familia, allegados y/o amigos en los cuidados y la planificación.

EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS

La ejecución de los cuidados postoperatorios fueron los siguientes:

Cuando llega la paciente a la planta, el personal de enfermería recogerá de la historia la gráfica de enfermería, la orden de tratamiento, las etiquetas y la hoja del despertar. En la hoja del despertar encontramos la siguiente información:

• Técnica quirúrgica (Mastectomía simple derecha más colocación de expansor mamario).
• Tipo de anestesia (General).
• Hora de salida del quirófano (12:00H y llegada a planta 14:30H).
• Medicación administrada (Propofol, Fentanés y Ultiva. En el despetar: Dexketoprofeno y Zofrán).
• Constantes durante la estancia en el despertar (115/65 mmHg, 75 lx´, 95%).
• Drenajes: Colocan un drenaje tipo redón con vacío en mama derecha con 20 cc de débito hemático a la llegada a planta.

 

Tras comprobar la información realizamos una valoración del paciente. Datos a valorar:

• La paciente llega a planta consciente y orientada.
• Constantes vitales dentro de la normalidad.
• Sensibilidad, coloración y movilidad de la región intervenida.
• Estado de los apósitos y del drenaje. Comprobar que el apósito este limpio y no haya sangrado activo y que el drenaje sea permeable y que conservan el vacío.
• Hora de comienzo de la ingesta, se calcula en dependencia del tipo de anestesia al que ha sido sometido la paciente y según la hora de salida de quirófano. En este caso la anestesia ha sido general por lo que comenzará a tolerar 6h tras la cirugía.
• Portadora sonda vesical, vía central de 3 luces y vía periférica.
• Evaluar el dolor de la paciente y administrar analgesia según pauta.

 

EVALUACIÓN

• La herida quirúrgica tiene un buen aspecto, durante estos días hemos mantenido la asepsia y hemos evitado que se infecte. A los pocos días, el drenaje fue retirado sin incidencias por la salida de escaso débito.
• Hemos evitado la aparición del linfedema instruyendo a la paciente a hacer los ejercicios adecuados. La entrenamos en la detección de signos o síntomas de las complicaciones como pueden ser: aumento del edema, entumecimiento u hormigueo excesivos y deterioro de la movilidad.
• En nuestra unidad le ofrecimos un sujetador deportivo y sin aros de su talla. Le enseñamos cómo colocárselo sin que tuviera dolor al hacer los movimientos con los brazos.
• LA ASOCIACIÓN DE MUJERES ARAGONESAS CON CÁNCER GENITAL Y DE MAMA (AMAC-GEMA) acudió a la planta para hacerle una visita y explicarle que, una vez dada de alta puede acudir a sus charlas con otras mujeres mastectomizadas y compartir experiencias. El objetivo de esta asociación es ofrecer atención, apoyo y orientación a las mujeres afectadas de cáncer genital y de mama y familiares que lo soliciten.
• También se le enseñaron las técnicas para la autoexploración de ambas mamas y le explicamos la necesidad de los ejercicios durante el postoperatorio.
• Le informamos sobre el uso del expansor y de la prótesis definitiva y se le ofrecieron consejos y enseñanzas para prevenir las lesiones en el brazo afectado.

 

BIBLIOGRAFÍA

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