Caso clínico. Paciente geriátrica con embolismo e infarto pulmonar

AUTORES

1. Natalia Mógica Catalán. Enfermera. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 74 años que acude a urgencias derivada desde su centro de salud por presentar cordón venoso doloroso en extremidad inferior izquierda de 15 días de evolución y disnea de pequeños esfuerzos de un mes de evolución.

Se presenta el caso y se realiza una valoración completa del mismo a través de las necesidades de Virginia Henderson. Además, se ejecuta un plan de cuidados con los diagnósticos de enfermería correspondientes (taxonomía NANDA, NOC, NIC).

PALABRAS CLAVE

Embolismo pulmonar, infarto pulmonar, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Clinical case of a 74-year-old female patient who was referred to the emergency department from her health center due to a painful venous cord in her left lower limb that had been present for 15 days and dyspnea on mild exertion that had been present for one month.

The case is presented, and a complete assessment of the case is performed through the Virginia Henderson needs. In addition, a care plan with the corresponding nursing diagnoses (NANDA, NOC, NIC taxonomy) is implemented.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, pulmonary infarction, NANDA, NOC, NIC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude a urgencias una paciente mujer de 74 años derivada desde su centro de salud por presentar cordón venoso doloroso en extremidad inferior izquierda de 15 días de evolución y disnea de pequeños esfuerzos de un mes de evolución. Además, la paciente refiere ortopnea de 2 almohadas. Refiere cefalea tensional frontal izquierda que coincide con cuadros presincopales de visión borrosa y sudor frío. Sensación nauseosa sin vómitos. No tos ni expectoración. No fiebre sin sensación distérmica. No clínica miccional.

La paciente refiere que en atención primaria le realizaron una analítica sanguínea por presentar cuadros presincopales, sensación disneica y asténica, objetivándose anemia ferropénica que, tras tratamiento con SYRON, mejora la clínica, pero sin remisión completa. Además, refiere flebitis por repetición (por las que no suele consultar y pasa en casa).

A simple vista, se observa una paciente limpia y cuidada. No es fumadora, su piel y mucosas están íntegras. Se le realiza una anamnesis completa y al hablar con ella, nos cuenta con enfrenta su situación actual.

Nos comenta que antes del ingreso, era autónoma para las actividades de la vida diaria. Siempre ha sido ama de casa, aunque ahora mismo convive con su marido y una cuidadora, ya que este tiene Alzheimer y demencia senil. En ocasiones refiere cansancio y piensa que puede sobrepasarle toda la situación.

Tiene antecedentes de flebitis de repetición, ansiedad, depresión, artrosis, insuficiencia venosa crónica, insuficiencia cardiaca, anemia ferropénica, dislipemia y HTA. También ha sido intervenida quirúrgicamente en varias ocasiones: cirugía del manguito de los rotadores (supraespinoso y bíceps), histerectomía y timpanoplastia.

En tratamiento con medicación antihipertensiva y diurética, analgésica, ansiolítica y antidepresiva. Además, desde su ingreso, se le administran betabloqueantes y anticoagulantes orales y subcutáneos, así como un cambio de la medicación ya prescrita.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Para poder realizar una evaluación de enfermería completa, se ha estudiado la Historia Clínica de la paciente, se ha realizado una escucha activa y se han empleado las necesidades de Virginia Henderson. Se exponen a continuación:

Necesidad de Respiración (y Circulación)

Presenta disnea de pequeños esfuerzos. Nunca ha fumado.

Necesidad de Alimentación/Hidratación

Lleva una prótesis dental bien ajustada (tanto superior como inferior). Se encuentra en sobrepeso y bebe unos 2-2’5 litros de agua al día.

Necesidad de Eliminación

No tiene incontinencia fecal ni urinaria. Su patrón urinario es de 3-4 veces al día y su patrón defecatorio es de 4-5 veces por semana. Necesita ayuda para llegar al inodoro.

Necesidad de Movilización

Era ambulante antes del ingreso, ahora necesita ayuda para caminar. Tiene disnea de pequeños esfuerzos.

Necesidad de Reposo/Sueño

Descansa bien y no tiene problemas para conciliar el sueño.

Necesidad de Vestirse/Desvestirse

Es capaz de escoger su ropa y ponérsela ella sola.

Necesidad de Termorregulación

Es friolera, en casa siempre lleva bata.

Necesidad de Higiene/Piel

Se observan piel y mucosas íntegras. Antes del ingreso era autónoma, ahora necesita ayuda para el aseo corporal.

Necesidad de Seguridad

Conoce su tratamiento y lo maneja de manera adecuada. Está consciente y orientada. No tiene alergias conocidas. No refiere dolor.

Necesidad de Comunicación

Lleva gafas para corregir su miopía.

Necesidad de Creencias y Valores

Es capaz de afrontar la situación actual.

Necesidad de Trabajar/Realizarse

Era ama de casa. Vive con su hijo y su esposo, quien es dependiente.

Necesidad de Ocio

Le gusta leer y ver la televisión. Suele pasar la mayor parte del tiempo con su marido.

Necesidad de Aprender

Se muestra dispuesta a aprender más sobre su condición y tratamiento.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC^1-3

[00233] Sobrepeso relacionado con una ingesta de calorías superior a la necesaria manifestado por un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 25.

NOC:

• [1009] Estado nutricional: ingestión de nutrientes.
• [1405] Autocontrol de los impulsos.

NIC:

• [5246] Asesoramiento nutricional.
• [1280] Ayuda para disminuir el peso.
• [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

[00303] Riesgo de caídas relacionado con la disminución de fuerza en extremidades inferiores.

NOC

• [1909] Conducta de prevención de caídas.
• [1939] Control del riesgo: caídas.

NIC

• [6846] Manejo ambiental: seguridad.
• [6490] Prevención de caídas.
• [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.

[00177] Estrés por sobrecarga relacionado con el cuidado de una persona con Alzheimer y demencia senil (su marido) manifestado verbalmente por la paciente.

NOC

• [1862] Conocimiento: manejo del estrés.
• [2208] Factores estresantes del cuidado familiar.
• [1212] Nivel de estrés.

NIC

• [5270] Apoyo emocional.
• [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
• [7110] Fomentar la implicación familiar.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdman T.H, Kamitsuru S. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. 2024-2026. 13a Edición. Barcelona: Elsevier; 2025.
2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 7a Edición. Barcelona: Elsevier; 2024.
3. Wagner C.M, Butcher H.K, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 8a Edición. Barcelona: Elsevier; 2024.